住院科室評價(jià)體系.doc

附表一：臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價(jià)體系 檢 查 方 法評 分 原 則考核內(nèi)容分值扣分理由得分扣分低于等于核定值不扣分，高于核定值每超出1%扣1分根據(jù)統(tǒng)計(jì)科醫(yī)療效率季度報(bào)表與核定住院日比照計(jì)算10（一）平均住院日得失分。10達(dá)到或超過90%不扣分，低于90%每下降1%扣1分。（二）病床使用率根據(jù)統(tǒng)計(jì)科醫(yī)療效率季度報(bào)表計(jì)算得失分（三）擇期手術(shù)患者衛(wèi)生部要求三級醫(yī)院該指標(biāo)不超過3天，根據(jù)統(tǒng)計(jì)科20低于等于3天不扣分，超過3天每超出0.1天扣1分。術(shù)前平均住院日*統(tǒng)計(jì)手術(shù)科室的術(shù)前平均住院日計(jì)算得失分。由于我院近三年來藥品收入占醫(yī)療收入比例均未超過衛(wèi)生部對三級醫(yī)院要求的比例（45%），我們將臨床低于等于核定值不扣分，高于核定值每超出1%扣1（四）藥品收入占醫(yī)10療收入比例科室三年的醫(yī)藥比平均值作為該科室的核定值，根據(jù)分。經(jīng)管科的統(tǒng)計(jì)報(bào)表計(jì)算得失分。按照衛(wèi)生部要求該項(xiàng)指標(biāo)不低于90%，我們根據(jù)紀(jì)檢（五）已出院患者對20達(dá)到或超過90%不扣分，低于90%每下降1%扣2分。醫(yī)療服務(wù)滿意度處對住院病人的問卷調(diào)查結(jié)果，計(jì)算得失分。聯(lián)合科室質(zhì)控醫(yī)生，每季度對每個(gè)臨床科室抽查運(yùn)行50病歷10份，按照我院病案質(zhì)量管理規(guī)定要求考核評分1份乙級病歷扣5分，1份丙級病歷扣10分。（六）病歷質(zhì)量。終末病歷質(zhì)量根據(jù)病案管理科檢查結(jié)果評分。入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣5分；主每科抽查運(yùn)行病歷10份，評價(jià)查房情況。檢查入院48治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容小時(shí)內(nèi)有無主治醫(yī)師查房記錄；主治醫(yī)師首次查房記相同，每份扣2分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首（七）三級醫(yī)療查房錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容是否相同；主任醫(yī)師20次病程記錄相同的，每份扣2分；主治醫(yī)師每周查房質(zhì)量查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄是否相同；主治醫(yī)記錄少于2次、主任醫(yī)師每周查房記錄少于1次的，師每周查房次數(shù)、主任醫(yī)師每周查房次數(shù)。根據(jù)評分發(fā)現(xiàn)1次扣5分。原則計(jì)算得失分。急會診未在10分鐘內(nèi)到場的，每次扣5分；常規(guī)會診由負(fù)責(zé)部門設(shè)計(jì)場景，打電話抽查科室急會診是否在未在48小時(shí)內(nèi)完成的每次扣5分；會診醫(yī)師為住院醫(yī)10分鐘內(nèi)到場。從電子病歷系統(tǒng)檢查常規(guī)會診是否在師或以下資質(zhì)的，每次扣2分；會診記錄不規(guī)范（會48小時(shí)內(nèi)完成；會診醫(yī)師的資質(zhì)；會診記錄是否規(guī)范10（八）會診質(zhì)量診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目（會診記錄是否項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易、缺簽名等）每次扣2分。辨認(rèn)、缺簽名等）。根據(jù)評分原則計(jì)算得失分。 檢 查 方 法評 分 原 則考核內(nèi)容分值扣分理由得分扣分檢查申請單不認(rèn)真填寫、有缺項(xiàng)，處方違反處方管（九）檢查申請單和請醫(yī)技科室和藥學(xué)部提供不合格申請單和處方，根據(jù)10理規(guī)定，每份扣2分。處方質(zhì)量評分原則計(jì)算得失分。抽手術(shù)科室術(shù)后病歷3份，檢查知情同意書是否缺項(xiàng)術(shù)后病歷知情同意書缺項(xiàng)或不完善，每例扣2分，缺30（十）術(shù)前告知*或不完善，是否存在缺各級簽名甚至無告知書的情況患方或醫(yī)方簽名每例扣5分，缺知情同意書不得分。根據(jù)評分原則計(jì)算得失分。中等難度以上的手術(shù)，無術(shù)前討論每份扣10分，術(shù)抽中等難度以上手術(shù)的病歷3份，檢查有無術(shù)前討論者未參加討論每份扣5分；術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無、術(shù)者是否參加討論，術(shù)前討論記錄是否規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無30（十一）術(shù)前討論*風(fēng)險(xiǎn)評估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名；有上述缺陷均為不規(guī)發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名），每次扣2分范）。 根據(jù)評分原則計(jì)算得失分。對手術(shù)科室抽查2例手術(shù)是否做到術(shù)前核查，在手術(shù)正在進(jìn)行的手術(shù)，未填寫術(shù)前病人身份識別和手術(shù)20（十二）術(shù)前核查*部位核對表的每例扣10分，核對表無術(shù)者簽名每例室檢查正在進(jìn)行的手術(shù)，是否填寫術(shù)前病人身份識別扣5分。和手術(shù)部位的核對表。科室發(fā)生1例投訴扣5分，1例糾紛（科室有責(zé)任）扣每季度統(tǒng)計(jì)一次醫(yī)務(wù)科、紀(jì)檢處和醫(yī)保管理處所處理30的投訴，根據(jù)處理結(jié)果判定科室是否有責(zé)任，是否為10分。發(fā)生1例事故不得分，責(zé)任人按醫(yī)院規(guī)定處理（十三）醫(yī)療安全事故。根據(jù)評分原則計(jì)算得失分。檢查科室有無組織“三基”學(xué)習(xí)與講課，有無基本技科室無“三基”學(xué)習(xí)與講課記錄扣10分，無基本技能的考核記錄。隨機(jī)抽科室三級醫(yī)師各1人考核對醫(yī)（十四）“三基”、30能考核記錄扣5分，再根據(jù)試卷實(shí)際分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)該項(xiàng)得療核心制度的掌握情況，采用答卷形式，每份試卷10“三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核分值。分。檢查時(shí)病區(qū)值班醫(yī)生不在崗扣10分，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資不定時(shí)檢查科室值班醫(yī)生是否在崗，有無安排無執(zhí)業(yè)（十五）值班在崗情10醫(yī)師資格的人員值班。格扣10分，二線醫(yī)生低職高值扣5分。況 檢 查 方 法評 分 原 則考核內(nèi)容分值扣分理由得分扣分無早交班扣20分，沒有在8點(diǎn)整開始，拖延10分鐘之不定時(shí)參加科室早交班，檢查早交班有無科室負(fù)責(zé)人內(nèi)扣2分，超過10分鐘扣5分；早交班無科室負(fù)責(zé)人參加；交班內(nèi)容是否詳實(shí)、重點(diǎn)突出；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容參加扣5分；新入院、危重、計(jì)劃手術(shù)和術(shù)后病人未20是否一致；查看交接班記錄本、病歷：有否夜班有處（十六）早交班情況交班每例扣2分； 查看交接班記錄本：無交接班本置，但病歷中未記錄；有無交接班本以及交接班記錄的，扣10分；交接班漏記1天扣2分；記錄項(xiàng)目填寫項(xiàng)目填寫全否。根據(jù)評分原則計(jì)算得失分。不全的，每處扣1分。無疑難病例討論記錄本扣20分；疑難病例討論未按查看科室疑難病例討論登記本前三個(gè)月疑難病例討論制度要求每周一次，缺一次扣5分；參加人員三級醫(yī)制度執(zhí)行情況：有無疑難病例討論本，是否每周都有師缺一級扣2分；無記錄發(fā)言人具體意見扣2分，無討論，參加疑難病例討論的人員是否有三級醫(yī)師，討（十七）疑難、危重20論記錄是否規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總總結(jié)意見扣2分，字跡潦草不易辨認(rèn)扣2分，無記錄病例討論結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等均屬醫(yī)師簽名扣2分。不規(guī)范）。根據(jù)評分原則計(jì)算得失分。請統(tǒng)計(jì)科檢索出死亡病例數(shù)，檢查科室是否對每例死科室無死亡病例討論記錄本扣10分；未在患者死亡亡均在一周內(nèi)進(jìn)行了討論；查看科室死亡病例討論一周內(nèi)討論的每例扣5分；討論記錄無發(fā)言人具體意本：有無死亡病例討論記錄本，討論記錄是否規(guī)范（十八）死亡病例討10見扣2分，死亡原因分析不足扣2分，無科室負(fù)責(zé)人（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上論參加扣2分，討論無總結(jié)意見扣2分，字跡潦草不易級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、辨認(rèn)扣2分，無記錄醫(yī)師簽名扣2分。無記錄醫(yī)師簽名均為不規(guī)范）。科室未制訂急救SOP扣10分，有SOP但未放置在明顯檢查科室是否制定本科內(nèi)常見急救SOP以及住院醫(yī)師（十九）急救SOP落10易查到的位置扣3分，抽1名住院醫(yī)生考核，如不知是否掌握該科SOP的基本內(nèi)容。實(shí)情況曉本科SOP基本內(nèi)容扣5分。聯(lián)合科室感控醫(yī)生，每季度對每個(gè)臨床科室抽查運(yùn)行（二十）醫(yī)院感染漏 抽查5份運(yùn)行病歷查閱醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)1例院內(nèi)20病歷5份，按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷感染病例，核報(bào)情況感染漏報(bào)扣5分。實(shí)為漏報(bào)病例后根據(jù)計(jì)分原則計(jì)算得失分。按照衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范中的手衛(wèi)生指征（二十一）手衛(wèi)生執(zhí)現(xiàn)場觀察5位醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1例20要求，聯(lián)合臨床感控護(hù)士每季度對每個(gè)臨床科室抽查行情況未按規(guī)范洗手扣5分。5個(gè)手衛(wèi)生指征執(zhí)行情況計(jì)算得失分。 檢 查 方 法評 分 原 則考核內(nèi)容分值扣分理由得分扣分聯(lián)合科室感控醫(yī)生，每季度對每個(gè)臨床科室抽查運(yùn)行抽查過去1周內(nèi)治療性使用抗菌藥物的病例5份，未（二十二）感染病例病歷5份，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及進(jìn)行相應(yīng)的病原學(xué)檢查1例扣5分，標(biāo)本送檢不符合20標(biāo)本送檢情況病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例的要求進(jìn)行考生物安全要求1例扣5分，根據(jù)臨床微生物的統(tǒng)計(jì)結(jié)核，根據(jù)考核結(jié)果計(jì)算得失分。果1例未按規(guī)范送檢扣3分。根據(jù)微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果確定感染病人，按照衛(wèi)現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病人無執(zhí)行床邊隔（二十三）多重耐藥生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知離扣5分，無填寫表格扣2分，措施落實(shí)1處不符扣120菌感染病人管理情況要求進(jìn)行現(xiàn)場查看病人管理情況，根據(jù)計(jì)分原則計(jì)算分。得失分。檢查科室有無恰當(dāng)?shù)姆雷o(hù)物質(zhì)儲備，無儲備者扣5每季度根據(jù)衛(wèi)生部的醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范要求，到分，現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員未適時(shí)、正確做好防護(hù)（二十四）醫(yī)務(wù)人員20臨床現(xiàn)場評估醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)情況，根據(jù)計(jì)分每例扣3分，發(fā)生職業(yè)暴露不報(bào)告扣2分。職業(yè)安全防護(hù)情況原則計(jì)算得失分。（二十五）醫(yī)療廢物每季度根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求現(xiàn)場查看各種現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物處置情況，分類不規(guī)范1處扣520管理情況醫(yī)療廢物處置情況，根據(jù)計(jì)分原則計(jì)算得失分。分，交接登記1處不符扣2分。抽查科室3-5份運(yùn)行病歷，檢查其用藥情況，發(fā)現(xiàn)不按說明書用藥、無依據(jù)不合理用藥、無依據(jù)聯(lián)合用藥、無依據(jù)不合理配伍，一項(xiàng)不規(guī)范扣5分；檢查圍聯(lián)合科室感控醫(yī)生，每季度對每個(gè)臨床科室抽查運(yùn)行術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物按規(guī)范使用（使用的種類和時(shí)病歷5份，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和（二十六）臨床用藥30間應(yīng)符合規(guī)定），一項(xiàng)不規(guī)范扣3分，無指征使用抗醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行考核，管理菌藥物時(shí)間每超長1天扣2分。 感染病例使用抗菌藥根據(jù)計(jì)分原則計(jì)算得失分。物前未進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查扣5分；更換抗菌藥物病程記錄中無相關(guān)記錄扣5分。未規(guī)范進(jìn)行藥物不良反應(yīng)報(bào)告每例扣2分。查看病區(qū)監(jiān)測記錄，未按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的扣5每季度根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求考核臨分，出現(xiàn)不達(dá)標(biāo)結(jié)果無整改措施扣5分；監(jiān)測發(fā)現(xiàn)科（二十七）醫(yī)院感染20床科室的醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測情況，根據(jù)計(jì)分原則計(jì)算室發(fā)生感染流行趨勢、感染暴發(fā)、特殊病原體或新監(jiān)測情況得失分。發(fā)病原體未及時(shí)報(bào)告扣5分；因未積極采取措施導(dǎo)致感染擴(kuò)散或蔓延者不得分。 檢 查 方 法評 分 原 則考核內(nèi)容分值扣分理由得分扣分根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的要求，現(xiàn)場查看臨床科（二十八）一次性醫(yī)現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一次性使用的醫(yī)療器械、器具重復(fù)10室對各種一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理情況，療用品管理情況使用不得分。根據(jù)計(jì)分原則計(jì)算得失分。1、每月匯總住院和門診的傳染病診斷病例，與院內(nèi)通過門診、住院管理系統(tǒng)以及實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果追傳染病報(bào)告病