急性心肌梗死不同時(shí)間窗急診經(jīng)皮.doc

急性心肌梗死不同時(shí)間窗急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入療效比較上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心內(nèi)科 林捷 邱建平 陸紀(jì)德 葛智儒 龔佩華 王海容 竇桂珍(郵編200135)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科 沈衛(wèi)峰 張奇(郵編200025)【摘要】 目的 評(píng)價(jià)急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）時(shí)間延遲與預(yù)后的關(guān)系。 方法 選擇2004年1月至2006年9月確診STEMI且行急診PCI的患者153例，根據(jù)癥狀發(fā)生至第一次球囊擴(kuò)張的時(shí)間間隔分為兩組：A組，112例，6小時(shí)內(nèi)；B組41例，6-12小時(shí)。記錄PCI 后ST段回落70的梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)數(shù)，住院期和1年隨訪的左室射血分?jǐn)?shù)、心臟主要不良事件。結(jié)果 A組PCI后ST段回落70的梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)數(shù)顯著高于B組 (P0.05),與B組比較，A組隨訪期間左室射血分?jǐn)?shù)增高，心臟主要不良事件發(fā)生率顯著降低 (P612 hours (group B). Results: There was a similar clinical and coronary characteristic between two groups.All showed statistically insignificant. There were no differences in in-hospital and 1-year mortality by time to reperfusion(in-hospital mortality:3.57 vs 4.87% P0.05; 1-year mortality: 1.78 vs 2.43% P0.05). Earlier reperfusion（6 hoursvs 612 hours)was associated with less total main adverse cardiac events (MACE)(10.71 vs 24.39, P 0.05), more frequent complete ST-segment resolution(68.75 vs 51.22, P 30min且不被硝酸酯類(lèi)緩解的患者；（2）就診時(shí)心電圖表現(xiàn)為至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)持續(xù)弓背向上型抬高0.1mV或2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段0.2mV，或懷疑為新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）肌鈣蛋白陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能應(yīng)用抗血栓藥物的患者、心梗合并機(jī)械并發(fā)癥、休克、其他瓣膜病變、肝腎功能衰竭或其他介入手術(shù)禁忌證者。所有患者均簽署知情同意書(shū)并置入冠脈支架，冠脈支架均為藥物涂層支架。2.方法以標(biāo)準(zhǔn)方法行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）及PCI術(shù)。對(duì)合并有嚴(yán)重緩慢性心律失常的患者預(yù)先置入保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏電極，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者同時(shí)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)術(shù)。對(duì)經(jīng)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣和慢血流者，以硝酸甘油200g、異搏定200g或硝普鈉100g冠脈內(nèi)注射。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)定義為：術(shù)后靶器官血流TIMI3級(jí)，殘余狹窄70數(shù)分別測(cè)量PCI術(shù)前和術(shù)后4小時(shí)內(nèi)心電圖中梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段回落百分比，并分類(lèi)為完全回落（70），部分回落（30-70），未回落（0.05）。2.住院期間情況：A組患者術(shù)后梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落值70數(shù)與B組比較差異有顯著性(P0.05）。3.隨訪結(jié)果：兩組患者總MACE發(fā)生率、LVEF增加值差異均有顯著性（P0.05）。討 論 早期、快速、完全、持續(xù)的梗死相關(guān)血管的心肌再灌注治療可以明顯縮小心肌梗死面積，改善患者的左室功能和生存率，因此美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）三大臨床指南均明確指出,直接PCI是STEMI再灌注治療的首選治療方式1，2。本文回顧性研究我院2004年1月至2006年9月間確診急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響。結(jié)果顯示：（1）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)成功開(kāi)通IRA的患者在1年隨訪期間無(wú)論術(shù)后總MACE發(fā)生率還是在患者的心功能改善方面均優(yōu)于發(fā)病6小時(shí)以后開(kāi)通血管的患者（P70數(shù)與B組比較差異有顯著性(P0.05）。許多研究顯示AMI患者從發(fā)病到急診血運(yùn)重建的時(shí)間長(zhǎng)短與死亡率密切相關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)死亡率越高3，4。但是本研究結(jié)果顯示AMI患者死亡率與直接PCI再灌注治療的時(shí)間無(wú)明顯關(guān)系。分析可能的原因如下：（1）急性心肌梗死的具體發(fā)病時(shí)間非常難以準(zhǔn)確判斷；（2）可能與本研究樣本量較小有關(guān)；（3）Brodie BR等研究發(fā)現(xiàn)直接PCI再灌注時(shí)間在那些高危患者中與死亡率明顯相關(guān)，但是與低危患者的死亡率無(wú)關(guān)5。本研究未就高危患者及低?；颊哌M(jìn)行亞組細(xì)分，故有可能與直接PCI再灌注時(shí)間在低高危患者中導(dǎo)致的不同死亡率相中和有關(guān)。在本研究中，A組患者術(shù)后梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落值70數(shù)與B組比較差異有顯著性，這進(jìn)一步證實(shí)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)開(kāi)通IRA對(duì)預(yù)后的益處可能在于挽救瀕死心肌，而發(fā)病6小時(shí)后開(kāi)通IRA對(duì)預(yù)后的益處可能在于防止左心室重構(gòu)，增加電的穩(wěn)定性6。本研究結(jié)果顯示發(fā)病6小時(shí)內(nèi)成功開(kāi)通IRA的患者在1年隨訪期間無(wú)論術(shù)后總MACE發(fā)生率還是在患者的心功能改善方面均優(yōu)于發(fā)病6小時(shí)以后開(kāi)通血管的患者。這表明積極的早期干預(yù)可以明顯改善心肌梗死患者的預(yù)后，減少心臟不良事件的發(fā)生。因此對(duì)于急性心肌梗死患者應(yīng)采取一切措施減少自胸痛或其他癥狀出現(xiàn)至有效再灌注策略實(shí)施之間的時(shí)間延誤。所有這方面的努力應(yīng)從以下幾點(diǎn)做起：患者教育、急救中心的調(diào)度以及醫(yī)院診療程序的最優(yōu)化等。應(yīng)在公眾中進(jìn)行心梗知識(shí)宣傳普及，強(qiáng)調(diào)胸痛患者及時(shí)就診的重要性，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)急診中心的建立與完善。就直接PCI而言，根據(jù)美國(guó)AHA/ACC 2004年STEAMI指南規(guī)定，就診至第一次球囊擴(kuò)張（door to balloo）的時(shí)間應(yīng)控制在90分鐘以?xún)?nèi)7。因此，在有條件開(kāi)展冠脈急診介入治療的醫(yī)院應(yīng)該組建急診介入團(tuán)隊(duì)，建立心肌梗死綠色通道，盡可能縮短從就診到血管再通的時(shí)間。而跳過(guò)由急診室到心臟監(jiān)護(hù)室的過(guò)程，直接將病人送至導(dǎo)管室可以額外減少減少就診至開(kāi)始介入的時(shí)間。參 考 文 獻(xiàn)1. 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J Am Coll Cardiol. 2004; 44: E1E211.表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較項(xiàng)目 A組（n112） B組（n41） 女性（例） 18 (16.07%) 8 (19.51%)年齡（歲） 64.7810.34 64.0511.12罪犯血管 前降支 41 (36.60%) 14 (34.15%) 右冠 54 (48.21%) 19 (46.34%) 回旋支 17(15.18%) 8 (19.51%)左室射血分?jǐn)?shù)（）53.538.45 52.719.54Killip分級(jí)2級(jí)以上 12 (10.71%) 5 (12.20%)高血壓 73 (65.18%) 26 (63.41%)糖尿病 16 (14.28%) 9(21.95%)吸煙 75 (66.96%) 27 (65.85%)高膽固醇血癥 53 (47.32%) 18 (43.90%)三支病變 17 (15.18%) 7 (17.07%)表2 A、B兩組住院期間和隨訪期間心臟事件及心功能的比較（例） 項(xiàng)目 A組（n112） B組（n41） 住院期間 再次AMI 0 （0） 1 (2.43%) TVR 2 (1.79%) 1 (2.43%) 術(shù)后TIMI3級(jí) 109（97.32） 39（95.12） ST段回落（70） 77（68.75） 21（51.22） 心源性死亡 4 (3.5