（優(yōu)質(zhì)課件）局部麻醉

局部麻醉 1 局麻 localanesthesia 概念指將局麻藥應(yīng)用于身體局部 使機(jī)體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻滯 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或者同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài) 這種阻滯應(yīng)完全可逆 不產(chǎn)生損害 2 局部麻醉分類 1表面麻醉2局部浸潤(rùn)麻醉3區(qū)域阻滯周圍神經(jīng)阻滯4神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 椎管內(nèi)麻醉 3 優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行 安全性大 并發(fā)癥少 生理功能影響最小有效阻斷痛覺 不良反射 預(yù)防應(yīng)激適應(yīng)癥小手術(shù) 病情危重而不宜采用其他麻醉方法者輔助其他麻醉禁忌癥局麻藥過敏者小兒 精神病 神志不清者不宜單獨(dú)應(yīng)用 局部麻醉臨床應(yīng)用 4 麻醉作用應(yīng)完善充分解釋 取得合作適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛藥有無局麻藥不良史 選擇適當(dāng)藥量 濃度熟悉局麻藥劑量 性質(zhì)和不良反應(yīng)具有處理意外事件的能力熟悉周圍神經(jīng)解剖 生理及其分布 局部麻醉的一般原則 5 普魯卡因皮試熟練有關(guān)局部解剖應(yīng)用足夠鎮(zhèn)靜藥用具和局麻藥急救藥物 人工輔助通氣裝置 麻前準(zhǔn)備 6 分類 化學(xué)結(jié)構(gòu)普魯卡因酯類氯普魯卡因丁卡因利多卡因酰胺類布比卡因羅哌卡因 7 常用局麻藥的臨床評(píng)價(jià) 8 原因 一次用藥超過最大劑量血藥濃度 局麻藥誤注入血管內(nèi) 突然 閾值 局麻藥吸收加快 A血管豐富B未加付腎 對(duì)局麻藥耐受差A(yù)體質(zhì)差B病情重中毒癥狀C肝功嚴(yán)重受損 毒性反應(yīng) 9 影響因素 藥物的藥理特性 效能越強(qiáng)毒性越大 給藥的途徑或速度 機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變 如酸中毒 缺氧等 合并癥 心 肝 腎功能障礙 惡病質(zhì) 嚴(yán)重感染 維生素缺乏 其他因素 如妊娠 高齡等 10 臨床表現(xiàn) 興奮型 抑制大腦抑制性通路 輕度 精神緊張 耳鳴 多語 口舌麻木 頭暈 心率稍加快 中度 煩躁不安 恐懼 主訴有窒息感 心率 血壓 重度 缺氧 心率血壓波動(dòng) 肌張力 肌肉震顫 驚厥 甚至呼吸心跳驟停抑制型 大腦興奮和抑制通路同時(shí)抑制 輕度 神智淡漠 嗜睡 中度 呼吸淺慢 甚至呼吸暫停 重度 心率血壓 心律失常 甚至心跳停止 11 治療 立即停止局麻藥注入 吸氧 保持呼吸道通暢 補(bǔ)液 控制抽搐 喉痙攣A安定0 1 0 2mg kg或咪唑安定0 05 0 1mg kgivB1 25 2 5 硫噴妥鈉1 2mg kgivC琥珀膽堿1 2mg kgiv控制呼吸D環(huán)甲膜穿刺或氣管切開 維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定 血壓 心律變化 12 每次注藥前應(yīng)回抽每次注藥不超最大量表面麻醉為最大量1 3 1 2局麻藥加腎上腺素收縮血管 延緩局麻藥吸收起效增快 延長(zhǎng)作用時(shí)間1 20萬 1mg 200ml 1 40萬禁用 末稍動(dòng)脈部位 甲亢 心臟病 高血壓等 預(yù)防 13 下列情況應(yīng)減量A年老體弱B肝功不全C病情嚴(yán)重D血管豐富區(qū)麻前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥 糾正病人的病理狀態(tài)高熱 低血容量 心衰 貧血及酸中毒等術(shù)中避免缺氧及CO2蓄積 復(fù)合用藥應(yīng)長(zhǎng)短結(jié)合 分別計(jì)量注意與過敏反應(yīng)鑒別 及早發(fā)現(xiàn) 及時(shí)有效地處理 14 局部麻醉方法 表面麻醉 概念及適應(yīng)證滲透性能強(qiáng) 穿透粘膜 麻醉局部神經(jīng)末稍眼 耳鼻喉 氣管 尿道等淺表手術(shù)或內(nèi)窺鏡檢常用表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法 咽喉 氣管 支氣管內(nèi)噴霧法環(huán)甲膜穿刺法 鼻腔粘膜填敷法 尿道內(nèi)滴入法注意事項(xiàng)藥量控制 吸收速度差異阿托品干燥粘膜 氣管 支氣管咽喉 氣管導(dǎo)管外壁局麻藥軟膏 水溶性 起效 1min 15 局部浸潤(rùn) 區(qū)域阻滯麻醉 概念及適應(yīng)證分層注射局麻藥 阻滯組織中神經(jīng)末稍適用于體表手術(shù) 有創(chuàng)性檢查等常用局麻藥0 5 1 procaine 量大 0 25 45 60min0 25 0 5 lidocaine 120min0 2 0 25 bupivacaineorropivacaine 4 7h 16 注意事項(xiàng) 逐層浸潤(rùn) 腹膜 肌膜下 骨膜N末梢豐富 量大 肌肉N末梢少 量少 進(jìn)針應(yīng)緩慢 避免針彎曲或折斷 回抽 感染或癌腫不宜使用 17 靜脈局部麻醉 概念及適應(yīng)癥上止血帶后 靜脈注入局麻藥 麻醉遠(yuǎn)端肢體肘或膝以下1 1 5h之內(nèi)的手術(shù)常用局麻藥0 5 lidocaine40ml下肢為上肢用藥量的1 5 2倍注意事項(xiàng)禁忌驟然松止血帶 尤其注藥15min以內(nèi) 2 3min 18 常用神經(jīng)阻滯麻醉 概念將局麻藥注射到神經(jīng)干 叢 旁 暫時(shí)地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能 達(dá)到手術(shù)無痛的方法 1無痛局麻藥神經(jīng)干旁2肌松3血管擴(kuò)張 19 注意事項(xiàng)熟悉病史和穿刺解剖標(biāo)志使病人有充分思想準(zhǔn)備 病人清醒合作 能說出異感制定麻醉方法 精神狀況 手術(shù)范圍 時(shí)間 注意毒性反應(yīng)禁忌癥穿刺部位感染 腫瘤 嚴(yán)重畸形等局麻藥過敏 不能合作者 20 頸叢阻滯 解剖頸N叢由C1 4脊N前支組成C1 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主 C2 4 感覺神經(jīng)頸淺叢于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出深筋膜 向前上和向下方分布頜下和鎖骨以上整個(gè)頸部 枕部區(qū)域的皮膚和淺層組織頸深叢 多分布于頸前及頸側(cè)方的深層組織 21 適應(yīng)癥甲狀腺手術(shù) 頸椎間盤突出 頸部腫塊等禁忌癥 穿刺部位 感染腫瘤等局麻藥過敏雙側(cè)頸深從阻滯可能阻滯雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)導(dǎo)致呼吸抑制 年老體弱者慎用頸腫塊巨大 對(duì)氣管有壓迫呼吸難管理者 22 阻滯方法 一點(diǎn)法深叢 C4橫突 穿刺點(diǎn) 胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)淺叢 頸肌膜0 25 布比或羅哌20 25ml 麻藥1 利多或合劑20 25ml1 利多 0 1 地20 25ml 三點(diǎn)法 穿刺點(diǎn) C2C3C4橫突 麻藥 同一點(diǎn)法每點(diǎn)注4ml頸叢 23 并發(fā)癥 誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Honer ssyndrome椎動(dòng)脈損傷局麻藥中毒 24 解剖臂叢由C5 C8及T1脊N前支C4或T2脊N前支小分支組成上肢感覺和運(yùn)動(dòng)適應(yīng)癥上肢手術(shù)肩關(guān)節(jié)手術(shù)阻滯方法肌間溝腋路鎖骨上鎖骨下路 臂叢神經(jīng)阻滯 25 26 常用局麻藥 27 體位去枕仰臥位 肩下墊一薄枕 頭偏向?qū)?cè) 手臂體旁 盡量下垂 顯露頸部穿刺點(diǎn)肌間溝鎖骨上2cm處斜角肌三角頂點(diǎn) 平環(huán)狀軟骨水平有效征象注藥后5 20min 患肢麻感 V擴(kuò)張皮溫上升 上舉無力 無痛不足C8 T1難以阻滯 易損傷椎動(dòng)脈 肌間溝阻滯法 28 鎖骨上阻滯法 體位與定位體位同肌間溝法 穿刺點(diǎn) 鎖骨中點(diǎn)上1 1 5cm處操作22G向內(nèi) 向后 向下進(jìn)針刺中第一肋骨骨面尋找異感回抽無氣 無血 注藥20ml優(yōu)點(diǎn) 定點(diǎn)簡(jiǎn)單 阻滯完全適用上臂以下手術(shù)缺點(diǎn)氣胸發(fā)生率較高不適用肩部手術(shù)膈神經(jīng)阻滯 呼吸貯備 29 腋路阻滯法 體位仰臥位 頭偏向?qū)?cè) 患肢外展90度 屈肘90度 穿刺點(diǎn)腋窩腋A搏動(dòng)最高點(diǎn)操作優(yōu)點(diǎn)定點(diǎn)穿刺容易并發(fā)癥少 安全性大常用于小兒缺點(diǎn)不適用肘關(guān)節(jié)及以上手術(shù) 30 鎖骨下血管旁阻滯法 體位與定位體位同肌間溝法 穿刺點(diǎn) 鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)操作22G于鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)沿中斜角肌內(nèi)側(cè) 突破感回抽無氣 無血 注藥20 30ml優(yōu)點(diǎn)較小劑量可達(dá)到較好效果可不必移動(dòng)患肢不易誤注入血管 不會(huì)誤入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔缺點(diǎn)氣胸 無異感時(shí)失敗率高臂叢 31 氣胸 原因 鎖骨上法刺破胸膜 肺尖 氣體漏至胸膜腔A呼吸音減弱 表現(xiàn)B呼吸困難C胸透或胸片證實(shí)A吸氧維持呼吸 處理B胸腔抽氣C置胸腔閉式引流 并發(fā)癥 32 局麻藥中毒A用量過大原因局麻藥B濃度過高C誤入血管表現(xiàn)及處理 同前所述膈N阻滯聲音嘶啞霍那氏綜合癥高位硬外或全脊麻出血或血腫 33 其他周圍神經(jīng)阻滯 股神經(jīng)阻滯腹股溝韌帶下方1cm股動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)1 lidocaine5 7ml肋間神經(jīng)阻滯肋骨下緣 0 3cm1 1 5 lidocaine1 5 2 0ml肋間神經(jīng)阻滯指神經(jīng)阻滯兩側(cè)腱鞘內(nèi) 8ml環(huán)甲膜穿刺噴喉清醒插管1 diacaine或2 lidocaine2ml 34 神經(jīng)刺激器的使用 35 工作原理 通過電流刺激混合神經(jīng) 引發(fā)相應(yīng)的肌肉收縮 以此作為定位 電流脈沖范圍 0 01 5