主動脈瓣置換疑難病例討論 PPT課件

主動脈置換術疑難病例討論 手術部護理疑難病例討論 題目 直腸癌手術疑難病例討論主持人 王蕾 主管護師 潘娜 護師 討論時間 2017年8月22日討論地點 示教室參加討論人員簽名 病史匯報 簡要病史 一般資料 床號 3床患者 楊從巖性別 男年齡 63歲住院號 0878401 發(fā)作性胸悶1月 加重2天伴咳嗽 呼吸困難 無心悸 胸疼 乏力 頭疼 頭暈 無惡心 嘔吐 無腹瀉 腹脹 入科診斷 1 冠心病動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛心功能3級2 聯(lián)合瓣膜病主動脈中度狹窄伴關閉不全二尖瓣輕度狹窄伴關閉不全3 心律失常頻發(fā)早搏 病史匯報 查體 T 36 P 66次 分R 17次 分BP 139 67mmHg一般情況 發(fā)育正常 營養(yǎng)中等 神志清楚能夠配合檢查 病程中活動 耐力明顯減低 間有陣發(fā)性呼吸困難 夜間需高枕臥位 伴咳嗽 咳痰癥狀 既往史 否認 高血壓 糖尿病 無 肝炎 結核 等傳染病史 無手術外傷史無輸血及藥物過敏史輔助檢查 心電圖示 竇性心律頻發(fā)早搏部分ST T改變 2017 08 06本院 心臟彩超示 1 主動脈瓣中度狹窄伴不全2 二尖瓣輕度狹窄伴不全3 左心室增大 左心室收縮功能尚可 2017 07 23虞城縣人民醫(yī)院 病因 主動脈瓣膜置換術是一種以人工瓣膜替換原有病變或者異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術 以主動脈瓣狹窄和主動脈瓣反流為適應證 包括風濕熱 黏液變性 退行性改變 先天性畸形 缺血性壞死 感染和創(chuàng)傷等 可以引起單個瓣膜病變 也可以引起多個瓣膜病變 瓣膜病變的類型通常是狹窄或者關閉不全 一旦出現(xiàn)狹窄和或關閉不全 便會妨礙正常的血液流動 增加心臟負擔 從而引起心臟功能損害 導致心力衰竭 解剖生理 心臟瓣膜 心臟共有四個瓣膜 右心房室之間的瓣膜是三尖瓣 左心房室之間為二尖瓣 主動脈瓣和肺動脈瓣 分別位于和隔離與主動脈 肺動脈相連的左心室和右心室 單向閥門作用 保證血流單方向流動 在保證心臟的正常功能中起重要作用 麻醉 氣管內插管 靜脈復合麻醉 術前準備 器械包 大體外包 大體外特器包 胸骨鋸 成人除顫器 測瓣器 長洞單 手術衣 燈把 一次性無菌物品 普外組針 23 15 10 刀片 七號絲線 無菌線繩 紅尿管 胸引管 骨蠟 手套 滌綸線 聚丙烯線 腦外護皮膜等 手術配合 1 消毒鋪巾 常規(guī)消毒皮膚 鋪手術巾 干紗布一塊協(xié)助術者貼術野手術薄膜 連接電刀 吸引器 骨鋸 2 切口 胸骨正中切口 起自胸骨切跡消下 達劍突下約5cm 切開皮膚 皮下組織 肌肉 電刀止血 3 鋸開胸骨電刀切開胸骨骨膜 用小直角剝高胸骨甲狀肌的胸骨附著處 分高切除劍突 電動據沿中線將胸骨縱行據開 骨膜用電凝止血 胸骨用骨空昔止血4 縱行正中切開心包 將心包切緣7 17聚丙烯線縫合雙側胸骨外的軟組織 用撐開器撐開胸骨 顯露心臟 5 心外探查探查主動脈 肺動脈 左右心房 左右心室 上下腔靜脈和肺靜脈的大小 張力以及是否有震顫 左上腔靜脈及其他心外可以發(fā)現(xiàn)的畸形6 連接套管將體外循環(huán)套管與人工心肺連接并與臺上固定好 7 建立體外循環(huán)a 腔靜脈套管b 動脈插管c 上下腔靜脈插管d 冷心停搏液灌注插管e 左心引流插管f 阻斷升主動脈插管順序 主動脈 上腔靜脈 下腔靜脈 8 灌注降溫立即由主動脈根部的灌注管灌入4 冷心停液 同時心臟便面用冰沙降溫 以使心臟迅速停搏 9 選擇合適的心臟切口a 房間溝后縱行切口進入左房b 經右房切口 10 探查切瓣用拉鉤顯露主動脈瓣 確定換瓣適應癥后 縫一針牽引線或使用持瓣鉗 在離瓣環(huán)約3mm處用剪刀剪除主動脈瓣 后用測瓣器測量瓣環(huán)的大小 以決定所需人工瓣的號碼11 縫合新瓣用V 7換瓣線作間斷褥式縫合 自瓣環(huán)的房側進針 由室側出針 并立即自室側向房側縫入人工心瓣的縫合圈 縫線在瓣環(huán)上及在人工瓣的縫合圈上的分布要平均 針距要適應 全部縫線整理拉直后 將人工瓣膜送入瓣環(huán)內 確認著床到位 結扎一般縫15 18根 12 檢查人工瓣關閉及開放功能 用冷鹽水徹底沖洗心腔 防止異物殘留造成血栓13 縫合心臟切口用4 0prolene線縫合左心房切口 或縫合房間隔切口后縫合右心切口 14 終止體外循環(huán)a 復溫 心內主要操作完成后 可開始復溫 但心臟局部扔需要低溫保護b 排氣 心臟切口縫合完畢即可進行心尖扎針排氣 主動脈根部扎針排氣c 開放主動脈 開放升主動脈阻斷鉗 保證左心引流通暢 防止左心膨脹d 去顫 開放升主動脈阻斷鉗后 如條件合適 心臟多能自動復跳 如不復跳 可用電除顫e 輔助循環(huán) 復蘇后開放上 下腔阻斷帶 使完全體外循環(huán)轉變成為并行循環(huán) 以輔助心臟搏動 f 停止體外循環(huán) g 中和肝素 根據ACT測定值計算魚精蛋白用量h 補充鉀 根據尿量和血鉀的監(jiān)測補充i 補充血容量 j 拔管 順序 上腔插管 下腔插管 主動脈插管 15 放置引流管 在縱膈下方 心臟膜腔下方各放置一根引流管16 關胸 清點器械 敷料無誤后用7 17聚丙烯線縫合心包 17 固定胸骨 選擇合適的形狀記憶接骨板固定 并做好記錄18 縫合切口 7 17聚丙烯線縫合肌肉及皮下 4 0可吸收線做皮內縫合 護理問題及護理措施 1 恐懼 焦慮 與懼怕手術 麻醉意外有關 護理措施 1 術前訪視 正確評估 樹立信心 及時解釋說明 2 有感染的危險 與無菌操作 手術級別及時間有關護理措施 1 嚴格監(jiān)督手術人員外科手消毒程序2 嚴格執(zhí)行手術中無菌技術操作 限制參觀人數 3 手術中使用的無菌物品實施過程追蹤和結果控制相結合3 有皮膚完整性受損的危險 與手術時間長局部受壓過久有關 護理措施 1 術前認真評估病人皮膚情況 準備好安置體位的物品2 術中加強巡視受壓部位 1 2小時按摩一次 3 正確使用電外科設備 避免暴露在外的皮膚與金屬接觸 以免灼傷 護理問題及護理措施 4 有皮膚完整性受損的危險 與手術時間長局部受壓過久 電外科設備使用不當有關 護理措施 1 術前認真評估病人皮膚情況 準備好安置體位的物品 必要時在骶尾部 腘窩處加放水袋 2 術中加強巡視受壓部位 1 2小時按摩一次 3 正確使用電外科設備 避免暴露在外的皮膚與金屬接觸 以免灼傷 5 術中異物殘留的危險 與物