老年病人麻醉的進(jìn)展.ppt

老年病人的麻醉 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展 人類(lèi)的期望壽命大大增加 老年人口比率迅速增長(zhǎng) 我國(guó)的很多城市已進(jìn)入老齡社會(huì) 我國(guó)很多大的城市老年麻醉已占麻醉總數(shù)的15 20 因此深入探討衰老的病理生理和藥理學(xué)變化 了解圍術(shù)期的主要危險(xiǎn)因素和防治措施 提高麻醉管理技術(shù)是做好老年麻醉 保證圍術(shù)期安全的重要措施 是麻醉工作者的重任 一 衰老的生理變化對(duì)麻醉的影響 一 循環(huán)系統(tǒng) 衰老引起的心血管生理變化對(duì)麻醉的影響最大 心肌間質(zhì)纖維的增生使心臟順應(yīng)性降低 加之維持心臟收縮的酶和ATP逐年減少 致心肌收縮力減弱 據(jù)報(bào)道心輸出量從30歲以后每年減少1ml 80歲時(shí)為20歲人的1 2 臨床發(fā)現(xiàn) 即使是無(wú)重度心血管并存疾病的老人 其心輸出量和射血分?jǐn)?shù)仍維持在正常范圍內(nèi) 但由于其貯備力不足 遇運(yùn)動(dòng) 貧血 發(fā)熱 術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)等時(shí)即可出現(xiàn)心輸出量下降 心肌供血不足的癥狀 隨著年齡的增加 副交感神經(jīng)張力增高和心臟起博細(xì)胞的減少 導(dǎo)致老年心率較年輕人慢 對(duì)變率性藥物的反應(yīng)也較差 而心率的減慢又直接影響心輸出量 缺氧和高碳酸血癥時(shí)老年人的心率減慢更顯著 常是導(dǎo)致術(shù)中心博驟停的原因 高位硬膜外阻滯時(shí)應(yīng)高度警惕 老年人衰老過(guò)程中 大血管和小動(dòng)脈彈性逐漸減少或消失 外周血管阻力增加 是導(dǎo)致血壓升高和左心肥厚的主要因素 左室壓力 容量曲線(xiàn)變陡 需更大的充盈壓力才能保證每博量和心輸出量 圍術(shù)期輸液稍逾量或速度過(guò)快易發(fā)生急性左心衰 肺水腫 血壓過(guò)高易致腦溢血 血壓過(guò)低 尤其是舒張壓過(guò)低 8 0kpa或60mmg 可致冠脈灌注低下 引起心肌缺血 心絞痛等 二 呼吸系統(tǒng) 隨著年齡的增加 肺纖維組織增生 肋間肌萎縮 椎間隙變窄 導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降 從20歲以后時(shí)間肺活量每年下降20 30ml 殘氣量每歲增加10 20ml 殘氣 肺總量之比可由20歲的25 增至70歲時(shí)的40 功能殘氣量明顯增加 解剖死腔增大 隨大 中支氣管粘膜的萎縮而增大 而終末支氣管則隨肺泡彈性回縮力的降低而易早閉 通氣 血流不均 PaO2下降 肺活量在老年前期即明顯降低 有報(bào)告認(rèn)為男性VC每年約減少17 5ml m2 80歲老人VC只占年輕人的40 老年殘氣量 RV 和功能殘氣量 FRV 隨年齡上升 肺 胸廓順應(yīng)性減弱 氣道阻力增加及小氣道功能下降等原因使老年人的通氣功能顯著下降 最大通氣量 MVV 用力肺活量 FVC 一秒率 FEV1 0 以及反映小氣道功能的呼氣中段流量 MMEF 最大呼氣容積 流量曲線(xiàn) MEFV 都隨年齡明顯下降 肺的氣體交換面積減少 肺泡壁毛細(xì)血管床總表面積縮小 功能殘氣量增加 小氣道變窄 肺泡萎陷等使老年人換氣效率與彌散功能隨年齡明顯降低 PaO2每年降低0 31mmHg PA aDO2在70歲時(shí)比20歲時(shí)增加8 10mmHg 老年人對(duì)短時(shí)間缺氧或高CO2血癥的通氣代償反應(yīng)比較遲鈍 且隨年齡減退 70歲以上老人對(duì)缺氧的通氣反應(yīng)下降40 對(duì)高CO2血癥的通氣反應(yīng)下降40 老年人對(duì)缺氣和二氧化碳蓄積的耐受性明顯減退 老年病人在使用靜脈麻醉藥如巴比妥 丙泊酚等誘導(dǎo)時(shí)容易出現(xiàn)呼吸抑制且時(shí)間較長(zhǎng) 也可能與對(duì)化學(xué)感受器剌激的反應(yīng)性下降有關(guān) 因此圍手術(shù)期呼吸管理尤為重要 稍有不當(dāng)即可導(dǎo)致重度低氧和高碳酸血癥 三 神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng) 其老化過(guò)程是機(jī)體衰老的重要組成部分 大腦皮層隨年齡呈進(jìn)行性萎縮 腦重量逐年減輕 灰質(zhì)由20歲時(shí)占腦重量的4 5 降至80歲時(shí)的3 5 神經(jīng)元的數(shù)量在65歲時(shí)比20歲時(shí)減少10 35 90歲時(shí)只剩下1 3 中樞內(nèi)受體及神經(jīng)遞質(zhì)也相對(duì)應(yīng)減少 致老年人記憶力減退 反應(yīng)遲鈍 對(duì)中樞神經(jīng)抑制藥物的敏感性增加 如吸入麻醉藥的MAC從40歲起每10年下降4 靜脈麻醉藥的誘導(dǎo)量隨年齡增加而減少 如丙泊酚的誘導(dǎo)量?jī)H為青年人的一半 1mg kg 隨著年齡增加 自主神經(jīng)興奮性降低 機(jī)體對(duì)兒茶酚胺及抑制 腎上腺素能興奮的能力減弱 導(dǎo)致心血管對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控能力降低 術(shù)中血壓 心率易于波動(dòng) 四 消化系統(tǒng)與肝臟 隨著年齡的增加 消化系統(tǒng)功能逐漸減弱 但與圍手術(shù)期和麻醉關(guān)系最密切的是肝臟的變化 老年人的胃腸動(dòng)力減弱及各種消化酶分泌的減少 致消化和吸收功能減弱 胃排空減弱表現(xiàn)為液體排空減慢 而固體食物的排空與青年人相差不大 老年人胃酸 內(nèi)因子等分泌減少 影響了鐵的吸收和維生素B12的吸收 導(dǎo)致老年人缺鐵性貧血 老年人肝細(xì)胞呈退行性變 肝細(xì)胞功能及肝血流量亦逐年下降 與麻醉密切相關(guān)的是肝微粒體酶系統(tǒng)功能下降 解毒功能降低 經(jīng)肝生物轉(zhuǎn)化的麻醉藥降解減慢 半衰期延長(zhǎng) 缺氧 低血壓 輸血等均可致肝功能損害 故麻醉管理不但要注意藥物的選擇 更要注意預(yù)防缺氧和維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定 保證肝細(xì)胞的灌注和供氧 五 泌尿系統(tǒng) 老年腎臟解剖及功能變化主要包括 腎臟重量減少 皮質(zhì)減少 血流量減少 皮質(zhì)血流量減少 對(duì)血管擴(kuò)紅劑反應(yīng)性下降 腎小球?yàn)V過(guò)濾下降 腎小管功能如排鈉 濃縮及稀釋和尿酸化功能受損等 80歲時(shí) 有功能的腎小球已減少30 由于心輸出量的減少和腎血管的硬化 65歲時(shí)腎血流量減少40 50 腎小球?yàn)V過(guò)率從30歲起每歲減少1 2 90歲時(shí)為20歲年輕人的46 血漿腎素濃度和活性至70歲時(shí)已下降30 50 且常伴有醛固酮的不足 故老人易發(fā)生高鉀血癥 衰老使腎小管再吸收功能低下 80歲老人尿的濃縮功能較年輕人下降30 根據(jù)腎功能的改變 在麻醉管理上應(yīng)注意 1 必須加強(qiáng)水電解質(zhì)平衡的監(jiān)測(cè) 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或失血過(guò)多易致脫水 輸液過(guò)多又加重心臟負(fù)擔(dān) 不當(dāng)利尿又易致電解質(zhì)紊亂 2 經(jīng)腎排出的藥物半衰期延長(zhǎng) 須根據(jù)每例病人的腎功能情況選擇麻醉藥 避免術(shù)后藥物殘余的潛在危險(xiǎn) 二 老年人的藥效及藥代動(dòng)力學(xué) 大量研究表明 老年人對(duì)麻醉藥物的攝取和起效時(shí)間與青年人有差異 但無(wú)實(shí)際臨床意義 而藥物效應(yīng)增加及半衰期延長(zhǎng)則與麻醉密切相關(guān) 一 藥物效應(yīng)增加 老年人中樞神經(jīng)和外周受體減少 各靶器官受體部位藥物濃度相應(yīng)增高 使藥效增強(qiáng) 另由于老年人血漿白蛋白質(zhì)和量的變化 使血漿內(nèi)游離型藥物增多 迅速分布到靶器官而使藥效增強(qiáng) 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)使老人意識(shí)消失所需的硫噴妥鈉量比年輕人減少25 地西泮入睡量減少1 2 1 3 麻醉藥的呼吸循環(huán)抑制作用亦比青年人強(qiáng) 吸入麻醉藥的MAC也隨增齡而逐漸降低 如表一 表一不同年齡吸入麻醉藥的MAC 濃度 二 消除半衰期 t1 2 延長(zhǎng) 消除半衰期由該藥在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)分布容積 Vd 和血漿清除率 CI 來(lái)計(jì)算 Vd增加和減少 均使t1 2 延長(zhǎng) Vd與脂肪組織有關(guān) CI與肝腎功能相關(guān) 65歲以后脂肪組織在體內(nèi)的比重由年輕時(shí)20 增至40 脂溶性麻醉藥蓄積增多 老年人血漿清除率減慢導(dǎo)致藥物的消除半衰期延長(zhǎng) 因此建議老年人藥物用量比年輕人減少1 3 1 2 對(duì)肝腎功能很差的老年人應(yīng)盡量選擇不經(jīng)過(guò)肝腎代謝的藥物 如卡肌寧 其經(jīng)Hoffman消除 三 老年病人的病情估計(jì)和麻醉前準(zhǔn)備 全面了解老年人的生理功能衰退 恰當(dāng)?shù)毓烙?jì)病人對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受力 作好術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)老年病人是十分重要的 單純高齡并不是手術(shù)麻醉的禁忌癥 麻醉的風(fēng)險(xiǎn)往往與其并存疾病的多少及嚴(yán)重程度有關(guān) 目前難于提出手術(shù)禁忌的年齡界線(xiàn) 但對(duì)全身情況異常 合并癥較多 較重的老人應(yīng)仔細(xì)評(píng)估 衡量 參閱表二 表二老年人全身情況異常的標(biāo)準(zhǔn) 心電圖 心肌缺血 梗塞 心房顫動(dòng) 左束支傳導(dǎo)阻滯 頻發(fā)室性早搏 度房室傳導(dǎo)阻滯 肺性P波心胸比值 0 5以上眼底變化 Keith Wagener 度以上血壓 160 100mmHg以上 依WHO標(biāo)準(zhǔn)為 期者血漿膽固醇 270mg dl以上動(dòng)脈硬化指數(shù) 5以上呼吸功能 實(shí)測(cè)肺活量 預(yù)測(cè)肺活量 100 85 以下一秒量 實(shí)測(cè)肺活量 100 一秒率 65 以下屏氣試驗(yàn) 30秒以?xún)?nèi) 長(zhǎng)年哮喘史動(dòng)脈血O2飽和度 SaO2 80 以下腎 RPF225ml min以下 GFR40ml min以下 PSP15分鐘15 2小時(shí)40 以下 血清尿素氮23mg dl以上 其他 血紅蛋白9 0g dl以下 血清蛋白總量5 0g dl以下 肝功能不正常 白蛋白2 9g dl以下 有腦血管意外 糖尿病 心肌梗塞及心腎功能衰竭史 一 老年人并存疾病多 S Di Palo等 1995年 報(bào)道167例80歲以上手術(shù)病人中 術(shù)前均有多種并存疾病 主要是心血管病 88 2 高血壓病 50 8 慢性阻塞性肺疾患 19 1 糖尿病 12 5 肝腎功能不全 9 9 Mcleskey統(tǒng)計(jì)200例老年病人 伴4種以上疾病占78 6種以上疾病占38 8種以上疾病占3 這些并存癥嚴(yán)重?fù)p害器官的儲(chǔ)備功能 使其對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性差 危險(xiǎn)性增加 應(yīng)仔細(xì)評(píng)估 圍術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 制定合理的麻醉方案 預(yù)防并發(fā)癥 絕大多數(shù)多種并存病的老年病人 可順利通過(guò)手術(shù)和麻醉關(guān) 二 缺血性心臟病 1 有心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛史 據(jù)報(bào)道 有心肌梗死病史者圍術(shù)期再梗死率為7 3 尤其是6個(gè)月內(nèi)再梗死率更高 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出 1996年 心梗少于30天為高危因素 30天后根據(jù)活動(dòng)耐受 心動(dòng)超聲等來(lái)判斷是否為高危因素 建議高危病人不宜行非急癥手術(shù) 但多數(shù)心肌梗死3個(gè)月內(nèi)的急癥病人 只要圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和及時(shí)處理心肌缺血 也能較平穩(wěn)渡過(guò)麻醉和手術(shù)關(guān) 不穩(wěn)定型心絞痛 近日內(nèi)有心絞痛發(fā)作 靜息心電圖ST段 1mm或T波在各導(dǎo)聯(lián)均倒置 此類(lèi)病人危險(xiǎn)性也很高 非急癥手術(shù)應(yīng)先治療心肌缺血再行手術(shù) 急癥手術(shù)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療 術(shù)中保證適當(dāng)麻醉深度 減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) 2 缺血性心臟病合并高血壓 在室肥厚 糖尿病亦是常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素 M Hallenberg等 1992 年出心肌缺血的5種危險(xiǎn)因素 1 左室肥厚 2 高血壓 3 需藥物控制的糖尿病 4 冠心病 5 正用地高辛治療者 圍術(shù)期加強(qiáng)治療 監(jiān)測(cè) 可降低麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 3 慢性呼吸系統(tǒng)疾病高齡患者多數(shù)伴有慢性阻塞性肺疾病 Hotchsiss提出呼吸系統(tǒng)的危險(xiǎn)指標(biāo)是 最大通氣量 MVV 預(yù)計(jì)值的50 1秒最大呼出量 FEV1 0 5L FEV1 肺活量70 擇期手術(shù)應(yīng)暫緩 當(dāng)然對(duì)呼吸功能的評(píng)定還應(yīng)結(jié)合胸部X片 活動(dòng)量 血?dú)夥治龅染C合評(píng)定 血?dú)夥治龈鼫?zhǔn)確 簡(jiǎn)單易行 圍術(shù)期應(yīng)積極治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病 如 戒煙 抗感染 祛痰 解除支氣管痙攣等以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥 四 老年病人麻醉方法的選擇和管理 一 術(shù)前用藥 老年人代謝率低 各器官儲(chǔ)備功能下降 對(duì)麻藥的耐受性減低 術(shù)前用藥應(yīng)減少為成人劑量的1 3 2 3 抗膽堿藥物應(yīng)慎重選用 東莨菪堿易致老年人興奮 譫妄 應(yīng)改用阿托品 老年人青光眼較多 對(duì)這類(lèi)病人應(yīng)禁用癲茄類(lèi)藥物 二 麻醉方法的選擇 盡量選對(duì)生理干擾少 安全 便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確切的方法和藥物 1 局部浸潤(rùn)麻醉與區(qū)域神經(jīng)阻滯 這是比較安全的麻醉方法 對(duì)老年人的生理干擾小 但只適用于短小手術(shù) 老年人的耐藥力差 宜用小劑量低濃度的局麻藥 老年人血管并發(fā)癥多 局麻藥中應(yīng)少加或不加腎上腺素 2 椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯較少應(yīng)用于老年病人 因?yàn)槠渥铚矫骐y于控制 易致呼吸抑制和血壓波動(dòng) 硬膜外阻滯用于老年人優(yōu)點(diǎn)較多 如不抑制免疫機(jī)制 術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和靜脈血栓發(fā)生率低 而麻醉又較確切 完全 但也應(yīng)注意以下幾點(diǎn) 1 老年人骨質(zhì)增生及椎間隙變窄 常使硬膜外穿刺困難 當(dāng)直入法不成功時(shí)可改為側(cè)入法或旁正中法穿刺 常較易成功 2 老年人硬膜外腔靜脈叢血管硬化充血 穿刺或置管時(shí)易損傷出血 形成硬膜外血腫 當(dāng)發(fā)生硬膜外腔出血時(shí) 不宜立即拔針或拔管 應(yīng)保持引流通暢 并注意觀(guān)察和及時(shí)處理 防止發(fā)生截癱 3 老年人硬膜外腔狹窄 椎間孔閉鎖 用藥量明顯減少 藥液易于擴(kuò)散 阻滯范圍易過(guò)廣 60 80歲阻滯1個(gè)節(jié)段只需1ml 80歲以后更減少 但應(yīng)注意個(gè)體差異 因此老人應(yīng)以少量多次注藥為安全 不宜單次注藥 4 由于老年人藥效學(xué)的變化 使局麻藥的作用強(qiáng)度和時(shí)間延長(zhǎng) 老年人硬膜外腔追加藥的間隔時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng) 5 老年人高位硬膜外阻滯時(shí)更易發(fā)生呼吸抑制 應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)管理 應(yīng)選用對(duì)呼吸抑制較小的局麻藥如羅哌卡因 輔助藥物也應(yīng)減量 6 硬膜外腔阻滯時(shí) 由于血管擴(kuò)張 老年人心血管儲(chǔ)備不足 常常較年輕人更易發(fā)生低血壓 圍術(shù)期應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容 必要時(shí)用升壓藥糾正低血壓 預(yù)防心跳驟停 3 神經(jīng)阻滯 臂絲神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)的首選麻醉方法 由于老年人呼吸系統(tǒng)病理生理變化及頸短或活動(dòng)受限 采用腋路法較為安全 肌間溝阻滯則引起氣胸或膈神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)更大 頸叢阻滯 多選用頸淺叢阻滯即可滿(mǎn)足手術(shù)需要 局麻藥中不加腎上腺素 4 全身麻醉 隨著新一代短效 速效 麻醉藥的出現(xiàn)和麻醉機(jī)功能和監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷完善 全麻已逐漸成為當(dāng)代老年麻醉的主要方法 1 誘導(dǎo)方法 誘導(dǎo)力求平穩(wěn) 減少氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng) 對(duì)于估計(jì)無(wú)插管困難者 可采用快速誘導(dǎo)插管 而對(duì)于估計(jì)插管困難者 肺功能差 肥胖等病人 可采用慢誘導(dǎo)插管 2 麻醉維持原則上應(yīng)選時(shí)效短 臟器毒性輕 麻醉深淺可調(diào)性強(qiáng) 術(shù)后蘇醒快的藥物 如靜脈全麻藥物中的乙托咪酯對(duì)循環(huán)影響小 吸入麻醉藥中的異氟烷對(duì)心血管抑制小 是老年人麻醉時(shí)首選的吸入麻醉藥 3 全身麻醉的管理要點(diǎn) 1老年人面部凹凸不平