老年房顫管理中國2011 吳揚PPT課件

老年人房顫管理 2011 干部病房 吳揚2012 2 10 房顫分類 一 初發(fā)房顫 特指首次明確診斷的房顫 包括房顫發(fā)作時無癥狀或癥狀輕微 難以確定房顫發(fā)作時間 持續(xù)時間和既往發(fā)作史者陣發(fā)性房顫 持續(xù)時間 7天 常 48h 多為自限性 但反復發(fā)作持續(xù)性房顫 持續(xù)時間 7天 常不能自行復律 藥物復律成功率較低 常常電復律 房顫分類 二 長期持續(xù)性房顫 持續(xù)時間 1年 藥物復律的成功率低 用射頻消融等方法仍可轉復永久性房顫 復律失敗 不能維持竇性心律或無復律適應癥的房顫60歲及以上房顫患者特稱為老年人房顫 老年人房顫的臨床特點與治療現(xiàn)狀 老年人房顫的發(fā)病特點房顫是老年人最常見的心律失常之一 歐美國家年齡65歲及以上人群發(fā)病率為7 2 80歲及以上者達到5 15 在40 50歲人群才只有0 5 男性患病率高于女性 臨床特點與治療現(xiàn)狀 二 老年人房顫可造成患者不適及血流動力學障礙 尤其伴有明顯器質性心臟病時可使心臟功能惡化 出現(xiàn)低血壓 休克或心衰加重腦栓塞是房顫引發(fā)的主要栓塞性事件 也是房顫致死及致殘的主要原因 老年人房顫并發(fā)腦卒中的30天病死率達24 且存活者多遺留身體殘疾我國住院房顫患者腦卒中患病率24 5 80歲及以上達32 9 老年人房顫治療獲益和風險評價 節(jié)律與心室率控制藥物治療非藥物治療 電復律心房和 或房室結消融起搏器外科手術 治療獲益和風險評價 二 多項研究結果顯示 控制心室率和控制節(jié)律相比 全因死亡 心血管致死和致殘率 腦卒中 心衰進展及生活質量間差異無統(tǒng)計學意義 SOLVD研究結果顯示 寬松與嚴格的心室率控制 休息時心室率 100次 min與 80次 min相比 兩組患者癥狀 不良反應和生活質量相似 治療獲益和風險評價 三 普羅帕酮 多非利特 索他洛爾及胺碘酮均可減少房顫再發(fā) 但常因藥物不良反應而終止治療 除胺碘酮和普羅帕酮外 其他抗心律失常藥均增加致心律失常作用胺碘酮優(yōu)于I類抗心律失常藥物及索他洛爾 可安全用于器質性心臟病 包括心衰 但轉復慢 24小時轉復率80 90 新型抗心律失常藥 決奈達隆維持竇性心律的作用低于胺碘酮 在無器質性心臟病的穩(wěn)定患者中應用較安全中重度心衰患者應用決奈達隆后心衰惡化 進而增加了死亡率因此2010年ESC提出 決奈達隆可用于非持續(xù)性房顫并有心血管危險因素患者 IIaB 不推薦紐約心功能分級III IV級或近期不穩(wěn)定II級心衰患者 IIaB 電復律 電復律轉復竇性心律更有效 主要風險合并發(fā)癥是血栓栓塞事件 1 2 電復律前用抗心律失常藥物能增加轉復成功率 導管消融 是治療房顫的重要手段 對陣發(fā)性房顫成功率為70 80 慢性房顫為50 60 再次手術可提高一定成功率單次消融成功率57 有經驗中心90 并發(fā)癥6 藥物控制心室率無效和 或消融失敗患者行房室結消融起搏治療能改善生存質量 外科手術消融 外科手術消融獲得的肺靜脈電隔離更確切 并可切除左心耳迷宮術不僅用于肺靜脈竇隔離 也可用于二尖瓣環(huán) 右和左心耳及冠狀靜脈竇隔離術后15年75 95 患者不再發(fā)生房顫 抗栓治療的療效與出血風險 血栓栓塞是老年人房顫的嚴重并發(fā)癥之一也是預防的重點房顫患者抗栓治療包括抗凝和抗血小板治療方案選擇基于對腦卒中風險和出血風險的利弊權衡 抗凝治療 華法林可減少房顫患者的腦卒中復發(fā)率和血管事件約50 同時增加出血風險 但顱內出血風險無增加腦卒中絕對風險的下降超過顱內出血風險 抗凝治療 二 WASPO研究 華法林與阿司匹林預防年齡80 89歲患者腦卒中的對比研究BAFTA研究 伯明翰老年人房顫治療研究證實了華法林在老年房顫患者預防腦卒中的有效性和安全性 抗凝治療 三 華法林治療窗窄 治療強度控制不當會導致出血或無效抗凝國內外房顫診治指南推薦目標INR2 0 3 0 在此范圍內華法林可發(fā)揮預防腦卒中的最大療效INR1 6 2 5可發(fā)揮80 的最大療效 1 5時幾乎無效 3 0時出血事件增加 5 0時出血事件急劇增加 抗凝治療 四 對老年房顫患者的目標INR的推薦各指南不盡相同 ESC2010指南 INR1 5 2 0腦卒中中風增加2倍2011年美國心臟病學會房顫指南建議年齡 75歲 INR1 6 2 5 IIbC 達比加群 新型II因子抑制劑 研究結果110mg 2次 d 療效不亞于華法林 且顱內出血及大出血發(fā)生率降低150mg2次 d 療效優(yōu)于華法林 兩者嚴重出血發(fā)生率相似 達比加群 ESC2010建議當適宜口服抗凝藥時 達比加群可作為華法林替代美國2011年ACCF AHA HRS房顫指南推薦 對無人工瓣膜 無血流動力學改變的瓣膜型心臟病 無嚴重肝腎功能損害的陣發(fā)性和永久性房顫及伴有腦卒中和體循環(huán)栓塞風險的患者 達比加群可替代華法林 IB 新型口服Xa因子抑制劑 阿哌沙班AVERROES研究證實 不能耐受或不適宜華法林的患者 阿哌沙班5mg bid 減少腦卒中和體循環(huán)栓塞風險的效力優(yōu)于阿司匹林81 325mg dARISTOTLE研究證實 阿哌沙班預防腦卒中和體循環(huán)栓塞療效顯著優(yōu)于華法林 利伐沙班 ROCKET AF研究證實 利伐沙班20mgQD 預防房顫患者腦卒中及非中樞神經系統(tǒng)全身性栓塞的療效不劣于劑量調整的華法林 抗血小板治療 可使房顫患者腦卒中風險降低22 低劑量阿司匹林 75 100mg 能有效抑制血小板且安全性優(yōu)于大劑量 聯(lián)合抗血小板 氯吡咯雷合用阿司匹林療效不如華法林 房顫預防 炎癥可能是房顫發(fā)病的重要機制ESC2010推薦他汀類藥物應作為一級預防用藥血管緊張素II受體拮抗劑 抑制血管緊張素II的致心律失常的作用 包括致心房纖維化 肥厚 離子通道 鈣通道重構 及激活氧化應激等ESC2010推薦ACEI ARB類藥物用于心衰 高血壓 左室肥厚患者新發(fā)房顫的一級預防ACEI ARB類藥物用于下述復發(fā)房顫的二級預防 接受抗心律失常藥物治療 或無明顯心臟結構異常已經轉復的陣發(fā)或持續(xù)性房顫不建議ACEI ARB和他汀藥用于無心臟病房顫的一級預防 老年人房顫繼發(fā)腦卒中的危險分層 房顫血栓危險度評分 CHADS2評分 CardiacFailure Hypertension Age Diabetes Stroke 非瓣膜性房顫卒中風險評分表充血性心衰分 congestiveheartfailure 1高血壓 hypertension 1年齡 age 75歲1糖尿病 diabetesmellitus 1既往卒中 priorstroke 或TIA2總分6 HAS BLED評分 出血風險評估新標準 在對房顫患者進行抗凝的同時應當評估其出血的風險 以前的指南中僅僅對出血風險做了定性分析 如低危 中危 高危等 2010ESC版指南中做了定量分析 以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風險 稱為HAS BLED評分 H Hypertension 高血壓1分A AbnormalrenalandliverFunction 肝腎功能不全各1分S Stroke 卒中1分B Bleeding 出血1分L LabileINRs 異常INR值1分E Elderly 年齡 65歲1分D Drugsoralcohol 藥物或飲酒各1分積分 3分時提示出血 高危 出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療 均應謹慎 并在開始抗栓治療之后 加強復查 老年人房顫的治療 控制心率和節(jié)律的藥物治療 慢性心室率 60bpm 且有癥狀時在非緊急情況下可口服茶堿緩釋片 在緊急情況下可給予阿托品0 5 1mg 靜脈 或異丙腎上腺素 急性冠脈綜合征者禁用 1mg溶于5 葡萄糖溶液500ml 緩慢靜滴 同時準備安裝臨時起搏器 控制心率和節(jié)律的藥物治療 二 快心室率 100bpm 癥狀輕微且血流動力學穩(wěn)定者首選控制心室率 常用 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑 洋地黃及胺碘酮等目標心率 110bpm 達標后癥狀控制不佳 建議目標下調至80 100bpm 急性期靜脈給藥 長期維持選用口服藥 受體阻滯劑是無用藥禁忌的老年房顫患者的首選合并心衰的患者可服用地高辛及 受體阻滯劑和 或不滿意的患者可用地高辛與 受體阻制劑心室率控制不滿意的患者可用地高辛與 受體阻制劑和或NDHP CCB聯(lián)合治療地高辛不單獨用于非心衰陣發(fā)性房顫患者的心室率控制預激綜合征伴房顫或有房顫病史者可應用普羅帕酮或胺碘酮控制心室率胺碘酮可用于嚴重左心功能不全患者的心室率控制 長期維持僅用于其他藥物無效或有禁忌癥者 結合老年人特點用藥注意事項 常伴有肝腎功能不全 根據(jù)肝腎功能調整用藥劑量合并心衰的房顫患者服用 受體阻滯劑時 建議小劑量開始 2周劑量遞增法給藥 復律治療 48小時新發(fā)房顫轉復流程 48h內新發(fā)房顫 血流動力學不穩(wěn)定 緊急電復律 明顯器質性心臟病 靜脈滴注胺碘酮復律 靜脈注射心律平或伊布列特轉復 是 否 是 否 快速房顫的藥物轉復 鑒于房顫易復發(fā) 因此 在轉復治療前 應評估轉復竇性心律和長期服用抗心律失常藥物對患者的獲益風險比藥物復律的成功率低于電復律 常用房顫復律藥物有胺碘酮 普羅帕酮和伊布列特 常用房顫復律藥物 藥物適應癥胺碘酮器質性心臟病的首選普羅帕酮無明顯器質性心臟病的房顫伊布列特無器質性心臟病的心房撲動 或房顫 持續(xù)時小于90天的房顫 藥物轉復建議 轉復前 血電解質和QTc間期必須在正常范圍轉復前后 需心電監(jiān)護觀察用藥過程中可能出現(xiàn)的心律失常 如室性期前收縮 室性心動過速 竇性停搏或房室結阻滯 維持竇性心律的長期治療 藥物適應癥胺碘酮器質性心臟病首選 進行電復律的藥物準備普羅帕酮無明顯器質性心臟病索他洛爾預防房顫復發(fā) 受體阻滯劑預防甲狀腺功能亢進或運動誘發(fā)房顫復發(fā) 維持竇性心律的長期治療建議 一 發(fā)作減少即為治療有效1種藥物無效可換用其他藥物抗心律失常藥物的促心律失常作用多見藥物安全性比有效性更重要癥狀不明顯或控制心室率后無癥狀的患者不需常規(guī)服用抗心律失常藥物建議永久性房顫患者停用節(jié)律控制藥物除預防甲狀腺功能亢進和運動誘發(fā)的房顫外 受體阻滯劑對預防房顫復發(fā)僅中度有效 維持竇性心律的長期治療建議 二 普羅帕酮可預防無明顯器質性心臟病的房顫患者復發(fā) 避免用于冠心病和心衰患者胺碘酮在維持竇性心律方面較普羅帕酮和索他洛爾更有效索他洛爾預防房顫作用較胺碘酮弱 其致心律失常作用的主要原因是QT間期延長和心動過緩 非藥物心室率和節(jié)律控制治療 采用直流電復律 能量150 200J 可重復進行 電復律前后應抗凝治療電復律適應癥1 房顫病史1年內 心臟無顯著擴大2 甲狀腺功能亢進 肺炎 肺梗死等疾病或誘因已經控制或去除 但房顫仍持續(xù)3 有反復栓塞病史 但距最近1次栓塞事件已超過3個月4 房顫引起或加重心衰或心絞痛 藥物難以控制或由于心室率快而感到心慌 焦慮者 電復律禁忌癥 洋地黃過量電解質紊亂 特別是低鉀血癥伴有病態(tài)竇房結綜合征或高度房室傳導阻滯3個月內有栓塞史甲狀腺功能亢進引起的心律失常 原發(fā)病尚未控制或伴有急性感染心房血栓 房顫的心臟起搏治療適應癥 陣發(fā)性房顫 當房顫終止后出現(xiàn)嚴重竇性停搏 竇性心動過緩或竇房傳導阻滯 癥狀性的竇性停搏R R間期大于3秒持續(xù)性房顫伴慢性心室率 長R R間期 且患者有慢心室率引起的乏力 胸悶 氣短 或黑蒙等癥狀頑固性陣發(fā)性房顫的發(fā)作間歇期或持續(xù)性房顫復律后 需要應用胺碘酮或索他洛爾等抗心律失常藥物維持竇性心律 但治療過程中出現(xiàn)藥物所致的緩慢性心律失常伴明顯癥狀持續(xù)性房顫伴心功能不全患者應用對房室結有抑制作用的藥物治療 而在服藥過程中由于慢性心室率使心衰加重者 房顫射頻消融適應癥 一 陣發(fā)性房顫 心電圖表現(xiàn)為典型的頻繁房性期前收縮 短陣房速 心房撲動 房顫并反復發(fā)作 癥狀明顯 2種以上抗心律失常藥物治療無效持續(xù)性房顫有成功轉復史 在房顫轉復前后有陣發(fā)性房顫史年齡小于75歲排除瓣膜性心臟病 擴張性心臟病 心衰 心肌梗死等器質性心臟病 排除其他原因引起的房顫 如甲狀腺功能亢進 酒精或藥物中毒等 射頻消融適應癥 二 陣發(fā)性房顫合并高血壓性心臟病和冠心病心絞痛者 在高血壓和心絞痛得到控制后也是指證預激綜合癥合并房顫患者可以進行旁路消融快 慢綜合征合并房顫者可選擇安裝起搏器加藥物治療或行房顫消融特發(fā)性房顫即房顫陣發(fā)和或持續(xù)發(fā)作 藥物治療無效或不能接受或不愿進行藥物治療的 可選擇房顫消融 射頻消融禁忌癥 絕對禁忌癥 左心房血栓相對禁忌癥 出血性疾病活動期 穿刺部位或全身性感染 臟器功能衰竭 慢性消耗性疾病晚期 房顫外科手術 最常用 改良迷宮手術和微創(chuàng)消融手術缺點 開胸 老年房顫患者的抗栓治療 華法林的起始用藥方法和注意事項 華法林每天1片 2 5或3 0mg 片 起效時間2 4d 5 7d血濃度達峰用藥前根據(jù)基礎INR值 用藥后第3 6 9天復查 根據(jù)INR調整華法林劑量 若連續(xù)2次INR達2 0 3 0 年齡 75歲 1 6 2 5 可每周測定2次 穩(wěn)定1 2周后每月測1次 華法林注意事項 華法林療效受到多種藥物 食物 酒精等影響 須長期隨訪 觀察患者出血不良反應 定期檢測INR并調整用藥劑量有條件者 年齡 75歲房顫患者首次服用華法林最好住院觀察 轉復竇性心律期間的抗凝治療 一 1 復律前抗凝治療 房顫持續(xù) 48h 血流動力學不穩(wěn)定 心絞痛 心肌梗死 休克 肺水腫 或因患者要求需緊急復律 靜脈給予普通肝素或皮下低分子肝素注射后行電復律 2 房顫持續(xù)時間 48h 可靜脈給予普通肝素負荷量80U kg后 以18U kg維持 或低分子肝素按體質量靜脈或皮下給藥 同時行復律治療 復律前抗凝 二 3 房顫持續(xù)時間 48h 或持續(xù)時間不詳 擬擇期行藥物或電復律的患者 復律前應常規(guī)口服抗凝藥物3周 再行復律治療 4 房顫持續(xù)時間 48h 或持續(xù)時間不詳 擬擇期行藥物或電復律的患者 有條件可先行食管超聲檢查 若未發(fā)現(xiàn)心房血栓 抗凝及復律同前 2 超聲提示心房或心耳有血栓 抗凝及復律同 3 復律后抗凝 復律后開始口服抗凝藥華法林 持續(xù)4周 復律前應用肝素類藥物者在INR達2 0時 停用肝素類藥物 以下患者應長期口服抗凝藥 腦卒中高危 CHADS2評分 2分 復律前抗凝治療3周后經食管超聲復查血栓仍未消失 老年房顫特殊患者的治療原則 房顫合并冠心病 一 抗栓治療單用阿司匹林 腦卒中低中危風險 CHADS2評分 2分 或不宜用華法林 可單用阿司匹林100mg d出血高危者 HAS BLED評分 3分 推薦劑量阿司匹林75mg d單用華法林 老年穩(wěn)定性冠心病伴房顫患者 房顫合并冠心病 二 聯(lián)合用藥 ACS患者無論是否有PCI治療 都應短期應用 1 3個月 應用三聯(lián)抗栓治療并密切觀察出血情況 病情穩(wěn)定后可單用華法林應用三聯(lián)藥物期間 目標INR同上 阿司匹林需并用胃粘膜保護劑 質子泵抑制劑 H2受體拮抗劑或其他抗酸藥 出血高危者 HAS BLED評分 3分 可用75mg d 若INR 2 0 盡量不加用血小板糖蛋白IIb IIIa受體拮抗劑 房顫患者冠狀動脈介入治療 PCI 后的抗栓治療 一 術前措施 應用華法林的腦卒中高?；颊呖刹煌Ｓ萌A法林 目標INR2 0 3 0 年齡 75歲1 6 2 5 加用阿司匹林和氯吡咯雷 建議首選撓動脈路徑行PCI 房顫患者冠狀動脈介入治療 PCI 后的抗栓治療 二 有華法林適應證的房顫患者行支架治療后 應短期聯(lián)合應用阿司匹林 100mg d 氯吡格雷 75mg d 及華法林 其中 置入金屬裸支架者三者聯(lián)用1個月 藥物洗脫支架者至少聯(lián)用3個月 其后 可采取華法林聯(lián)合一種抗血小板藥物 若服用阿司匹林 需聯(lián)合應用抑酸藥物 治療至1年 1年以后若無冠狀動脈事件可長期單用華法林治療 房顫患者冠狀動脈介入治療 PCI 后的抗栓治療 三 對房顫高危患者建議盡量應用金屬裸支架減少三聯(lián)抗栓治療的療程 聯(lián)合抗栓治療過程中應增加INR監(jiān)測頻度 同時適當降低INR的目標范圍 1 6 2 5 老年房顫患者合并慢性心衰 一 控制心室率 受體阻滯劑是一線用藥必須血液動力學穩(wěn)定若效果不佳 加用洋地黃類應根據(jù)腎功能調整劑量并監(jiān)測洋地黃濃度胺碘酮可用于血流動力學不穩(wěn)定患者非而氫吡啶類CCB也可用于心衰伴快速房顫 但因負性肌力作用 慎用 二 節(jié)律控制 對心室率快伴心肌缺血 癥狀性低血壓或有肺淤血癥狀的患者 若藥物治療無效 可考慮電轉復治療心功能III IV級或近1個月出現(xiàn)過失代償心衰的患者 可考慮導管消融 合并缺血性腦血管病 一 急性期的抗栓治療 對非溶栓的患者 應盡早使用阿司匹林 對接受溶栓患者 為避免嚴重出血 應在溶栓后24小時開始阿司匹林 阿司匹林不耐受者可用氯吡咯雷對近期缺血性腦卒中不推薦雙抗 阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷 除非合并不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死或近期接受PCI對于房顫致急性缺血性腦卒中 早期不推薦抗凝治療 房顫合并缺血性腦血管病 二 從早期使用阿司匹林轉為抗凝的時機應據(jù)實際情況總的原則 安全并盡早轉為口服抗凝藥對嚴重神經功能缺損或出血風險較高患者 應在腦卒中發(fā)生2周后轉為抗凝 小卒中可能提前甚至發(fā)病后2 3天病情穩(wěn)定后即可開始抗凝前須控制血壓 并除外顱內出血房顫合并TIA患者在除外出血后 應盡早開始抗凝治療 圍術期的處理 圍術期新發(fā)房顫多為良性 處理目標為控制心室率 血流動力學穩(wěn)定者多于術后24小時自動轉復非心臟手術中 受體阻滯劑和NDHP CCB是控制房顫心室率的主要藥物心臟手術圍術期應用 受體阻滯劑 胺碘酮效果明確對癥狀明顯或心室率很難控制的患者須復律術后發(fā)生的房顫若持續(xù)48h以上 最好用肝素類或華法林抗凝治療圍術期還應注意糾正房顫誘因 嚴重出血和INR過高患者的處理 嚴重出血 指顱內 脊髓或腹膜后出血 或可直接導致死亡或需要手術治療 或需要輸注濃縮紅細胞 2U 或血紅蛋白下降 50g L 2006美國卒中學會腦梗死一級預防指南 房顫血栓危險度評分 CHADS2評分 CardiacFailure Hypertension Age Diabetes Stroke 非瓣膜性房顫卒中風險評分表 危險因素評分充血性心衰 congestiveheartfailure 1高血壓 hypertension 1年齡 age 75歲1糖尿病 diabetesmellitus 1既往卒中 priorstroke 或TIA2總分6 CHADS2評分 CHADS2評分 2分是抗凝治療的強適應證 而對于低危 1分 或者不能接受抗凝治療的患者 可考慮應用阿司匹林需要注意的是 高齡 75歲 患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍 因此需要充分權衡獲益 風險比 同時控制欠佳的高血壓患者也應注意抗凝導致的