肺栓塞的護(hù)理PPT課件

肺栓塞介入治療的護(hù)理 介入放射學(xué)科2017 03 1 概述 肺栓塞 PE 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征得總稱 急性肺栓塞 指發(fā)病時(shí)間較短 一般在14日以內(nèi) 新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者 若發(fā)病時(shí)間超過14天 在3個(gè)月以內(nèi)者 為亞急性肺栓塞 2 概述 其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓 死亡率居第三位 僅次于腫瘤及心肌梗死 3 病理生理 4 病因 血栓其他 由脂肪滴 空氣 羊水 新生物細(xì)胞 如腫瘤的瘤栓 寄生蟲蟲卵 吸毒等引起 極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動(dòng)脈引起 5 病因 極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成 如凝血因子突變 凝血酶原基因缺陷等 6 病因 約有95 的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓 7 病因 深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素主要有 高齡 肥胖 長(zhǎng)期臥床 制動(dòng) 手術(shù) 惡性腫瘤 妊娠 分娩 部分心臟疾病 各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等 8 病理生理 肺動(dòng)脈栓塞對(duì)循環(huán)功能的影響 室間隔左移 左室充盈下降 右心室后負(fù)荷增加 卵圓孔右向左單向開放 心內(nèi)血液由右向左分流 體循環(huán)低血壓 急性肺源性心臟病組織缺血缺氧 9 病理生理 肺動(dòng)脈栓塞對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 栓子阻塞肺動(dòng)脈 機(jī)械 神經(jīng)反射和體液因素 肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓增高 肺動(dòng)脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管 反射性肺動(dòng)脈收縮 不存在原有心臟病時(shí)肺血管被阻塞范圍后果20 30 一定程度的肺動(dòng)脈高壓 30 40 時(shí)MPAP可達(dá)30mmHg右心室平均壓可升高 40 50 時(shí)MPAP可達(dá)到40mmHg右心室充盈壓增加 心臟指數(shù)下降 50 70 持續(xù)的嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓 85 出現(xiàn)所謂 斷流 現(xiàn)象可至猝死 10 病理生理 肺動(dòng)脈栓塞對(duì)肺及呼吸功能的影響 反射性支氣管痙攣 通氣功能障礙 肺泡表面活性物質(zhì)減少 局部或彌漫性肺水腫和肺不張 肺泡死腔增加通氣量 V 與肺血流量 Q 的比例失調(diào) 肺血分流進(jìn)一步加重低氧血癥 肺梗死 11 臨床癥狀 PE的嚴(yán)重程度取決于 栓子性質(zhì)栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能 12 臨床癥狀 呼吸困難或氣促 占84 是PE的常見癥狀 其程度與栓塞面積有關(guān) 胸痛 占74 大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛 少數(shù)為胸骨后心絞樣疼痛 咯血 占30 一般量較少 大咯血少見 13 臨床癥狀 咳嗽 占53 多為干咳或伴有少量白痰 繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)膿痰 暈厥 占13 可以是PE的首發(fā)癥狀 可伴有發(fā)熱 多為低熱 少數(shù)患者有38 以上的發(fā)熱 由繼發(fā)肺部感染所致 14 診斷 臨床癥狀 體征輔助檢查 血漿D 二聚體 對(duì)急性PE診斷敏感性高 特異性較低 對(duì)急性PE有較大的排除診斷價(jià)值 動(dòng)脈血?dú)夥治?常表現(xiàn)為低氧血癥 低碳酸血癥 肺泡 動(dòng)脈血氧分壓差增加 胸部X線 缺乏特異性 15 診斷 螺旋CT造影 能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子 甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓 是PE的確診手段之一 但對(duì)亞段PE診斷價(jià)值有限 16 診斷 磁共振成像 MRI 對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏感性均較高 有識(shí)別新舊血栓的能力 可為溶栓提供依據(jù) 且適用于對(duì)碘造影劑過敏者 17 診斷 選擇性肺動(dòng)脈造影 conventionalpulmonaryangiography CPA 肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之四可觀測(cè)到直徑2 3mm的血管 數(shù)字減影血管造影 DSA 高選擇性血管造影輔以斜位攝片及局部放大可顯示直徑0 5mm的血管內(nèi)的栓子 18 診斷 選擇性肺動(dòng)脈造影 敏感性和特異性均較高 但為有創(chuàng)性檢查 可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢 局部低灌注 靜脈回流延遲 19 超聲心電圖 心電圖 診斷 20 治療 PE的治療分為對(duì)癥治療和特異性治療 1 對(duì)癥治療 舒張支氣管 改善低氧血癥 止痛 抗休克 糾正心力衰竭 21 治療 2 特異性治療 溶栓 抗凝 手術(shù) 以及預(yù)防再栓塞 溶栓治療 主要適用于大面積PE者 伴休克和 或 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 溶栓治療的最佳時(shí)間為14天內(nèi) 溶栓的并發(fā)癥為出血 22 溶栓治療 適應(yīng)癥 目前溶栓治療主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞 指征是確診肺栓塞 具體包括 大塊肺栓塞 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者 1 23 溶栓治療 禁忌癥 2 絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性內(nèi)出血 近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥 大手術(shù) 分娩 器官活檢或不能壓迫的血管穿刺 10d內(nèi) 10d內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血 15d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷 2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng) 控制不好的重度 高血壓 收縮壓 180mmHg 舒張壓 110mmHg 近期心肺復(fù)蘇 出血性疾病 肝腎疾病 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等 3 24 治療 抗凝治療 防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成 是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法 常用藥物為普通肝素 低分子肝素 華法林 25 治療 手術(shù)治療 可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎 碎解和抽吸血栓 用導(dǎo)管碎解和抽吸動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形術(shù) 26 治療 手術(shù)治療 局部溶栓 直接把溶栓劑快速注入肺動(dòng)脈內(nèi) 27 治療 手術(shù)治療 下腔靜脈濾網(wǎng) 防止肺栓塞復(fù)發(fā) 適應(yīng)癥 深靜脈血栓形成 DVT 抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥 抗凝治療仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)后或術(shù)前 首次肺栓塞后殘留DVT 廣泛大面積髂股深靜脈血栓形成 近端大塊血栓溶栓治療前 28 預(yù)防再栓塞 減少或避免血栓形成 如糾正血液的高凝狀態(tài) 避免血管內(nèi)皮的損傷 減少血液的淤積等 治療 29 參考文獻(xiàn) 1 程顯聲 肺動(dòng)脈血栓栓塞的治療 J 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2001 21 7 394 395 2 LiuY HengCK SahaN etal Genotypeassociationsoffactor genewithplasmafactocoagulantactivityandantigenlevelsinhealthyChinese J BloodoagulFibrinolysis 2002 1393 217 224 3 張小娟 邱晨 陶維華 大面積肺栓塞溶栓的護(hù)理 J 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2005 21 21 2453 30 疑難 口服華法林的注意事項(xiàng) 華法林是一種維生素K拮抗劑 適用于深靜脈血栓以及心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后和具有腦卒中高危因素的非瓣膜房顫患者 對(duì)深靜脈血栓及心臟病患者來說 它是一個(gè)既便宜又有效的抗凝藥 但華法林的飲食配伍很有講究 31 一 食物影響 富含維生素K的食物有酸奶酪 豬肝 蛋黃 稞麥 豆類胡蘿卜 西紅柿 紅花油 大豆油 魚肝油 海藻類 西蘭花 青椒 大蒜 生姜 花菜 綠葉蔬菜 菠菜 油菜 紫花苜蓿 生菜 包心菜 及梨 蘋果 桃 桔子等 其中 每100克蔬菜中維生素K含量為 菠菜380毫克 深綠葉生菜315毫克 包心菜145毫克 蒜 木瓜可增加華法林鈉效果 應(yīng)引起注意 雖然富含維生素K或能干擾維生素K合成的食物 均可影響華法林的療效 但這并不意味著患者需徹底避免食用這些食物 而是需要在維持飲食相對(duì)平衡的前提下 注意適當(dāng)減少攝入富含維生素K的食物 成人的維生素K每日攝取量為65 80微克 更不必過于限制維生素K含量低的蔬菜的攝入 例如洋蔥具纖溶活性 1天不應(yīng)超過60克 畢竟蔬菜 水果可以提供其他營(yíng)養(yǎng)成分 對(duì)整個(gè)機(jī)體的健康是必要的 32 二 藥物的影響 增強(qiáng)抗凝藥物作用的藥物有 廣譜抗生素 如喹諾酮類抗生素在殺滅致病微生物的同時(shí) 也使產(chǎn)生維生素K及凝血因子的腸道有益菌群減少 造成凝血時(shí)間延長(zhǎng) 阿司匹林 安妥明 磺膠藥 丙磺舒等可以與華法林競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合點(diǎn) 使后者的游離血藥濃度增加 液體石蠟可以減少維生素K的吸收 氯霉素 甲硝唑 甲氫米呱 乙醇等可抑制降解華法林的酶類 使華法林濃度相對(duì)增加 苯妥英鈉 甲苯 磺丁脲具有相同的代謝途徑 阿司匹林和醋氨酚具有抗凝協(xié)同作用 水楊酸類 保泰松 氯丙嗪 苯海拉明等具有干擾血小板功能作用 奎尼丁 甲狀腺素 苯乙雙胍 安妥明具有加強(qiáng)抗凝藥作用 降低抗凝作用的藥物 消膽胺在腸道可與抗凝藥結(jié)合 催眠藥 利福平 灰黃素具有提高肝內(nèi)酶類活性 加快華法林代謝的作用 雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加 33 三 其他疾病的影響 腹瀉 嘔吐可影響藥物吸收 心功能衰竭或原發(fā)性肝臟疾病均可減少維生素K合成 同時(shí)降低華法林的代謝率 華法林的用量應(yīng)減少 因此 為了維持華法林抗凝療效的穩(wěn)定 患者有必要保持飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡 服藥期間要注意合并用藥的種類和數(shù)量 34 病情介紹 患者 徐某某 女 63歲主訴 患者主因 間斷咳嗽 氣喘20余年 加重半月 收住入院現(xiàn)病史 患者于入院20余年 無誘因出現(xiàn)間斷咳嗽 咳痰伴陣發(fā)性胸悶 氣短 無發(fā)熱 無血絲 近一年咳嗽 氣喘發(fā)作頻繁 癥狀較前明顯加重 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 半月前癥狀加重 就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 治療無效后轉(zhuǎn)入我院既往史 有高血壓病史1年入院時(shí)間 2016年11月6日入院由急診于2016年11月9日轉(zhuǎn)入我科診斷 肺栓塞 35 1 入院生命體征 T 36 3 P 66次 分R 19次 分BP 148 82mmHg入院方式 平車2 各項(xiàng)評(píng)分 ADL評(píng)分 30分Braden評(píng)分 19分跌倒 墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分 19分早期預(yù)警評(píng)分 1分 36 陽性體征 1 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 血紅蛋白101g L紅細(xì)胞3 32 10 9 L凝血實(shí)驗(yàn) 凝血酶原時(shí)間14 2秒痰培養(yǎng) 草綠色鏈球菌 奈瑟菌 粘滑口腔球菌陽性2 影響檢查心臟彩超 三尖瓣反流 肺動(dòng)脈高壓 左心舒張功能減低肺動(dòng)脈CT 雙肺動(dòng)脈及分支多發(fā)充盈缺損 考慮栓塞右肺下葉后段片狀高密度影 考慮梗死雙側(cè)胸腔積液 37 主要治療 3 特殊治療尿激酶50萬U 溶栓低分子肝素鈣41000IU 抗凝溶栓華法令3mg 口服4 手術(shù)治療于2016年11月9日在局麻下行 下腔靜脈濾器置入術(shù) 肺動(dòng)脈置管溶栓術(shù) 于2016年11月12日行肺動(dòng)脈造影復(fù)查 38 主要治療 3 特殊治療尿激酶50萬U 溶栓低分子肝素鈣41000IU 抗凝溶栓華法令3mg 口服4 手術(shù)治療于2016年11月9日在局麻下行 下腔靜脈濾器置入術(shù) 肺動(dòng)脈置管溶栓術(shù) 于2016年11月12日行肺動(dòng)脈造影復(fù)查 39 護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 P1恐懼I11 為患者做入院健康宣教 使患者消除對(duì)病房的陌生恐懼感 2 已成功病歷為典范 為患者講解檢查 手術(shù)的方式 要求 已取得患者的配合 O1患者消除恐懼心理并取得患者配合 P2 氣體交換受阻與血栓導(dǎo)致肺栓塞有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)I2 1 遵醫(yī)囑立即給予鼻導(dǎo)管吸氧 3L min 2 重點(diǎn)觀察患者呼吸頻率 深度 有無氣短加重 3 遵醫(yī)囑給予半臥位 按時(shí)輸注活血化瘀藥物O2 患者氣短癥狀好轉(zhuǎn) 血氧飽和度波動(dòng)在85 92 之間 40 護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 評(píng)估 患者11月09日20 20分轉(zhuǎn)入后行急診手術(shù)治療患者對(duì)疾病知識(shí)及術(shù)前配合了解甚少P3 知識(shí)缺乏缺乏疾病知識(shí)及術(shù)前注意事項(xiàng)的知識(shí)I3 1 體位 絕對(duì)臥床休息 避免劇烈活動(dòng)2 飲食 宜食清淡易消化食物 避免油膩不易消化飲食 多食水果蔬菜 保持大便通暢 3 活動(dòng) 指導(dǎo)患者雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動(dòng) 避免靜脈血栓形成 臥床期間 指導(dǎo)患者深呼吸 有效咳嗽 避免墜積性肺炎的發(fā)生4 協(xié)助患者更換寬松衣褲 告知患者準(zhǔn)備大小便器O3 患者對(duì)疾病各項(xiàng)注意事項(xiàng)知識(shí)有所了解并能配合手術(shù) 41 P4 自理能力缺陷入院ADL評(píng)分30分預(yù)期目標(biāo) 患者臥床期間部分生活可以自理I4 1 協(xié)助并指導(dǎo)患者床上正確使用大小便器2 協(xié)助洗漱 穿衣 進(jìn)食等3 保持床單元的干燥整齊 協(xié)助并指導(dǎo)患者翻身 4 常用物品放到手可觸及的地方 呼叫器放置床頭 5 指導(dǎo)其正確的床上活動(dòng)及肢體功能鍛煉 如雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動(dòng)等 6 遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧 3L min O4 患者臥床期間部分生活可以自理 但ADL評(píng)分仍為30分 42 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)體位及麻醉方式術(shù)中物品準(zhǔn)備術(shù)中配合血管路徑術(shù)中護(hù)理 43 下腔靜脈濾器植入的禁忌癥 1 下腔靜脈直徑過大或過小 與濾器設(shè)計(jì)不符2 經(jīng)股靜脈植入時(shí) 股靜脈 髂靜脈 下腔靜脈有血栓3 孕婦 X線輻射胎兒4 廣泛 嚴(yán)重的肺栓塞 病情兇險(xiǎn) 生命垂危者 44 手術(shù)體位及麻醉方式 體位 采用去枕平臥位 雙手放于身體的兩側(cè)麻醉方式 局部浸潤(rùn)麻醉 45 術(shù)中配合 1 術(shù)中護(hù)理人員及時(shí)正確的配合醫(yī)生保證手術(shù)順利進(jìn)行2 認(rèn)真觀察病情變化 減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生3 及時(shí)準(zhǔn)確填寫介入治療 術(shù)中護(hù)理記錄單 46 血管路徑 股靜脈髂外靜脈髂總靜脈下腔靜脈 47 術(shù)中常見護(hù)理問題 P1 恐懼與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)I1 給患者做好心理護(hù)理 指導(dǎo)患者放松 減輕壓力 2 給患者講解一些成功案例 鼓勵(lì)患者3 給患者指導(dǎo)關(guān)于手術(shù)中的注意事項(xiàng) 以及手術(shù)方法 安慰患者O1 患者恐懼心理有所減輕 48 術(shù)中常見護(hù)理問題 P2有墜床的危險(xiǎn) 與手術(shù)臺(tái)面過窄有關(guān) I2 指導(dǎo)患者平躺在手術(shù)臺(tái)中間 為病人講解次體位的重要性 援助患者采取舒適的體位 保證患者安全及時(shí)巡回加強(qiáng)對(duì)患者的看護(hù) 必要時(shí)采取約束措施 O2 患者未發(fā)生墜床 49 術(shù)后護(hù)理 患者于2016年11月09日急診在局麻下行經(jīng)皮選擇行下腔靜脈濾器置入術(shù) 置管溶栓術(shù) 術(shù)后測(cè)T 36 5 P 75次 分R 18次 分BP 129 78mmHg 右股靜脈穿刺處留置導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘妥善固定 傷口敷料干燥無滲出 足溫暖 色正常 足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及 50 評(píng)估 術(shù)后通過交談 了解到患者對(duì)術(shù)后活動(dòng) 體位要求 用藥及飲食知識(shí)不了解P1 知識(shí)缺乏缺乏術(shù)后各種注意事項(xiàng)的知識(shí)預(yù)期目標(biāo) 患者知曉術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng)I1 1 體位 術(shù)后協(xié)助患者取平臥位 絕對(duì)臥床休息 穿刺置管側(cè)肢體伸直制動(dòng) 避免傷口滲血滲液 4 6小時(shí)后指導(dǎo)其軸線翻身 避免壓瘡2 飲食 囑患者術(shù)日晚進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食 多飲水 2000ml 以促進(jìn)造影劑排出 第二日后可恢復(fù)正常飲食 宜食清淡易消化食物 避免油膩不易消化飲食 51 3 活動(dòng) 指導(dǎo)患者雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動(dòng) 避免靜脈血栓形成 臥床期間 指導(dǎo)患者深呼吸 有效咳嗽 避免墜積性肺炎的發(fā)生4 用藥 告知患者藥物名稱 作用 不良反應(yīng)及觀察要點(diǎn) 根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥物 預(yù)防血栓的形成 告知患者用藥的注意事項(xiàng)及與食物的相互影響 O1 6月5日患者對(duì)術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng)知識(shí)有所了解 52 評(píng)估 由于患者術(shù)后臥床 右下肢置管 不能按自己意愿移動(dòng)肢體P2 舒適的改變與術(shù)后要求肢體制動(dòng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者可根據(jù)病情要求活動(dòng)肢體 舒適度增加I2 1 告知患者絕對(duì)臥床休息的目的及重要性 取得配合2 創(chuàng)造適宜的治療 休息環(huán)境 病房應(yīng)該舒適 安靜 空氣新鮮 注意保暖 床單元清潔干燥3 指導(dǎo)患者進(jìn)食含纖維豐富的易消化食物 以保持大便通暢4 協(xié)助患者使用R型墊按時(shí)翻身 指導(dǎo)其正確的床上活動(dòng)及肢體功能鍛煉O2 患者在護(hù)理人員幫助下可以改變體位 舒適度增加 53 評(píng)估 術(shù)后臥床 活動(dòng)受限 生活不能自理 ADL評(píng)分20分P3 自理能力缺陷與術(shù)后要求臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者臥床期間部分生活可以自理I3 1 協(xié)助并指導(dǎo)患者床上正確使用大小便器2 協(xié)助洗漱 穿衣 進(jìn)食等3 保持床單元的干燥整齊 協(xié)助并指導(dǎo)患者翻身 4 常用物品放到手可觸及的地方 呼叫器放置床頭 5 指導(dǎo)其正確的床上活動(dòng)及肢體功能鍛煉 如雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動(dòng)等 O3 患者臥床期間部分生活可以自理 54 評(píng)估 術(shù)后臥床 右下肢伸直制動(dòng) Braden評(píng)分18分P4 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后絕對(duì)臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者皮膚完整無破損I4 1 協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行軸線翻身 給予翻身墊2 保持床單位的清潔干燥 及時(shí)清理床單元碎屑等 避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓 告知患者下肢制動(dòng)的目的 取得配合3 指導(dǎo)患者使用便器時(shí)避免拖拉拽 床頭掛 防壓瘡 警示標(biāo)示 提醒護(hù)理人員 每班加強(qiáng)皮膚交接班4 告知協(xié)助患者穿寬松 棉質(zhì)的睡衣 如有汗?jié)n浸濕 污染 及時(shí)更換干凈的床單被服 O4 患者臥床期