DIC的診斷及治療.ppt

彌散性血管內凝血DisseminatedIntravascularCoagulation DIC急危重病中心ICU 定義 新定義 指不同原因所致局限性的血管內凝血系統激活為特征的獲得性綜癥 可以來自或引起微血管體系損傷 如損傷嚴重 可導致多臟器功能衰竭 MODS 傳統定義 是一種發(fā)生在許多疾病基礎上 由致病因素激活凝血系統 導致全身微血栓形成 凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進 引起全身出血的綜合征 病因 感染性疾病占31 43 細菌 病毒 立克次體 原蟲 螺旋體 真菌等惡性腫瘤占24 34 白血病 淋巴瘤 惡組 癌播散等病理產科占4 12 羊水栓塞 感染性流產 死胎滯留 重癥妊娠中毒癥 子宮破裂 胎盤早剝等手術及創(chuàng)傷占1 5 大手術 體外循環(huán) 骨折 燒傷 蛇咬傷等 病因 醫(yī)源性疾病 藥物 腫瘤放化療 溶血性輸血反應等全身系統疾病 惡性高血壓 肺心病 ARDS 壞死性胰腺炎 重癥肝炎 急進性腎炎 酮癥酸中毒 SLE 溶貧 GVHD等 誘因 下列因素可促進或加重DIC的發(fā)生 發(fā)展 單核 巨噬細胞系統受抑制 重癥肝炎 大劑量使用糖皮質激素抗凝 纖溶系統活性降低高凝狀態(tài) 妊娠 腎病綜合癥可使DIC 啟動閥 下降的因素 缺氧 酸中毒 脫水 休克等 發(fā)病機制 組織損傷TF入血 激活外源性凝血途徑血管內皮損傷啟動內源性凝血途徑血小板活化多部位促進凝血反應纖溶酶激活致凝血纖溶進一步失調任何一種因素 只要激活凝血系統 使血液處于高凝狀態(tài) 就有可能發(fā)生DIC 三 發(fā)病機制示意圖 血液高凝狀態(tài) 廣泛血管內凝血 消耗凝血因子 IIIVIIIXXII 凝血機制障礙 出血傾向 PLT粘附聚集 PLT減少消耗 繼發(fā)性纖亢進 Fib降解 FDP 低纖維蛋白質血癥 血液低凝狀態(tài) 抗凝作用 促凝物質入血或其它因素 臨床表現 除原發(fā)病的臨床表現外 主要出現 出血傾向80 90 特點 自發(fā)性 多發(fā)性出血 表淺出血多見 亦可為內臟出血 顱內出血為致死病因休克及微循環(huán)衰竭42 83 特點 起病突然 病因不明 微循環(huán)栓塞致回心血量減少 因 的激活使血液中組織胺 緩激肽增多 引起血管擴張而使血壓下降 嚴重程度與出血癥狀不相稱 臟器功能障礙 抗休克效果不佳 臨床表現 微血栓形成與臟器栓塞20 70 可出現于機體各器官 腎 腎上腺 肺 胃腸道 肝 腦 胰 心 腸系膜等 癥狀取決于受累器官與程度微血管內溶血10 20 臨床表現為 黃疸 腰痛 醬油色尿 少尿 無尿等 血色素進行性下降 血片可見較多量紅細胞碎片 三角形 盔形紅細胞 DIC的特殊體征 出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽 外科傷口出血外傷傷口出血經脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫 實驗室檢查 1 消耗性凝血障礙 PLT及凝血因子 1 PLT 反映 細菌毒素 致病物直接破壞 血栓消耗 2 PT延長反映 凝血酶原 因子含量減少 亦可纖維蛋白原減少 3 Fib 反映 肝功能減退 血栓形成消耗4 ATIII含量及活性 5 血漿因子VIII C活性 實驗室檢查 2 繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢1 纖溶酶原含量及活性 反映 纖溶消耗2 纖維蛋白 原 降解產生FDP明顯 反映 纖溶亢進3 3P實驗 反映 血中存在纖維蛋白單體 早期 后期 4 優(yōu)球蛋白溶解試驗 ELT 反映 纖維蛋白原 纖溶酶 纖溶酶激活因子增加 5 D 二聚體 反映 纖維蛋白降解產物 實驗室檢查 3外周血涂片檢查可見紅細胞變形如盔甲形 多角形 帶芒刺狀等 紅細胞碎片超過10 正常 0 2 表示有血管溶血 Pre DIC DIC前狀態(tài) pre DIC是指在DIC基礎疾患存在的前提下 體內與凝血及纖溶過程有關的系統或血液流變學發(fā)生一系列病理變化 但尚未出現典型的DIC癥狀或尚未達到DIC確診標準的一種亞臨床狀態(tài) 一般發(fā)生在DIC發(fā)病前7d內 其臨床表現往往不突出 有賴于實驗室檢查協助診斷 近年DIC及Pre DIC的實驗室檢查 1 反映血管內皮細胞損傷的的分子標志物血管性血友病因子 前列環(huán)素 組織型纖溶酶原活化素 纖溶酶原活化素抑制物 1 血栓調節(jié)蛋白 組織因子 內皮素等2 反映血小板激活分子標志物 PLT球蛋白 PLT因子 4 PLT顆粒膜糖蛋白 凝血酶敏感蛋白等3 反映凝血纖溶微激活分子標志凝血酶原活化肽 纖維蛋白肽A 纖維蛋白肽B 可溶性纖維蛋白單體復合物 纖維蛋白降解產物 D 二聚體等4 活化的凝血纖溶因子 抑制物復合物凝血酶 抗凝血酶III復合物 纖維蛋白溶酶 a2纖維蛋白溶酶和抑制因子復合物等 近年DIC及Pre DIC的實驗室檢查 凝血酶調節(jié)蛋白 TM 血管內皮細胞損傷的分子標志物 DIC時常有TM 伴器官衰竭或預后差者 更明顯 組織因子 TF TF進入血管是DIC發(fā)病的重要原因 也是DIC診斷的分子標志物之一 不能診斷DIC而TF活性陽性或抗原濃度增加者應考慮Pre DIC 內皮素 ET 1 內皮細胞因子 可用于估計DIC預后 近年DIC及Pre DIC的實驗室檢查 血漿纖維蛋白溶酶激活劑抑制物 1 PAI 1 內皮細胞損傷的分子標志物 用于評定DIC患者是否發(fā)生器官衰竭并判定預后 組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 t PA 同PAI 1 血小板因子4 PF 4 血小板球蛋白 TG 反映血小板激活的分子標志物 近年DIC及Pre DIC的實驗室檢查 a顆粒膜糖蛋白 GMP 140 特異及敏感反映血小板激活或破壞程度 凝血酶原活化肽 F1 F1 2 凝血酶原 凝血酶過程中的降酶產物 直接反映凝血酶早期激活水平 Xa的直接標志及凝血酶的間接標志 纖維蛋白肽A B FPA FPB 纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白過程中最早釋放的肽鏈片段 是凝血酶激活纖維蛋白形成的前期指標 凝血酶 抗凝血酶III TAT 復合 血中凝血酶檢出困難 可借助TAT檢測判斷凝血酶形成 近年DIC及Pre DIC的實驗室檢查 纖維蛋白肽B 1 42 15 42 FPB 1 42 FPB 15 42 為纖溶標志 提示纖溶酶形成 FPB 15 42 提示纖溶亢進 D 二聚體 凝血酶最初轉變Fib為纖維蛋白及激發(fā)因子XIII到絞鏈纖維蛋白時降解形成的產物 較FDP更具特異性 為診斷DIC有用的新方法 纖溶酶 a2纖溶酶抑制復合物 PIC 為纖溶功能標志 早期可推測Pre DIC 連續(xù)監(jiān)測有助鑒別DIC及評估療效 DIC的分期 高凝期血液凝固性高 臨床上以微循環(huán)障礙及血栓形成為主要表現 此期CT APTT縮短 纖維蛋白原正?；蛟龈?血小板輕度減少 DIC的分期 消耗性低凝期血栓形成過程中消耗大量凝血因子 表現為微循環(huán)障礙與出血并存 血小板減少 PT及APTT延長 纖維蛋白原減少 3P試驗陽性 DIC的分期 繼發(fā)性纖溶亢進期纖維蛋白溶解系統激活 出血加重 CT延長 纖維蛋白原嚴重降低 3P試驗可陰性 血FDP增高 診斷標準 一 一般診斷標準1 存在易引起DIC的基礎疾病2 有下列二項以上臨床表現 1 多發(fā)性出血傾向 2 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 3 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀 體征 4 抗凝治療有效 診斷標準 3 實驗室指標異常 3項以上異常血小板4g L3p試驗陽性或FDP 20mg L 或D 二聚體升高或陽性PT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化 或APTT縮短或延長10s以上疑難病例考慮現代指標檢測 診斷標準 二 肝病合并DIC診斷標準血小板60mg L 或D 二聚體升高或陽性 診斷標準 三 白血病并發(fā)DIC診斷標準血小板40mg L 或D 二聚體升高或陽性 診斷標準 四 基層醫(yī)院DIC實驗室診斷參考標準常血小板40mg LPT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化外周血破碎紅細胞比例 10 血沉 10mm h 診斷標準 五 pre DIC診斷標準1 存在易引起DIC的基礎疾病2 有下列一項以上臨床表現 1 皮膚粘膜栓塞 灶性缺血壞死及潰瘍形成 2 原發(fā)病的微循環(huán)障礙 如皮膚蒼白 濕冷 及發(fā)紺 3 不明原因的腎 肺 腦等臟器輕度或可逆性功能障礙 4 抗凝治療有效 診斷標準 3 有下列三項以上實驗異常正常操作條件下 采集血標本易凝固 或PT縮短3s以上血漿血小板活化分子標記物 TG PF4 TXB2 P選擇素等 含量增加凝血激活分子標記物 F1 2 TAT FPA SFMC等 含量增加抗凝活性降低 AT活性降低血管內皮細胞損傷分子標志物 ET 1 TM等 升高 鑒別診斷 肝病 凝血因子合成減少 纖溶亢進 血小板減少 易與DIC混淆 但注意合并DIC情況的存在 TTP 以血小板異常聚集 形成血小板血栓為特征 黃疸極常見且較重 凝血指標正常 原發(fā)性纖溶亢進 治療 一 治療原發(fā)病和消除誘因1 治療原發(fā)病治療中的最關鍵措施2 消除誘因預防或阻止DIC的發(fā)生 發(fā)展 治療 二 抗凝治療 目前治療DIC的主要手段 1 肝素機理 加速AT III對凝血酶的中和 中和活化的因子XIa Xa Ixa 促進纖溶作用 降低血粘度等 注意 抗凝作用受AT 含量和活性 血小板 因子影響 酸中毒能使之失活 對已形成的血栓不能溶解 治療 適應癥DIC早期 血液處于高凝狀態(tài) CT PT APTT縮短PLT和血漿凝血因子急驟或進行性下降明顯多發(fā)性栓塞現象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征 常規(guī)抗休克治療效果不明顯 治療 禁忌癥嚴重遺傳或獲得性出血病手術24h以內 或大面積創(chuàng)傷開放性創(chuàng)口未經良好止血嚴重肝病 多種凝血因子合成障礙近期有咯血的活動性肺結核 活動性潰瘍 顱內出血DIC后期 或以纖溶亢進為主型DIC蛇蟲咬傷所致DIC 不被肝素所拮抗 治療 使用方法 1 普通肝素首劑應用50 100U KG靜脈滴注 每隔6 8h半量皮下或靜脈注射 以APTT等控制調整用量 1 5 2 5倍 或10 15U KG h持續(xù)靜脈滴注 過量時魚精蛋白對抗 1mg魚精蛋白可中和100U 1mg 標準肝素 治療 使用方法 2 低分子肝素優(yōu)勢 抗因子Xa作用更強 可持續(xù)24h 標準肝素0 68h 用藥方便 無須嚴格血液學監(jiān)護 對AT的依賴性低 不誘發(fā)AT下降 副作用小 用法 200U KG d 分兩次皮下注射 間隔8 12h 療程5 8天 治療 停用肝素指征誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解臨床上明顯好轉PT縮短接近正常 Fib升至1 5g L以上 PLT逐漸回升凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過30分鐘出現肝素過量的癥狀 體征及實驗室檢查異常 治療 2 其他抗凝藥物丹參或復方丹參注射液tid7 10d水蛭素0 005mg KG h 持續(xù)靜脈滴注 療程4 8d活化蛋白C APC 動物實驗證實療效 臨床少數應用300 3000U KG 靜脈滴注 qd bid 治療 三 補充血小板及凝血因子新鮮全血新鮮血漿纖維蛋白原血小板懸液 治療 四 抑制纖溶亢進治療六氨基已酸 抗血纖溶芳酸 止血環(huán)酸等抗纖溶藥物有延長微血管血栓存在的危險 禁用于DIC過程尚在繼續(xù)的病人 可選擇用于纖溶后期存在纖維蛋白溶解亢進患者 治療 五 溶栓療法臟器功能損害表現突出 經DIC治療無好轉 DIC末期 凝血及纖溶過程均無阻止 臟器功能恢復欠佳 有明顯血栓栓塞的臨床及實驗室依據 尿激酶 首劑4000u kg 400u kg ht PA 高效特異的纖溶酶