急性心肌梗死不同時間窗急診經(jīng)皮.doc

急性心肌梗死不同時間窗急診經(jīng)皮冠狀動脈介入療效比較上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心內(nèi)科 林捷 邱建平 陸紀(jì)德 葛智儒 龔佩華 王海容 竇桂珍(郵編200135)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科 沈衛(wèi)峰 張奇(郵編200025)【摘要】 目的 評價急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）時間延遲與預(yù)后的關(guān)系。 方法 選擇2004年1月至2006年9月確診STEMI且行急診PCI的患者153例，根據(jù)癥狀發(fā)生至第一次球囊擴張的時間間隔分為兩組：A組，112例，6小時內(nèi)；B組41例，6-12小時。記錄PCI 后ST段回落70的梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)數(shù)，住院期和1年隨訪的左室射血分?jǐn)?shù)、心臟主要不良事件。結(jié)果 A組PCI后ST段回落70的梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)數(shù)顯著高于B組 (P0.05),與B組比較，A組隨訪期間左室射血分?jǐn)?shù)增高，心臟主要不良事件發(fā)生率顯著降低 (P612 hours (group B). Results: There was a similar clinical and coronary characteristic between two groups.All showed statistically insignificant. There were no differences in in-hospital and 1-year mortality by time to reperfusion(in-hospital mortality:3.57 vs 4.87% P0.05; 1-year mortality: 1.78 vs 2.43% P0.05). Earlier reperfusion（6 hoursvs 612 hours)was associated with less total main adverse cardiac events (MACE)(10.71 vs 24.39, P 0.05), more frequent complete ST-segment resolution(68.75 vs 51.22, P 30min且不被硝酸酯類緩解的患者；（2）就診時心電圖表現(xiàn)為至少2個肢體導(dǎo)聯(lián)持續(xù)弓背向上型抬高0.1mV或2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段0.2mV，或懷疑為新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）肌鈣蛋白陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能應(yīng)用抗血栓藥物的患者、心梗合并機械并發(fā)癥、休克、其他瓣膜病變、肝腎功能衰竭或其他介入手術(shù)禁忌證者。所有患者均簽署知情同意書并置入冠脈支架，冠脈支架均為藥物涂層支架。2.方法以標(biāo)準(zhǔn)方法行冠狀動脈造影（CAG）及PCI術(shù)。對合并有嚴(yán)重緩慢性心律失常的患者預(yù)先置入保護性臨時心臟起搏電極，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者同時行主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)術(shù)。對經(jīng)冠狀動脈成形術(shù)后冠狀動脈痙攣和慢血流者，以硝酸甘油200g、異搏定200g或硝普鈉100g冠脈內(nèi)注射。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)定義為：術(shù)后靶器官血流TIMI3級，殘余狹窄70數(shù)分別測量PCI術(shù)前和術(shù)后4小時內(nèi)心電圖中梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段回落百分比，并分類為完全回落（70），部分回落（30-70），未回落（0.05）。2.住院期間情況：A組患者術(shù)后梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落值70數(shù)與B組比較差異有顯著性(P0.05）。3.隨訪結(jié)果：兩組患者總MACE發(fā)生率、LVEF增加值差異均有顯著性（P0.05）。討 論 早期、快速、完全、持續(xù)的梗死相關(guān)血管的心肌再灌注治療可以明顯縮小心肌梗死面積，改善患者的左室功能和生存率，因此美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）和歐洲心臟病學(xué)會（ESC）三大臨床指南均明確指出,直接PCI是STEMI再灌注治療的首選治療方式1，2。本文回顧性研究我院2004年1月至2006年9月間確診急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的時間對預(yù)后的影響。結(jié)果顯示：（1）發(fā)病6小時內(nèi)成功開通IRA的患者在1年隨訪期間無論術(shù)后總MACE發(fā)生率還是在患者的心功能改善方面均優(yōu)于發(fā)病6小時以后開通血管的患者（P70數(shù)與B組比較差異有顯著性(P0.05）。許多研究顯示AMI患者從發(fā)病到急診血運重建的時間長短與死亡率密切相關(guān)，時間越長死亡率越高3，4。但是本研究結(jié)果顯示AMI患者死亡率與直接PCI再灌注治療的時間無明顯關(guān)系。分析可能的原因如下：（1）急性心肌梗死的具體發(fā)病時間非常難以準(zhǔn)確判斷；（2）可能與本研究樣本量較小有關(guān)；（3）Brodie BR等研究發(fā)現(xiàn)直接PCI再灌注時間在那些高危患者中與死亡率明顯相關(guān)，但是與低?；颊叩乃劳雎薀o關(guān)5。本研究未就高?；颊呒暗臀；颊哌M行亞組細分，故有可能與直接PCI再灌注時間在低高危患者中導(dǎo)致的不同死亡率相中和有關(guān)。在本研究中，A組患者術(shù)后梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落值70數(shù)與B組比較差異有顯著性，這進一步證實發(fā)病6小時內(nèi)開通IRA對預(yù)后的益處可能在于挽救瀕死心肌，而發(fā)病6小時后開通IRA對預(yù)后的益處可能在于防止左心室重構(gòu)，增加電的穩(wěn)定性6。本研究結(jié)果顯示發(fā)病6小時內(nèi)成功開通IRA的患者在1年隨訪期間無論術(shù)后總MACE發(fā)生率還是在患者的心功能改善方面均優(yōu)于發(fā)病6小時以后開通血管的患者。這表明積極的早期干預(yù)可以明顯改善心肌梗死患者的預(yù)后，減少心臟不良事件的發(fā)生。因此對于急性心肌梗死患者應(yīng)采取一切措施減少自胸痛或其他癥狀出現(xiàn)至有效再灌注策略實施之間的時間延誤。所有這方面的努力應(yīng)從以下幾點做起：患者教育、急救中心的調(diào)度以及醫(yī)院診療程序的最優(yōu)化等。應(yīng)在公眾中進行心梗知識宣傳普及，強調(diào)胸痛患者及時就診的重要性，同時進一步加強急診中心的建立與完善。就直接PCI而言，根據(jù)美國AHA/ACC 2004年STEAMI指南規(guī)定，就診至第一次球囊擴張（door to balloo）的時間應(yīng)控制在90分鐘以內(nèi)7。因此，在有條件開展冠脈急診介入治療的醫(yī)院應(yīng)該組建急診介入團隊，建立心肌梗死綠色通道，盡可能縮短從就診到血管再通的時間。而跳過由急診室到心臟監(jiān)護室的過程，直接將病人送至導(dǎo)管室可以額外減少減少就診至開始介入的時間。參 考 文 獻1. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804847.2. Hahn SA, Chandler C. Diagnosis and management of St elevation myocardial infarction：a review of the recent literature and practice guidelinesJ. Mt Sinai J Med,2006,73（1）：469-481.3. Antoniucci D, Valenti R, Migliorini A, et al. Relation of time to treatment and mortality in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary angioplasty. Am J Cardiol 2002;89;1248-52.4. De Luca G, Suryapranata H, Zijlstra F, et al. Symptom-onset-to-ballon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. J Am Coll Cardiol 2003:42:991-7.5. Brodie BR, Stone GW, Cox DA, et al. Impact of treatment delays on outcomes of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infartion：analysis from the CADILLAC trial. Am Heart J. 2006 Jun；151（6）：1231-8.6. Alhaddad IA, Kloner RA, Hakim I, et al. Benefits of late coronary artery reperfusion on infarct expansion progressively diminish over time：relation to viable islets of myocytes within the scar. Am Heart J, 1996, 131,451-457.7. Antman EM, Anbe DT,Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: E1E211.表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較項目 A組（n112） B組（n41） 女性（例） 18 (16.07%) 8 (19.51%)年齡（歲） 64.7810.34 64.0511.12罪犯血管 前降支 41 (36.60%) 14 (34.15%) 右冠 54 (48.21%) 19 (46.34%) 回旋支 17(15.18%) 8 (19.51%)左室射血分?jǐn)?shù)（）53.538.45 52.719.54Killip分級2級以上 12 (10.71%) 5 (12.20%)高血壓 73 (65.18%) 26 (63.41%)糖尿病 16 (14.28%) 9(21.95%)吸煙 75 (66.96%) 27 (65.85%)高膽固醇血癥 53 (47.32%) 18 (43.90%)三支病變 17 (15.18%) 7 (17.07%)表2 A、B兩組住院期間和隨訪期間心臟事件及心功能的比較（例） 項目 A組（n112） B組（n41） 住院期間 再次AMI 0 （0） 1 (2.43%) TVR 2 (1.79%) 1 (2.43%) 術(shù)后TIMI3級 109（97.32） 39（95.12） ST段回落（70） 77（68.75） 21（51.22） 心源性死亡 4 (3.5