護(hù)理工作制度.doc

.第一章 護(hù)理工作管理制度第一節(jié) 護(hù)理部工作制度1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理行政管理、護(hù)理人力資源管理和護(hù)理質(zhì)量安全管理，完成與醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等相關(guān)的護(hù)理工作任務(wù)。2、根據(jù)醫(yī)院工作重點，制定全院護(hù)理工作計劃，經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批后組織實施。3、根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)及規(guī)章，明確臨床護(hù)理崗位設(shè)置，科學(xué)合理配備全院各護(hù)理單元護(hù)理人力及應(yīng)急狀況下護(hù)理人力資源調(diào)配。4、建立并落實各項護(hù)理管理制度、各級護(hù)士崗位職責(zé)、護(hù)理工作流程、常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常見疾病護(hù)理常規(guī)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。5、建立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)，實施檢查指導(dǎo)、分析講評、信息通報和監(jiān)督整改，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6、落實醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)，實施檢查指導(dǎo)、分析講評、信息通報和監(jiān)督整改，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。7、定期組織護(hù)理部各種會議，如護(hù)理部部務(wù)會、護(hù)士長例會等，及時傳達(dá)各種精神和要求。8、關(guān)心全院護(hù)士思想、工作、學(xué)習(xí)和生活情況，幫助解決實際問題，充分調(diào)動護(hù)士的工作積極性。9、負(fù)責(zé)護(hù)理文件檔案管理，嚴(yán)格保密制度。第二節(jié) 護(hù)理工作會議制度1、護(hù)理部部務(wù)會：由護(hù)理部主任主持，護(hù)理部全體成員、科護(hù)士長參加，必要時邀請主管院長參加，每月至少2次。傳達(dá)有關(guān)會議精神和上級指示，討論、分析、總結(jié)和部署工作。2、科護(hù)士長定期召開轄區(qū)護(hù)士長會議，總結(jié)布置護(hù)理工作。3、護(hù)士長例會：由護(hù)理部主任主持，邀請護(hù)理院長參加，護(hù)理部成員、科護(hù)士長及全院護(hù)士長參加，每月1次。會議主要內(nèi)容：總結(jié)本月護(hù)理工作，對護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全情況進(jìn)行講評分析；布置下月工作，傳達(dá)上級指示，護(hù)士長管理培訓(xùn)等。4、護(hù)理單元護(hù)士會：護(hù)士長主持，視情況邀請護(hù)理部主任或科護(hù)士長參加，全體護(hù)士參加，每月1次，在全院護(hù)士長會的第二天召開。主要內(nèi)容：傳達(dá)醫(yī)院護(hù)士長會議精神，總結(jié)本月科室護(hù)理工作，對護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全情況進(jìn)行講評分析，布置下月工作，組織各類學(xué)習(xí)，溝通交流思想，布置工作等。5、核心小組會： 護(hù)士長主持，核心成員參加，主要內(nèi)容：總結(jié)當(dāng)月護(hù)理工作，商議重要事情等。6、住院護(hù)患溝通會：由護(hù)士長或指定專人主持，收集患者對護(hù)理服務(wù)的反饋，并進(jìn)行患者健康教育。第三節(jié) 護(hù)理查房制度一、護(hù)理質(zhì)量查房1、定期護(hù)理質(zhì)量查房 由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長及相關(guān)護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員參加，每月1次，有專題內(nèi)容，重點檢查崗位責(zé)任制、規(guī)章制度、護(hù)理技術(shù)規(guī)范等落實情況，護(hù)理工作計劃執(zhí)行及服務(wù)態(tài)度等情況。保存查房的原始資料，做好查房總結(jié)分析，制定整改措施，追蹤改進(jìn)效果，記錄完善。2、不定期護(hù)理質(zhì)量查房 護(hù)理部主任及科護(hù)士長經(jīng)常到病區(qū)對護(hù)士長崗位職責(zé)落實情況及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)、溝通，及時了解、發(fā)現(xiàn)并解決問題。做好相關(guān)記錄。3、節(jié)假日及晚夜班查房 護(hù)理部組織全院護(hù)士長參加節(jié)假日及晚夜班查房，每班查房兩次:節(jié)假日上午、下午各一次，晚夜班查房時間為晚班一次、夜班一次，了解全院危、急、重癥患者治療護(hù)理情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決查房中發(fā)現(xiàn)的問題，視需要臨時調(diào)配人員及協(xié)調(diào)工作。做好相關(guān)記錄并于次日晨向護(hù)理部匯報。二、護(hù)理業(yè)務(wù)查房1、業(yè)務(wù)查房主要對象 危重患者、大手術(shù)患者、存在或潛在壓瘡患者（壓瘡評分21分的患者，院外帶入期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡）、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者、存在安全隱患的患者。2、具體方法： （1）護(hù)士長每日晨交接班組織對危重患者、大手術(shù)前后患者進(jìn)行查房。（2）護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加醫(yī)生查房，以便及時指導(dǎo)制訂或修訂護(hù)理計劃；隨科主任或教授查房，每周一次，并有記錄。（3）（科）護(hù)士長、護(hù)理組長定期或不定期（每月至少一次）組織對危重疑難患者進(jìn)行查房。（4）護(hù)理部主任、科護(hù)士長有針對性地組織或參與科室查房，對患者護(hù)理提出指導(dǎo)性意見。護(hù)理部主任、科護(hù)士長的查房意見由責(zé)任護(hù)士簡要記錄于患者護(hù)理記錄單。（5）護(hù)理部每季度一次組織護(hù)士長進(jìn)行全院性護(hù)理查房，包括疑難病例個案查房、教學(xué)查房、行政查房等。三、護(hù)理教學(xué)查房 1、由護(hù)士長或教學(xué)組長主持，護(hù)生及護(hù)士參加，每月12次。 2、查房內(nèi)容包括操作演示、案例點評、病例討論等。 3、查房情況記錄于護(hù)理臨床教學(xué)記錄本上。第四節(jié) 護(hù)理會診制度 一、會診范圍凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，共同分析、研究，提出解決措施。二、會診種類（一）專科護(hù)理會診 病區(qū)遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時，由病區(qū)直接申請?？频淖o(hù)理會診。（二）疑難病例全院護(hù)理大會診病區(qū)收治護(hù)理疑難病例、特殊病例，涉及多病區(qū)、多?？频淖o(hù)理問題，科室應(yīng)及時向護(hù)理部提出申請全院大會診，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織。三、會診要求申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實施會診意見。四、會診程序（一）專科護(hù)理會診 1、由提出會診申請科室的責(zé)任護(hù)士填寫會診申請單，護(hù)士長審核同意，送達(dá)會診人員，會診人員在24小時內(nèi)到申請科室進(jìn)行會診，急診會診隨請隨到。2、會診人員到床邊評估患者，閱悉病歷。3、會診人員提出會診建議，并在護(hù)理會診記錄單上記錄。4、責(zé)任護(hù)士在護(hù)理記錄單上記錄“請會診一次”，必要時向患者做好告知。（二）疑難病例全院護(hù)理大會診1、病區(qū)收治疑難病例、特殊病例，涉及多病區(qū)、多?？频淖o(hù)理問題，由責(zé)任護(hù)士填寫護(hù)理會診申請單，經(jīng)護(hù)士長審核同意，送達(dá)各位會診專家及護(hù)理部，護(hù)理部接到申請單應(yīng)在24小時內(nèi)組織相關(guān)護(hù)理專家會診。2、會診專家到床邊評估患者，閱悉病歷。3、專家討論，最后形成一致的會診意見。4、會診結(jié)束時由主持人總結(jié)后在會診記錄單上記錄會診意見，會診專家并簽名。5、責(zé)任護(hù)士在護(hù)理記錄單上簡要記錄，必要時向患者做好告知。6、護(hù)理部對會診情況進(jìn)行效果跟蹤。 第五節(jié) 護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新用具申報及準(zhǔn)入制度1、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新用具是指在本單位從未開展過的護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)、及未使用過的用具的臨床應(yīng)用。2、建立護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新用具準(zhǔn)入管理辦法和申報、準(zhǔn)入流程，未經(jīng)批準(zhǔn)不得開展。3、申報的項目應(yīng)在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，不違背倫理道德。4、申報項目應(yīng)根據(jù)實際需要，具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性和安全性，有利于提高本單位護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，減少護(hù)士勞動強(qiáng)度等。5、護(hù)理新項目開展前應(yīng)填寫項目申報審批表，經(jīng)本科室核心小組成員討論審核，護(hù)士長及科主任簽字同意后上報護(hù)理部，經(jīng)護(hù)理部組織護(hù)理科研管理小組討論、論證，報請分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可開展。6、項目申請人對項目負(fù)有直接管理責(zé)任，對項目相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后方可開展。新護(hù)理用具、新型材料等申請時必須提交規(guī)范的證明材料并留復(fù)印件存檔備查。7、護(hù)理新項目啟動實施后，項目申請人應(yīng)定期將實施情況向護(hù)理部匯報。第六節(jié) 病危患者報告制度1、病危患者必須上報護(hù)理部。2、由責(zé)任護(hù)士在當(dāng)班內(nèi)填寫病?；颊呱蠄笸ㄖ獣?，護(hù)士長簽名確認(rèn)后上報護(hù)理部，節(jié)假日、晚夜班報告值班護(hù)士長。3、接到報告后護(hù)理部于24小時內(nèi)、值班護(hù)士長于當(dāng)班內(nèi)查看患者并給予指導(dǎo)，病區(qū)護(hù)理人員應(yīng)把指導(dǎo)意見記錄在護(hù)理記錄單上，并認(rèn)真落實。4、護(hù)理部應(yīng)注意跟蹤患者的轉(zhuǎn)歸情況。第七節(jié) 護(hù)理投訴管理制度1、凡是在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)收費等原因而引起患者和家屬的不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或由有關(guān)部門反映到護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。3、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。4、護(hù)理部接到包括來信、來訪、電話等任一途徑的投訴后，應(yīng)盡快予以調(diào)查核實，并進(jìn)行信息反饋。被投訴病區(qū)的護(hù)士長及時組織科內(nèi)護(hù)士認(rèn)真分析事發(fā)原因、總結(jié)教訓(xùn)，提出整改措施。5、投訴經(jīng)核實后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)的處理。6、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上通報、分析投訴事件，并制定相應(yīng)的整改措施。第八節(jié) 護(hù)理人員在職培訓(xùn)管理制度護(hù)理部按照全員培訓(xùn)與重點培訓(xùn)相結(jié)合、當(dāng)前需要與長遠(yuǎn)需要相結(jié)合、培訓(xùn)內(nèi)容與培訓(xùn)對象的層次及能力相結(jié)合的原則，制定全院護(hù)理人員在職培訓(xùn)計劃并組織實施。一、崗前培訓(xùn)護(hù)士畢業(yè)分配到醫(yī)院，正式上班前均需接受2周的崗前培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)由護(hù)理部統(tǒng)一安排。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：（一）工作環(huán)境介紹1、醫(yī)院組織體系：組織機(jī)構(gòu)、規(guī)模層次、功能服務(wù)、護(hù)理隊伍概況、護(hù)理組織結(jié)構(gòu)等。2、醫(yī)院環(huán)境：外環(huán)境（地理、人文、交通等）、內(nèi)環(huán)境（科室布局、門急診、住院部、辦公區(qū)、生活區(qū)等）。3、醫(yī)院制度：醫(yī)院管理制度、臨床工作安排及要求、臨床護(hù)理工作制度等。（二）工作態(tài)度培訓(xùn) 醫(yī)德規(guī)范、護(hù)士行為守則、護(hù)理服務(wù)理念等。（三）護(hù)士素質(zhì)培訓(xùn) 儀表、儀容、舉止、行為、語言、邏輯、思維、應(yīng)急與搶救技巧、科學(xué)慎獨、協(xié)作配合、安全意識、法律知識（包括勞動保護(hù)、護(hù)士條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院感染控制等法律法規(guī)中的相關(guān)內(nèi)容）等培訓(xùn)。（四）醫(yī)院護(hù)理文化 護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃等。（五）操作培訓(xùn) 常用護(hù)理操作技術(shù)和搶救技術(shù)。培訓(xùn)結(jié)束后要進(jìn)行相關(guān)理論知識和技術(shù)操作考核，合格者才能進(jìn)入病區(qū)工作。未按要求完成崗前培訓(xùn)不合格者，不得進(jìn)入病區(qū)工作。二、畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)院的注冊護(hù)士均應(yīng)接受護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)。護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)按學(xué)分制進(jìn)行，周期為2年。1、實施 在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理教育管理小組負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計劃并組織實施；各相關(guān)?？茀⑴c和協(xié)助執(zhí)行。2、內(nèi)容 基本理論、基本知識、基本技能、基本急救知識與技術(shù)。3、考核（1）考核內(nèi)容：基本理論、基本知識、基本技能、急救知識與技能、綜合能力，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。（2）考核方法：在護(hù)理部組織下，由護(hù)理教育管理小組按照培訓(xùn)計劃對臨床護(hù)士進(jìn)行階段考核和綜合能力考核。階段考核可視情況每月進(jìn)行1次，3個月、6個月和1年綜合評價1次，修完培訓(xùn)計劃中的全部內(nèi)容后方能參加綜合能力考核。對護(hù)士基本技能、綜合能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核應(yīng)與臨床護(hù)理工作相結(jié)合，與其工作質(zhì)量及患者的滿意度等相結(jié)合。三、層級培訓(xùn)1、N1、N2級護(hù)理人員培訓(xùn)重點（包括護(hù)士、護(hù)師，與護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合）（1）形象塑造及禮儀知識。（2）常用護(hù)理技術(shù)與急救技術(shù)。（3）常見藥物作用及不良反應(yīng)。（4）常規(guī)檢查與治療。（5）?？瞥Ｒ娂膊〖白o(hù)理。（6）?？瞥Ｒ妴栴}與健康教育。（7）護(hù)理文書書寫。（8）相關(guān)法律、倫理與護(hù)理。（9）問題分析與處理，文獻(xiàn)查證與閱讀，案例分析等。2、N3級及以上護(hù)理人員（包括主管護(hù)師、副主任護(hù)師及主任護(hù)師）培訓(xùn)重點（1）重癥及疑難患者護(hù)理。（2）問題分析與處理：個案分析與討論、健康教育等。（3）護(hù)理生涯規(guī)劃。（4）護(hù)理與法律（醫(yī)療糾紛個案討論）。（5）品質(zhì)管理：如何制定護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)并參與活動。（6）危機(jī)管理與處理。（7）課堂教學(xué)與臨床帶教。（8）護(hù)理科研。四、相關(guān)?？谱o(hù)士培訓(xùn)重點?？菩暂^強(qiáng)的護(hù)理崗位（如急診、ICU、手術(shù)室、腫瘤、介入診療、血液凈化、新生兒、產(chǎn)科、消毒供應(yīng)中心）的護(hù)士，除完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、接受層級培訓(xùn)外，還應(yīng)接受相應(yīng)?？频臉I(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。各?？谱o(hù)士培訓(xùn)重點如下：1、急診科護(hù)士（1）院前急救。（2）急救基本理論與技能。（3）常見危急重癥及創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理。（4）急診患者病情觀察與記錄。（5）急救儀器設(shè)備、物品及藥品的使用與管理。（6）急救藥物的作用與不良反應(yīng)。（7）急救工作流程和工作制度。（8）急診患者心理護(hù)理要點及溝通技巧等。2、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士（1）重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理工作的范圍、特點及發(fā)展趨勢。（2）常見危重癥的病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。（3）常見的監(jiān)護(hù)技術(shù)和護(hù)理操作技能。（4）危重癥患者的搶救配合技術(shù)。（5）重癥監(jiān)護(hù)常見儀器設(shè)備的應(yīng)用及管理。（6）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制。（7）重癥監(jiān)護(hù)患者心理需求和護(hù)患溝通技巧。（8）其他：專科ICU的相關(guān)知識和技能等。3、手術(shù)室室護(hù)士（1）圍術(shù)期護(hù)理基本知識和基本理論。（2）手術(shù)體位。（3）手術(shù)常用器械、儀器設(shè)備及藥品的正確使用。（4）手術(shù)配合。（5）手術(shù)標(biāo)本管理。（6）手術(shù)室患者安全管理。（7）手術(shù)室區(qū)域管理、消毒隔離與感染控制。（8）手術(shù)中突發(fā)事件的應(yīng)急處理。（9）手術(shù)護(hù)理記錄及規(guī)章制度等。4、血液凈化中心護(hù)士（1）血液凈化基本理論、基本知識和基本技能。（2）血液凈化血管通路的護(hù)理。（3）血液凈化患者常見護(hù)理問題、護(hù)理措施及健康教育。（4）血液凈化常見并發(fā)癥及護(hù)理。（5）凈化病房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制。（6）血液凈化系統(tǒng)的管理。5、腫瘤科護(hù)士（1）腫瘤臨床治療方法、原則。（2）腫瘤化學(xué)治療患者的護(hù)理；腫瘤科化療藥物基本知識。（3）腫瘤患者化學(xué)治療靜脈的管理。（4）腫瘤患者放射治療的護(hù)理。（5）腫瘤患者常見癥狀的護(hù)理。（6）腫瘤患者的營養(yǎng)支持及康復(fù)護(hù)理。（7）腫瘤患者的心理需求及護(hù)理要點。（8）相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)：PICC、造口護(hù)理、化療泵的使用與護(hù)理、心靈關(guān)懷。（9）腫瘤護(hù)士的溝通技巧及職業(yè)壓力調(diào)試。6、介入診療（導(dǎo)管）科護(hù)士（1）介入醫(yī)學(xué)及護(hù)理的概念和工作范疇。（2）各種介入診療患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī)。（3）各種介入診療的過程及原理。（4）介入診療手術(shù)配合。（5）介入診療常用器械、儀器設(shè)備及藥物的正確使用。（6）介入診療（導(dǎo)管）室的管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制。7、新生兒科護(hù)士（1）新生兒科設(shè)置與布局。（2）新生兒科相關(guān)制度與操作程序：新生兒科管理制度、工作制度、探視制度、配奶程序、沐浴程序等。（3）新生兒科醫(yī)院感染防控：洗手和消毒技術(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集、隔離原則。（4）正常新生兒特點與護(hù)理常規(guī)。（5）日常護(hù)理：生命體征監(jiān)測、維持靜脈通道通暢、胸部物理治療、給藥、體溫調(diào)節(jié)、氧療、出院護(hù)理、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)、發(fā)育隨訪等。（6）常見疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療。（7）新生兒窒息、呼吸暫停、心動過緩等急危癥的處理。（8）操作技術(shù)：建立靜脈通道、復(fù)蘇技術(shù)、經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)、采集血氣標(biāo)本、協(xié)助臍血管插管、氣管插管、換血術(shù)等。8、產(chǎn)科助產(chǎn)?？谱o(hù)士（1）圍產(chǎn)期基本理論、基本知識和基本技能。（2）相關(guān)法律、倫理。（3）助產(chǎn)技術(shù)。（4）新生兒急救技術(shù)。（5）分娩期并發(fā)癥及救治。（6）母嬰保健技術(shù)及健康教育。（7）產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)和規(guī)章制度。（8）產(chǎn)房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制等。9、消毒供應(yīng)中心護(hù)士（1）消毒供應(yīng)中心基本知識。（2）消毒隔離與醫(yī)院感染防控知識。（3）可重復(fù)使用醫(yī)療器材的正確處理流程。（4）清洗、消毒、滅菌方法的基本原理、正確選擇與應(yīng)用。（5）消毒供應(yīng)中心常用設(shè)備的性能、使用與保養(yǎng)。（6）消毒供應(yīng)中心物流管理與質(zhì)量追溯。（7）消毒供應(yīng)中心正確的監(jiān)測與資料收集。五、護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)制度新上崗的各級護(hù)理管理者必須接受護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)，所有護(hù)理管理者必須持證上崗。1、培訓(xùn)組織與實施（1）護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長的護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)參加省級衛(wèi)生行政政部門組織的培訓(xùn)，省護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量控制中心為上述護(hù)理管理人員的崗位培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。（2）醫(yī)院護(hù)理部制定護(hù)理管理人員培訓(xùn)計劃，組織院內(nèi)培訓(xùn)，每年系統(tǒng)培訓(xùn)1-2次。（3）護(hù)理管理干部任職期間，至少每3年外出參加相關(guān)管理培訓(xùn)班（衛(wèi)生行政部門，質(zhì)量控制中心，學(xué)會協(xié)會組織的培訓(xùn)）一次。2、培訓(xùn)重點 護(hù)理行政管理、護(hù)理人力資源管理、護(hù)理質(zhì)量管理及相關(guān)法律法規(guī)知識等，同時結(jié)合當(dāng)前行業(yè)中心工作進(jìn)行培訓(xùn)。重點培養(yǎng)護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)與決策能力、護(hù)理質(zhì)量管理與控制能力、處理危機(jī)能力、溝通與協(xié)調(diào)技巧等。3、培訓(xùn)時間 7-10日，其中3-5日理論學(xué)習(xí)，5日到省會三級醫(yī)院跟班學(xué)習(xí)。4、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度（1）繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育是繼畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)之后，以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主的一種終生護(hù)理學(xué)教育。（2）參加繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育，既是護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員享有的權(quán)利，也是應(yīng)盡的義務(wù)。（3）參加護(hù)理教育活動（學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)講座、專題討論會、專題講習(xí)班、專題調(diào)研和考察、疑難病例護(hù)理討論會、技術(shù)操作示教、短期或長期培訓(xùn)等），為同行授課、做學(xué)術(shù)報告、發(fā)表論文和出版著作等，均視為參加繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育。（4）繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育以短期和業(yè)余學(xué)習(xí)為主。自學(xué)是繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育的重要形式，護(hù)士所學(xué)內(nèi)容符合本專科業(yè)務(wù)發(fā)展需要。（5）參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)原則上在院內(nèi)進(jìn)行，各類學(xué)分從參加院內(nèi)外舉辦的繼續(xù)教育項目及學(xué)術(shù)活動中獲取。（6）護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理人員繼續(xù)教育管理工作，與各科室共同制定護(hù)理人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修計劃，各科室具體組織實施。（7）護(hù)理人員每年需取得的最低學(xué)分?jǐn)?shù)為25學(xué)分，其中類學(xué)分須達(dá)到3-10學(xué)分，類學(xué)分達(dá)到15-22學(xué)分。主管護(hù)師及其以上人員5年內(nèi)必須獲得國家級繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育項目授予的5-10個學(xué)分。未取得最低學(xué)分者，不得再次注冊，不得晉升職稱。5、護(hù)理人員外出進(jìn)修培訓(xùn)制度（1）針對各專科的特點和工作需要，護(hù)理部每年有計劃分批、分期選送表現(xiàn)優(yōu)秀、有進(jìn)取心的護(hù)理人員去國外、省外、院外進(jìn)修，培養(yǎng)?？萍夹g(shù)骨干，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，掌握先進(jìn)儀器、設(shè)備的使用技能，引進(jìn)護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。（2）醫(yī)院每年應(yīng)按技術(shù)職稱為護(hù)士提供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。外出學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)結(jié)束2周后將學(xué)習(xí)體會上交護(hù)理部，并匯報或推廣運(yùn)用所學(xué)知識與技術(shù)。外出學(xué)習(xí)獲得的資料屬于公共資料，應(yīng)上交科室或護(hù)理部，供相關(guān)護(hù)理人員學(xué)習(xí)。（3）各?？七x送護(hù)士外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修，須向護(hù)理部提出申請。（4）合同制護(hù)士外出參加學(xué)術(shù)活動和院內(nèi)在編人員享受同等待遇。（5）護(hù)士長對本病區(qū)外出學(xué)習(xí)人員統(tǒng)籌安排，必須保證正常的護(hù)理工作不受影響。（6）護(hù)士長本人外出學(xué)習(xí)，需提出外出期間病區(qū)護(hù)理工作負(fù)責(zé)人選取，報護(hù)理部審核批準(zhǔn)。第九節(jié) 護(hù)理教學(xué)管理制度1、護(hù)理部成立護(hù)理教學(xué)管理小組，建立由分管教學(xué)護(hù)士長、教學(xué)干事、教學(xué)組長、帶教老師組成的臨床教學(xué)管理體系，制定師資培訓(xùn)計劃，選拔有理論水平及教學(xué)能力的師資，提高教學(xué)水平。2、根據(jù)各護(hù)理院校實習(xí)大綱及教學(xué)計劃，結(jié)合本院情況，制定護(hù)理帶教具體實施方案。各病區(qū)（部門）教學(xué)組長負(fù)責(zé)制定各層次人員實習(xí)計劃和具體安排，有授課內(nèi)容、出科考核及出科鑒定。3、嚴(yán)格考核各級教學(xué)人員，新任課教師在開課前須進(jìn)行預(yù)講，經(jīng)教學(xué)小組評議通過后方能授課。4、各病區(qū)（部門）應(yīng)定期開展具有專科特點的小講課、教學(xué)查房等教學(xué)活動。5、定期組織教學(xué)質(zhì)量評估，反饋并整改教學(xué)中存在的問題。6、定期召開教學(xué)工作座談會，征求護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士、授課與帶教老師的意見，總結(jié)經(jīng)驗，及時反饋。第十節(jié) 護(hù)理科研管理制度1、護(hù)理部在護(hù)理專業(yè)發(fā)展委員會下設(shè)護(hù)理科研管理小組。由護(hù)理部指定具有較強(qiáng)科研能力的護(hù)理部成員負(fù)責(zé)，成員可推選學(xué)科帶頭人、護(hù)士長和科研能力較強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任。2、護(hù)理部及時掌握本學(xué)科領(lǐng)域的國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，定期組織學(xué)術(shù)講座，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。3、遵循護(hù)理科研貼近臨床及解決實際護(hù)理問題的原則，護(hù)理科研管理小組結(jié)合本院護(hù)理工作特點及醫(yī)院實際情況，有針對性地制定科研計劃。對申報的科研項目進(jìn)行充分論證，遵守科研道德，實事求是，不剽竊他人成果。4、科研資料分類妥善保管，記錄完整、真實、有據(jù)可查，科研設(shè)備、儀器專管專用，科研使用的劇毒藥、易燃品符合安全管理規(guī)定。5、鼓勵護(hù)士撰寫學(xué)術(shù)論文，對已完成的科研論文進(jìn)行鑒定、評估，對優(yōu)秀科研論文給予獎勵。6、合理使用科研經(jīng)費，專款專用，開支手續(xù)完善、符合規(guī)定。嚴(yán)禁挪用或以各種理由截留。第十一節(jié) 護(hù)理技術(shù)檔案管理制度1、護(hù)理技術(shù)檔案設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，做到收集完整、分類合理、統(tǒng)計正確、保管安全（防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防強(qiáng)光）、便于使用。2、定期對檔案進(jìn)行檢查、修復(fù)、整理，保持整潔完好。3、建立護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。主要內(nèi)容包括學(xué)歷、經(jīng)歷、工作業(yè)績、院內(nèi)考核成績及在職培訓(xùn)等資料，作為獎懲、晉升、晉級的依據(jù)。4、建立護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案。第十二節(jié) 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度1、護(hù)理部制定突發(fā)公共事件應(yīng)急處理方案，納入醫(yī)院整體應(yīng)急預(yù)案中。其內(nèi)容包括護(hù)理應(yīng)急隊伍成員及職責(zé)、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案、搶救藥械、應(yīng)急或隔離病區(qū)（部門）、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)用物準(zhǔn)備等。2、對護(hù)理應(yīng)急隊伍成員進(jìn)行搶救技能的培訓(xùn)與應(yīng)急演練。3、執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告程序（1）護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)或接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息時，應(yīng)立即報告護(hù)理部或醫(yī)院總值班。報告內(nèi)容包括突發(fā)事件發(fā)生的時間、地點、原因、傷情（人數(shù)、嚴(yán)重程度等）及已采取的救護(hù)措施等。（2）護(hù)理部接到報告后應(yīng)立即向院領(lǐng)導(dǎo)報告，同時立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理方案。4、應(yīng)急處理（1）服從院領(lǐng)導(dǎo)安排，積極進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備，如調(diào)配人員組成護(hù)理應(yīng)急搶救隊、通知相關(guān)人員處于備戰(zhàn)狀態(tài)等。（2）指定專人準(zhǔn)備和落實應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、通訊器材等，做好出發(fā)前的一切準(zhǔn)備。（3）在現(xiàn)場救護(hù)過程中，服從統(tǒng)一調(diào)配，互相配合，盡量將損害降至最低程度。（4）及時收集、上報搶救工作情況，任務(wù)完成后及時進(jìn)行總結(jié)。第十三節(jié) 護(hù)理質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任（科護(hù)士長）、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。2、護(hù)理質(zhì)量實行病區(qū)、科室、護(hù)理部三級控制和管理。（1）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制核心小組(一級)：由護(hù)士長及護(hù)理骨干組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施，填寫護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表，每月上報護(hù)理部。（2）全院護(hù)理質(zhì)量控制專項管理小組組(二級)：由護(hù)士長及護(hù)理骨干組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實，填寫護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表，每月上報護(hù)理部。（3）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（三級)：由護(hù)理部成員組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。3、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每月召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。4、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。第十四節(jié) 護(hù)理目標(biāo)管理制度1、護(hù)理質(zhì)量管理實行護(hù)理綜合目標(biāo)管理模式。2、根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)指標(biāo)及要求，結(jié)合醫(yī)院護(hù)理工作實際情況，制定各科室具體目標(biāo)和個人目標(biāo)。3、落實目標(biāo)管理責(zé)任制，層層簽訂責(zé)任狀，充分調(diào)動職工管理積極性，最終實現(xiàn)目標(biāo)要求。4、建立由護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會科室護(hù)理質(zhì)控小組組成的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的考核方法和綜合目標(biāo)評價方式。5、護(hù)理部在科室開展自查的基礎(chǔ)上，組織開展月單項指標(biāo)、半年和年度綜合指標(biāo)考核，及時了解落實情況，給予指導(dǎo)支持，定期進(jìn)行總結(jié)，分析目標(biāo)差異的原因，并采取持續(xù)改進(jìn)措施。6、按照簽訂的目標(biāo)管理責(zé)任狀實施獎懲，考核結(jié)果與績效、晉升晉職及進(jìn)修學(xué)習(xí)等掛鉤。 第十五節(jié) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理制度1、醫(yī)院成立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。2、護(hù)理部負(fù)責(zé)擬訂年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實施方案，組織、指導(dǎo)全院各科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3、 制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，每季度對全院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行全面檢查，對存在問題進(jìn)行分析整改，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。4、定期召開優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)會議，不斷總結(jié)經(jīng)驗，鞏固成績，建立長效機(jī)制。第十六節(jié) 護(hù)理風(fēng)險管理制度護(hù)理風(fēng)險管理是指對患者、護(hù)理人員、探陪人員可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險進(jìn)行識別、評估，采取正確決策，把風(fēng)險減至最低的管理過程。護(hù)理風(fēng)險始終貫穿在操作、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)和過程中，為保障病人及醫(yī)護(hù)人員安全，特制定護(hù)理風(fēng)險管理制度。1、建立護(hù)理風(fēng)險管理組織，護(hù)理部（護(hù)理風(fēng)險管理委員會）由護(hù)理院長為組長、護(hù)理部主任為副組長、科護(hù)士長、護(hù)士長及護(hù)理骨干為成員組成；科室由科室核心人員組成。2、建立護(hù)理查對制度，護(hù)理人員熟知并落實護(hù)理查對制度，特殊科室根據(jù)科室的具體情況制定?？谱o(hù)理查對制度并將制度落實到護(hù)理的具體工作中。3、建立護(hù)理交接班制度并認(rèn)真執(zhí)行，交班做到“四到位”，即晨會、口頭、書面、床頭交接到位。4、建立護(hù)理搶救制度，各科備急救物品并保持在良好狀態(tài)，各科室搶救組織完善、搶救人員熟悉搶救程序及各種搶救儀器，保證各項搶救工作到位。5、建立護(hù)理會診制度、護(hù)理疑難病人討論制度，對各病區(qū)護(hù)理疑難病人及時會診，組織相關(guān)科室護(hù)理人力共同解決，確保病人得到及時正確的護(hù)理。6、各科室建立藥品、設(shè)備保管及使用制度，保證藥品質(zhì)量，保證設(shè)備儀器處于完好狀態(tài)便于病人使用。7、建立消毒隔離制度，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。8、建立護(hù)理風(fēng)險預(yù)案，做到護(hù)士人人知曉，如遇特殊情況能按規(guī)范積極處理，保證病人得到及時正確的處理。9、實行護(hù)理風(fēng)險上報制度，各科室每月上報護(hù)理風(fēng)險不得少于三條，護(hù)理部及科室每月組織護(hù)理風(fēng)險分析一次，并制訂出切實可行的防范措施，護(hù)理部每月進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行評選，評選出最佳風(fēng)險，并給予獎勵。10、各科室根據(jù)工作情況彈性排班，保障護(hù)理人力資源滿足病人的需求。11、強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險意識，組織護(hù)士學(xué)校有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)知識，開展安全護(hù)理教育，正視醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險，善于識別并積極化解風(fēng)險。第十七節(jié) 醫(yī)院感染護(hù)理管理制度1、在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理部門的指導(dǎo)下，護(hù)理部和科室成立醫(yī)院感染管理小組，對醫(yī)院護(hù)理控制工作進(jìn)行全面質(zhì)控。2、制定并落實醫(yī)院感染護(hù)理管理的各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)程和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。3、配合醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門對護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識。指導(dǎo)工勤人員掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基本衛(wèi)生和消毒隔離知識，在工作中正確運(yùn)用。4、創(chuàng)造條件保證病區(qū)工作人員手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌技術(shù)操作和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染護(hù)理相關(guān)危險因素進(jìn)行控制。5、對醫(yī)院感染管理的重點部門（手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒科、產(chǎn)房、血液凈化中心、ICU等）、重點環(huán)節(jié)、重點流程進(jìn)行重點監(jiān)控，配合醫(yī)院感染管理部門實施目標(biāo)性監(jiān)測。6、對醫(yī)院感染護(hù)理管理的各項制度、措施的實施情況進(jìn)行督查，及時發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，提出整改措施并指導(dǎo)實施。7、遵守醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，確保醫(yī)療廢物安全管理。8、按照傳染病防治法等有關(guān)規(guī)定，做好消毒隔離工作。9、配合醫(yī)院感染管理部門，對醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或特殊病原體感染病例等事件進(jìn)行調(diào)查，落實應(yīng)急措施。第十八節(jié) 護(hù)理病例討論制度1、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。2、討論由護(hù)士長和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。3、討論時由責(zé)任護(hù)士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。4、主管護(hù)師及與會的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個人對護(hù)理病人的意見和建議。5、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。6、對死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報搶救的經(jīng)過，護(hù)士長或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。7、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。第十九節(jié) 護(hù)理崗位管理制度1、根據(jù)省衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，設(shè)置全院護(hù)理崗位?？剖野凑肇?zé)任制整體護(hù)理的要求，設(shè)置各種不同護(hù)理崗位。2、崗位管理體現(xiàn)“能級應(yīng)對”，對勞動強(qiáng)度不大、風(fēng)險不高的一般臨床科室、門診、醫(yī)療輔助科室等護(hù)理崗位的設(shè)置以初級職稱為主，原則上不設(shè)中、高級職稱崗位。3、未在護(hù)理崗位工作的護(hù)士，不占用護(hù)士編制，不晉升護(hù)士職稱。4、明確制定各崗位任職資格、工作職責(zé)、工作流程和崗位質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)。5、崗位管理體現(xiàn)“分層使用”，做到不同職稱、不同年資、不同能力、不同崗位。6、年輕護(hù)士實行崗位輪轉(zhuǎn)制度，兩年內(nèi)不定科，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后按照個人表現(xiàn)、能力及結(jié)合個人意愿定?？婆囵B(yǎng)。7、定期進(jìn)行崗位質(zhì)量考核評價，充分體現(xiàn)“以崗定酬、按勞取酬、優(yōu)榮優(yōu)酬、科學(xué)激勵”的原則，相關(guān)政策向勞動強(qiáng)度大、急難危重患者多和高技術(shù)含量的崗位傾斜。第二十節(jié) 護(hù)士分級管理制度1、科室必須根據(jù)護(hù)士的工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素實行層級管理。2、科室可根據(jù)實際情況設(shè)立A1班、A2班、A3班等不同層級崗位，履行不同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)，滿足不同患者病情的需要，確保護(hù)理質(zhì)量和安全。3、各層級護(hù)士必須具有各崗位相應(yīng)的任職資格，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。4、層級管理須與責(zé)任制整體護(hù)理和連續(xù)性排班有機(jī)結(jié)合，保證責(zé)任制整體護(hù)理的延續(xù)、完整、無縫隙，滿足患者級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理的需要。5、實行“年大組、日配對、個包干”的排班方式，形成護(hù)理人力資源梯隊，高年資護(hù)士對低年資給予技術(shù)指導(dǎo)，低年資護(hù)士有專業(yè)成長的空間和時間。6、為建立與崗位職責(zé)相適應(yīng)的臨床護(hù)理工作能力，對各層級護(hù)士實行分層級培訓(xùn)。7、定期進(jìn)行崗位質(zhì)量考核評價，考核結(jié)果與護(hù)士績效掛鉤，體現(xiàn)“按崗取酬、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”。第二十一節(jié) 護(hù)理人員資質(zhì)審核管理制度1、人事科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行審核、能否履職進(jìn)行監(jiān)管。2、各級護(hù)理人員符合資質(zhì)要求，且能承擔(dān)相應(yīng)的崗位職責(zé)。N1級護(hù)士通過全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試并注冊，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，并由醫(yī)院聘任為護(hù)士。承擔(dān)A1班次職責(zé)，執(zhí)行二、三級護(hù)理及一般性患者照護(hù)；N2級護(hù)士原則上由護(hù)師職稱人員擔(dān)任。承擔(dān)A2班次職責(zé)，執(zhí)行一、二級護(hù)理及病重患者的護(hù)理，承擔(dān)護(hù)士或護(hù)生的帶教工作，協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行科室行政管理和質(zhì)量控制等工作。N3級護(hù)士原則上由主管護(hù)師職稱人員擔(dān)任。承擔(dān)A3班次職責(zé)，執(zhí)行一級護(hù)理及病危、病重患者的護(hù)理，組織危重患者搶救、護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理疑難病例討論等工作，勝任下級護(hù)士或護(hù)生的帶教工作，能協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行科室行政管理和質(zhì)量控制等工作。N4級護(hù)士原則上由副主任或主任護(hù)師職稱人員擔(dān)任。承擔(dān)A3班次職責(zé)，執(zhí)行一級護(hù)理及病危、病重患者的護(hù)理，指導(dǎo)危重患者搶救、護(hù)理會診、護(hù)理查房、護(hù)理疑難病例討論等工作，協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行科室行政管理和質(zhì)量控制等工作培養(yǎng)護(hù)理師資，指導(dǎo)護(hù)理教學(xué)工作，具有一定的科研能力，開展護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。特殊護(hù)理崗位人員按相關(guān)資質(zhì)要求進(jìn)行配備。3、對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題和缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄。第二十二節(jié) 護(hù)理人員緊急調(diào)配管理制度1、緊急情況是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染性疫情，群體性不明原因疾病，重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。2、在緊急狀態(tài)下全院護(hù)士必須無條件服從護(hù)理部調(diào)配。3、建立護(hù)理人力儲備庫，供緊急情況下或特殊情況調(diào)配使用。（1）緊急外派醫(yī)療隊 根據(jù)我院承擔(dān)的應(yīng)急救治任務(wù)，應(yīng)急醫(yī)療隊成員應(yīng)隨時保持信息暢通。 一旦有緊急救治任務(wù)，由醫(yī)院統(tǒng)一通知和調(diào)配，按要求準(zhǔn)時到達(dá)指定地點，各護(hù)理單元不得以任何理由防礙搶救工作。 將醫(yī)療隊成員名單報護(hù)理部統(tǒng)一上報醫(yī)務(wù)科備案，留取聯(lián)系方式。 應(yīng)急醫(yī)療隊成員相對固定，定期參加醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的專業(yè)培訓(xùn)及演練，不斷提高應(yīng)急救治水平。 培訓(xùn)內(nèi)容包括：應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急救治的基本知識和基本技能、相關(guān)法律法規(guī)等。（2）醫(yī)院內(nèi)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案 在科室突然接收大量患者、休假人員太多等情況下，影響科內(nèi)正常開展工作時，應(yīng)實施護(hù)士人力資源緊急調(diào)配。 護(hù)士人力資源調(diào)配依照層級原則實施。護(hù)士長做好人員緊急調(diào)配預(yù)案，當(dāng)科內(nèi)因護(hù)理人力資源影響本科室正常工作時，首先由科護(hù)士長在本病區(qū)協(xié)調(diào)解決，以保證護(hù)理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 當(dāng)本科內(nèi)不能協(xié)調(diào)解決問題時，由科護(hù)士長向護(hù)理部提出申請，護(hù)理部安排護(hù)理人力儲備庫人員對申請科室進(jìn)行支援。 正常工作時間，由護(hù)理部統(tǒng)一組織調(diào)配人員，節(jié)假日由值班護(hù)士長同相關(guān)科室護(hù)士長溝通協(xié)調(diào)進(jìn)行安排。 調(diào)配人員要服從被支援科室管理，績效按醫(yī)院相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，支援結(jié)束時由申請科室護(hù)士長向科護(hù)士長或護(hù)理部匯報后方可離開。第二十三節(jié) 修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件管理制度1、護(hù)理部負(fù)責(zé)制訂或修訂護(hù)理制度、職責(zé)、常規(guī)等的管理工作。2、修訂護(hù)理制度、職責(zé)、常規(guī)等由護(hù)理部主任、科護(hù)士長或護(hù)士長根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定提出申請，經(jīng)護(hù)理部成員討論通過，報請主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可實施。3、修訂護(hù)理制度、職責(zé)、常規(guī)等必須經(jīng)過全體護(hù)士長討論，廣泛征求意見及建議。4、提出申請人員負(fù)責(zé)組織相關(guān)人員修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件。5、修訂后的制度、職責(zé)、常規(guī)等首先必須在相關(guān)科室予以試行，根據(jù)試行意見修改成稿，并注明修訂時間。6、定稿后報請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)正式發(fā)布，同時宣布廢止以前本項制度、職責(zé)、常規(guī)等。7、各科室護(hù)士長組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)，督導(dǎo)護(hù)士執(zhí)行，保證制度落實。8、護(hù)理管理人員在修訂的護(hù)理制度、職責(zé)常規(guī)等發(fā)布后定期督導(dǎo)檢查各科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)及執(zhí)行情況。第二章 護(hù)理工作核心制度第一節(jié) 查對制度一、醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑要做到班班查對，每天總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識（飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離等），設(shè)醫(yī)囑查對登記本醫(yī)囑索引本。單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負(fù)責(zé)查對。2、各項醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對并簽名。3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。4、搶救患者時醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。5、對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實后，方可執(zhí)行。二、發(fā)藥、注射、輸液查對制度1、發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行 “三查八對一注意”。三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。一注意：注意用藥后的反應(yīng)。2、備藥時要檢查藥品是否在有效期內(nèi)、標(biāo)簽是否清晰；水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、注射液有無裂縫；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。3、備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。4、麻醉藥使用后須保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。5、使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。6、發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時核查，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。7、輸液使用瓶簽，加藥后在瓶簽上簽名，并留下空安瓿備查，另一人核對后同時在輸液卡和瓶簽上簽名后方可給患者使用。三、輸血查對制度1、抽交叉配血查對制度（1）認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。（2）抽血時要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，由值班醫(yī)師協(xié)助）核對無誤后方可執(zhí)行。（3）抽血（交叉）前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好寫有病區(qū)、床號、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤，不容易被擦拭。（4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。2、取血查對制度 取血時，認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準(zhǔn)確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規(guī)范要求。3、輸血過程查對制度（1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配備報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結(jié)果；核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符。查實相符后進(jìn)行下一步程序。（2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液有無外滲，血液外質(zhì)量，確認(rèn)未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血呂及針頭是否在有效期內(nèi)。（3）輸血時查對：須由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認(rèn)受血者后方可輸血。（4）輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標(biāo)簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將交叉配備報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。4、無菌物品查對制度（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔、滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識是否達(dá)到要求等。若發(fā)現(xiàn)過期、包裝破損、不潔、潮濕等，一律禁止使用。（2）使用已啟用的滅菌物品，還須核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無污染。（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性，記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。（4）科室專人負(fù)責(zé)一次性無菌物品的領(lǐng)取、保管，定期清點，嚴(yán)格查對，檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等醫(yī)療無菌用品有無中文標(biāo)識。5、手術(shù)安全核查制度（1）患者接入手術(shù)室前 手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當(dāng)班護(hù)士核查患者科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、影像學(xué)資料等，手術(shù)患者均應(yīng)佩戴身份識別標(biāo)識（腕帶），不能將貴重物品（如手術(shù)、戒指、項鏈、耳環(huán)）、假牙等帶入手術(shù)室。（2）患者進(jìn)入手術(shù)室后 必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查并簽名。由麻醉醫(yī)師主持并填寫“手術(shù)安全核查表”，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。實施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回和/或洗手護(hù)士應(yīng)全部到位，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫核查表。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程如下：麻醉實施前：核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號、腕帶）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立。患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方（麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士）共同核查確認(rèn)。手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容，三方核查人確認(rèn)后分別簽名。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方核查人確認(rèn)后分別簽名。（3）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。（5）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再由醫(yī)生填寫病理檢驗單送檢并進(jìn)行登記與交接。6、查對時堅持“用手指著，發(fā)出聲音”的查對方式。7、輸液換瓶落實“輸液換瓶三句話”。第二節(jié) 值班、交接班制度1、值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護(hù)士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。2、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進(jìn)行治療和護(hù)理。必須堅守崗位，遵守勞動紀(jì)律，做到“四輕”：說話輕、走路輕、開關(guān)門輕、操作輕?！笆弧保翰簧米噪x崗?fù)獬觥⒉贿`反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打私人電話（非急事）、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利。3、勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時完成。4、建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接班記錄本。護(hù)理交班志內(nèi)容包括：病室工作動態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。凡另有護(hù)理記錄的病例，護(hù)理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與狀態(tài)等。5、值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下班做好用物準(zhǔn)備。做到“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重癥患者搶救時不交接；患者出、入院或死亡