超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用的常見誤區(qū).doc

超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用的常見誤區(qū)_山東大學(xué)齊魯醫(yī)院_葛志明迄今為止，超聲心動(dòng)圖如同心電圖技術(shù)一樣，業(yè)已成為臨床診斷各種心血管疾病的常規(guī)和必需的客觀檢查手段。隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的飛速發(fā)展和臨床應(yīng)用的廣泛開展，依據(jù)技術(shù)原理、檢查對(duì)象、診斷目的和應(yīng)用地點(diǎn)的不同，超聲心動(dòng)圖學(xué)已逐步派生出許多分支：例如依據(jù)技術(shù)原理不同而分為M型、二維、三維靜態(tài)和動(dòng)態(tài)（四維）超聲心動(dòng)圖、脈沖波和連續(xù)波多普勒超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒血流顯像、組織多普勒顯像、聲學(xué)密度測(cè)定、彩色動(dòng)態(tài)顯像、數(shù)字化超聲心動(dòng)圖等；依據(jù)檢查對(duì)象不同而分為成人、兒童和胎兒超聲心動(dòng)圖等；依據(jù)診斷目的不同而分為經(jīng)胸、經(jīng)食管、血管內(nèi)、心臟內(nèi)、心外膜、手術(shù)中、負(fù)荷、對(duì)比和小型化手提超聲心動(dòng)圖等。另外，超聲心動(dòng)圖依據(jù)地點(diǎn)不同而廣泛應(yīng)用于超聲室、病床旁、心導(dǎo)管室、手術(shù)室、心臟監(jiān)護(hù)病房和急癥科等許多場(chǎng)所。伴隨超聲心動(dòng)圖應(yīng)用領(lǐng)域的迅速不斷擴(kuò)大以及臨床診斷需求的日益增高，如何提高超聲心動(dòng)圖診斷心血管疾病的準(zhǔn)確性、減少誤診、避免漏診、遠(yuǎn)離誤區(qū)，已成為心血管病?？漆t(yī)生和超聲心動(dòng)圖工作者所面臨的重大挑戰(zhàn)。 在臨床實(shí)踐中，要求心血管病?？漆t(yī)生和超聲心動(dòng)圖工作者勇于應(yīng)對(duì)這種挑戰(zhàn)，嚴(yán)格遵循指南原則，在實(shí)踐中增長(zhǎng)才干，努力提高超聲心動(dòng)圖診斷的準(zhǔn)確性、減少誤診、避免漏診和遠(yuǎn)離誤區(qū)。遠(yuǎn)離或避免誤區(qū)首當(dāng)其沖的任務(wù)是熟知、掌握和嚴(yán)格按照超聲心動(dòng)圖相關(guān)應(yīng)用指南來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用。1998年至今已發(fā)表的相關(guān)指南包括：美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（1998年）負(fù)荷超聲心動(dòng)圖應(yīng)用指南、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)（1999年）術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)用指南、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（1999年）急癥醫(yī)學(xué)中的超聲心動(dòng)圖、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2000年）對(duì)比超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和指南、歐洲心臟學(xué)會(huì)（2001年）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖應(yīng)用建議指南、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2001年）對(duì)比超聲心動(dòng)圖應(yīng)用指南、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和美國(guó)心血管麻醉師學(xué)會(huì)（2001年）圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)指南）、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2002年）多普勒超聲心動(dòng)圖定量診斷建議、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2002年）手提式心臟超聲裝置：新技術(shù)的應(yīng)用建議、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（2002）心臟切面影像的標(biāo)準(zhǔn)心肌節(jié)段分類法和命名、美國(guó)心臟病學(xué)院、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2003年）超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用指南修訂版、美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（2003年）超聲心動(dòng)圖應(yīng)用能力聲明、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2003年）應(yīng)用二維和多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)自體瓣膜反流程度的建議、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2004年）胎兒超聲心動(dòng)圖應(yīng)用指南和操作標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2004年）超聲心動(dòng)圖在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用建議、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2005年）數(shù)字超聲心動(dòng)圖應(yīng)用指南和建議、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（2005年）兒童獲得性或先天性心臟病經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖應(yīng)用指征和指南等10余項(xiàng)。在上述指南中，對(duì)涉及超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用的各個(gè)方面均做出了嚴(yán)格的規(guī)范和要求。對(duì)超聲心動(dòng)圖工作者的基礎(chǔ)理論和超聲專業(yè)知識(shí)方面提出了具體要求，其中包括臨床應(yīng)用基本要求（表9-1）、不同檢查對(duì)象（成人、兒童或胎兒）的要求（表9-2）、不同類型超聲的技術(shù)要點(diǎn)（表9-3）、超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)時(shí)間和法定檢查病例人數(shù)（表9-4）、特定類型超聲心動(dòng)圖診斷技能要求（表9-5）、不同超聲心動(dòng)圖技術(shù)定性和定量診斷特定病變時(shí)各自的優(yōu)點(diǎn)和限制性（表9-6）等等。在臨床實(shí)踐中，嚴(yán)格遵循各項(xiàng)指南中的工類建議，充分發(fā)揮超聲心動(dòng)圖技術(shù)在診斷心血管疾病中的作用，避免應(yīng)用指南中的類建議，并依據(jù)各種心血管疾病診斷要求不同，熟知現(xiàn)代超聲心動(dòng)圖儀中不同類型超聲技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和限制性，嚴(yán)格按照超聲檢查的操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范要求等，均是避免或遠(yuǎn)離超聲誤區(qū)的重要前提。表9-1 超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用基本要求熟知超聲心動(dòng)圖影像產(chǎn)生和血流速度測(cè)量的物理原理熟練掌握超聲心動(dòng)圖儀的各種功能調(diào)節(jié)設(shè)置熟知正常心臟解剖結(jié)構(gòu)熟知獲得性和先天性心臟病所致解剖病理改變熟知正常血流的流體力學(xué)知識(shí)熟知獲得性和先天性心臟病所致血流病理改變表9-2 成人經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用要求達(dá)到表9-1所列的基本要求熟知超聲心動(dòng)圖的適應(yīng)證熟知每例患者的鑒別診斷問(wèn)題以及解決這些問(wèn)題所需的不同類型超聲技術(shù)熟練掌握超聲探頭的臨床操作熟知與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果相關(guān)的心臟聽診和心電圖知識(shí)能夠區(qū)分正確或不正確的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果熟知超聲心動(dòng)圖的定量和半定量測(cè)量技術(shù)，能夠區(qū)分正確或不正確的定量診斷具備將檢查結(jié)果與患者、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和其他內(nèi)科醫(yī)師磋商溝通的能力熟知超聲心動(dòng)圖之外的替代檢查技術(shù)表9-3 不同類型超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用特點(diǎn)M型二維頻譜多普勒彩色多普勒經(jīng)食管超聲解剖病理心腔大小室壁厚度心腔間關(guān)系二尖瓣早關(guān)閉二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)左室重量左室腫塊心房和右室腫塊瓣膜病理改變續(xù)表M型二維頻譜多普勒彩色多普勒經(jīng)食管超聲間隔缺損心包積液功能評(píng)價(jià)左室整體收縮功能室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)瓣膜狹窄程度瓣膜反流程度分流部位右室和肺動(dòng)脈收縮壓左室充盈壓每搏量與心指數(shù)左室舒張功能運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)識(shí)別缺血和存活心肌主動(dòng)脈疾病人工瓣評(píng)價(jià)表示：最有用。表示：無(wú)用。表示：用處較小表9-4 表9-4 成人超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用的培訓(xùn)分級(jí)方案累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間最低檢查例數(shù)最少診斷例數(shù)1級(jí)3個(gè)月75例150例2級(jí)6個(gè)月150（另75）例300（另150）例3級(jí)12個(gè)月300（另150）例750（另450）例表9-5 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖所需知識(shí)和技術(shù)技能知識(shí)技能：達(dá)到表9-1所列的基本要求熟知經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的適應(yīng)證、禁忌證和風(fēng)險(xiǎn)充分考慮到每一臨床病例鑒別診斷熟知與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖相關(guān)的感染控制措施和電安全事項(xiàng)熟知鎮(zhèn)靜藥物的作用機(jī)制、副反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)，以及心肺監(jiān)護(hù)措施熟知經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖所顯示的正常心血管切面解剖結(jié)構(gòu)熟知獲得性和先天性心臟病所致心血管解剖改變及其在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖上的表現(xiàn)熟知經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的技術(shù)特點(diǎn)（包括何時(shí)應(yīng)用這些方法解決臨床特殊問(wèn)題）能夠區(qū)分正確或不正確的超聲心動(dòng)圖資料，區(qū)分正確或不正確的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果熟知與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)相關(guān)的其他心血管診斷方法具備將檢查結(jié)果與患者、其他醫(yī)務(wù)人員磋商溝通的能力技術(shù)技能：熟練掌握鎮(zhèn)靜藥物的安全有效使用熟練掌握應(yīng)用所有類型超聲心動(dòng)圖儀進(jìn)行完整經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的技能具備將經(jīng)食管超聲探頭安全送入食管和胃，以及高速探頭位置獲取必需切面顯像和多普勒資料的能力具備正確使用超聲儀包括調(diào)節(jié)所有影響圖像質(zhì)量的功能鍵的能力熟知經(jīng)食管和經(jīng)胃窗口所顯示的心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常圖像，能夠區(qū)分正常和異常發(fā)現(xiàn)以及超聲偽像熟知超聲心動(dòng)圖資料的定性和定量分析方法具備書寫恰到好處的超聲心動(dòng)圖報(bào)告和作出相應(yīng)超聲診斷的能力表9-6 超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)二尖瓣反流（MR）程度的優(yōu)點(diǎn)和限制性影像指標(biāo)優(yōu)點(diǎn)限制性左房和左室大小增大，提示慢性顯著MR且有預(yù)后意義，正常時(shí)可除外明顯的慢性MR急性MR時(shí)不增大二尖瓣葉和附屬裝置連枷樣瓣葉和乳頭肌斷裂提示顯著性MR其他的異常并不意味顯著性MR多普勒指標(biāo)射流面積（彩色）簡(jiǎn)單快速篩選輕度或重度向心性MR，評(píng)價(jià)射流的空間位置易受技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響，明顯低估偏心射流的程度縮流寬度（彩色）簡(jiǎn)便、可定量判定輕度或重度MR不宜定量評(píng)價(jià)多個(gè)MR射流，較小測(cè)量誤差可致較大高估或低估PISA法（彩色）可定量，Nyquis極限為5060cm/s時(shí)出現(xiàn)血流會(huì)聚提示顯著性MR，可測(cè)定有效反流瓣口面積和容量指標(biāo)不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)偏心射流，不能證實(shí)多個(gè)射流血流定量（PW）可定量，可證實(shí)多個(gè)和偏心射流，可測(cè)定有效反流瓣口面積和容量指標(biāo)二尖瓣和或瓣環(huán)鈣化時(shí)瓣環(huán)處的血流測(cè)定不可靠射流輪廓（CW）簡(jiǎn)單、容易僅可定性，提供補(bǔ)充性信息二尖瓣E波峰值流速簡(jiǎn)單、容易，明顯的A波可除外重度MR受左房壓、左室松弛、二尖瓣口面積和房顫影響，僅為補(bǔ)充性資料，不能定量評(píng)價(jià)MR程度肺靜脈血流簡(jiǎn)單，收縮期逆向血流特別提示重度MR受左房壓和房顫影響，當(dāng)MR射流射向取樣肺靜脈時(shí)準(zhǔn)確性降低一、“僅依據(jù)超聲指標(biāo)做出診斷”例如，在應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心室舒張功能時(shí)，僅依據(jù)多普勒超聲所測(cè)定的個(gè)別異常指標(biāo)而作出心室舒張功能異常的診斷。 臨床上對(duì)心室舒張功能異常、舒張功能不全和舒張性心力衰竭的診斷意識(shí)日漸提高，特別是在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)診斷舒張功能異常方面，超聲心動(dòng)圖以其可重復(fù)性、簡(jiǎn)便性和獨(dú)特作用受到了廣泛的接受而占據(jù)著不可替代的位置，已使臨床醫(yī)師包括超聲心動(dòng)圖工作者的診斷意識(shí)、策略和技術(shù)日趨成熟。但在超聲心動(dòng)圖定性和定量評(píng)價(jià)心室舒張功能異常、舒張功能不全和舒張性心力衰竭方面仍然存在錯(cuò)誤的理解。特別是在基層醫(yī)院，因?yàn)槿狈?duì)心室舒張功能特性、心室舒張功能不全的全面認(rèn)識(shí)，或者過(guò)度依賴超聲心動(dòng)圖所測(cè)定的個(gè)別指標(biāo)而作出不恰當(dāng)?shù)脑\斷。 理論上，心室舒張功能遠(yuǎn)較心室收縮功能復(fù)雜。生理學(xué)上將心室舒張過(guò)程分為等容舒張期、快速充盈期、緩慢充盈期和心房收縮期。所謂心室舒張是指心室肌纖維從收縮末長(zhǎng)度恢復(fù)到舒張末長(zhǎng)度的過(guò)程，由心肌的主動(dòng)松弛和被動(dòng)充盈兩部分構(gòu)成。心室（主動(dòng)）松弛性是指等容舒張期和快速充盈期肌纖維恢復(fù)至收縮前長(zhǎng)度和張力的能力，是消耗能量的主動(dòng)過(guò)程。被動(dòng)充盈是指緩慢充盈期和心房收縮期心室容積繼續(xù)增大的非耗能過(guò)程，常常以心室容量與壓力比值（順應(yīng)性）或其倒數(shù)（僵硬度）來(lái)反映。 文獻(xiàn)中所報(bào)道的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室主動(dòng)松弛的指標(biāo)主要包括：左室壓力最大下降速率（-LVdpdt）：該值小于1100mmHgs為左室等容松弛減慢（正常對(duì)照為1864ms士390ms），肥厚型心肌病（998ms士223ms）和充血性心力衰竭（1060ms士334ms）患者該值較低，而冠心病和高血壓性心臟病者該值或高或低；等容松弛時(shí)間（IVRT）：指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉和二尖瓣開放之間的時(shí)間間期，可通過(guò)同步記錄的二尖瓣前向血流和左室流出道多普勒信號(hào)之間的距離測(cè)定，或者通過(guò)應(yīng)用M型超聲二尖瓣開放和同步記錄的心音圖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉之間的距離測(cè)量。IVRT的長(zhǎng)短取決于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉和二尖瓣開放時(shí)的左室松弛性能和左室壓力幅度。年齡校正后的正常值為：小于30歲者IVRT=72ms士12ms；3050歲者IVRT=80ms土12ms；大于50歲者IVRT=84ms士12ms。IVRT延長(zhǎng)（分別大于92ms，100ms和105ms）是左室等客松弛減慢的證據(jù)。但是，IVRT正常不能除外左室松弛減慢，特別是當(dāng)左房壓力增高導(dǎo)致二尖瓣早開放時(shí)IVRT可恢復(fù)至正常；左室壓力衰減時(shí)間常數(shù)（）：是評(píng)價(jià)左室等容松弛性能最常用的指標(biāo)，在大氣壓為零時(shí)，其正常值為33ms士8ms至36ms土6ms。應(yīng)用等容松弛期多普勒二尖瓣和主動(dòng)脈瓣反流信號(hào)可計(jì)算該指標(biāo)。值延長(zhǎng)可見于多種臨床情況例如不伴有室壁運(yùn)動(dòng)不良的冠心病和高血壓性左心室肥厚。 超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室被動(dòng)充盈的指標(biāo)主要包括：二尖瓣舒張?jiān)缙谘髯畲笏俣龋‥波）；EA比值（包括脈沖波多普勒和組織多普勒測(cè)定的同一測(cè)值）；E波減速時(shí)間（DT）；肺靜脈收縮和舒張期流速比值（SD）；左室舒張期擴(kuò)張度降低：當(dāng)左室舒張末容量指數(shù)正常（小于102ml/m2）或左室舒張末內(nèi)徑指數(shù)正常（小于32cm/m2），而左室舒張末壓（大于16mmHg）或平均肺靜脈壓（大于12mmHg）抬高提示左室舒張末擴(kuò)張度降低。多普勒二尖瓣血流A波減速時(shí)間縮短、逆向肺靜脈血流A波流速大于35cms、肺靜脈血流A波持續(xù)時(shí)間大于二尖瓣A波持續(xù)時(shí)間30ms等均提示左室舒張末期擴(kuò)張度降低。其中，肺靜脈血流A波持續(xù)時(shí)間大于二尖瓣A波持續(xù)時(shí)間30ms預(yù)測(cè)左室舒張末壓大于15mmHg的敏感性為85%，特異性為79%；左室硬度增加：是指舒張期左室壓力相對(duì)于左室容量的改變（dp/dv），它等于舒張期壓力-容量關(guān)系中的斜率，其倒數(shù)是左室舒張順應(yīng)性（dvdp）。多普勒二尖瓣血流減速時(shí)間與左室硬度間存在相關(guān)關(guān)系。 在上述眾多指標(biāo)中，二尖瓣和肺靜脈血流頻譜是超聲心動(dòng)圖臨床評(píng)價(jià)左室充盈狀態(tài)的最常用指標(biāo)（特別是EA比值）。值得指出的是，左室舒張功能是一個(gè)復(fù)雜的概念，二尖瓣血流頻譜EA比值僅僅代表了心室的充盈狀態(tài)。一方面，該比值可反映病理狀態(tài)下心室充盈障礙，另一方面，該比值可表示因受到多種因素如心率、負(fù)荷狀態(tài)、年齡等影響所致的非病理狀態(tài)下的心室充盈不良。此外，EA比值在不同心室前負(fù)荷和松弛狀態(tài)下與左室舒張功能之間也存在曲線關(guān)系（見圖9-1）。此外，當(dāng)左房壓力顯著增高和左室順應(yīng)性降低時(shí)二尖瓣血流頻譜會(huì)出現(xiàn)“假性正常化”（pseudonormalized），這一類型代表了心室松弛損害和限制性充盈之間的一個(gè)中間階段，表明當(dāng)異常舒張功能的進(jìn)一步惡化時(shí)可能出現(xiàn)正常的二尖瓣血流速度曲線，在做出診斷和判斷治療效果時(shí)有可能造成誤診。圖9-1 E/A比值與左室舒張功能之間的關(guān)系 在合理應(yīng)用二尖瓣血流頻譜解釋有關(guān)舒張功能的變化之前，首先應(yīng)密切結(jié)合臨床情況，充分了解導(dǎo)致心室松弛受損的主要病理原因如心肌肥厚、心肌缺血、高血壓、心肌細(xì)胞外膠原沉積和纖維化、心室前后負(fù)荷異常、心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常、心動(dòng)過(guò)速和心室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)大同步等；導(dǎo)致心寶順應(yīng)性降低的主要病理原因如心肌肥厚、高血壓、心肌細(xì)胞外膠原沉積和纖維化、心肌細(xì)胞排列紊亂、心肌浸潤(rùn)、心包縮窄或受限和左右心室非同步性收縮和舒張等。其次，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到二尖瓣血流速度曲線表示的左室充盈是受年齡、呼吸、心臟前后負(fù)荷、心率等因素影響的。再次，應(yīng)熟知每一特定指標(biāo)應(yīng)用時(shí)的臨床價(jià)值和限制性（表9-7），盡可能測(cè)量多個(gè)反映心室舒張功能的指標(biāo)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互驗(yàn)證，檢出“假性正?；?，進(jìn)而做出客觀、可靠的心室舒張功能的超聲評(píng)價(jià)。表9-7 超聲心動(dòng)圖測(cè)定心室舒張功能測(cè)量部位和技術(shù)指標(biāo)注釋二尖瓣流入道（PW或CW）E,A,E/A,DT,IVRT,A波時(shí)間和舒張?jiān)缤砥诔溆笖?shù)所有指標(biāo)均為前負(fù)荷和操作者信賴性二尖瓣流入道（彩色M型）左室流入道傳播速度和斜率左室內(nèi)徑和操作者信賴性二尖瓣環(huán)（組織多普勒）間隔或側(cè)壁瓣環(huán)處充盈早期最大速度非前負(fù)荷信賴性，測(cè)值取決于取樣位置，與二尖瓣流入道聯(lián)合應(yīng)用可估測(cè)左房平均壓肺靜脈（PW）收縮/舒張期流速，A波持續(xù)時(shí)間和深度有助于鑒別正?；蚣傩哉D形左房面積/容量面積和容量及其變化與多普勒舒張功能指標(biāo)相關(guān)良好，可反映左房壓力緩慢增高下腔靜脈內(nèi)徑與右房平均壓相關(guān)，受呼吸影響注：E：二尖瓣E波，A：二尖瓣A波，E/A：二尖瓣E波和A波比值，DT：舒張時(shí)間，IVRT：等容舒張時(shí)間二、迎合臨床診斷或其他檢查結(jié)果而做出超聲診斷 例如，冠心病是臨床常見疾病之一，對(duì)于臨床伴有胸痛、心電圖顯示非特異性ST-T改變的患者，并未客觀認(rèn)真評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)而草率做出室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良的診斷。 超聲心動(dòng)圖學(xué)是一門高度取決于操作者的診斷技術(shù)，要求超聲心動(dòng)圖檢查者具備豐富的理論知識(shí)，相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)積累，并對(duì)疾病診治過(guò)程有較全面了解，才能真正為臨床提供正確的診斷信息。超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)依據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)提出的左室16節(jié)段評(píng)價(jià)方法，主要對(duì)各個(gè)節(jié)段的室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)幅度和收縮期增厚率三方面的變化加以分析后而做出相應(yīng)診斷。盡管這種分析方法是一種半定量且具有一定主觀性的評(píng)價(jià)手段，但在臨床應(yīng)用實(shí)踐中一方面應(yīng)避免主觀臆斷，另一方面也要切忌人云亦云，一味迎合臨床或其他檢查結(jié)果。超聲心動(dòng)圖工作者應(yīng)始終牢記掌握扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的經(jīng)驗(yàn)是正確診斷的基礎(chǔ)和前提。沒(méi)有理論上的認(rèn)識(shí)，不可能有正確的實(shí)踐；反之，沒(méi)有大量的實(shí)踐和豐富經(jīng)驗(yàn)的積累，理論只能是死板概念，不可能真正把握一個(gè)抽象的疾病可能包含的千差萬(wàn)別、豐富多彩的影像信息或不同疾病所共有的相似聲像。任何迎合臨床診斷或其他檢查結(jié)果的結(jié)論，都將降低臨床醫(yī)生或患者對(duì)超聲診斷結(jié)果和超聲醫(yī)生的信任。三、超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用中的認(rèn)識(shí)性或技術(shù)性誤區(qū) 1應(yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖所測(cè)定的壓差半降時(shí)間（PHT）計(jì)算房室瓣口面積的方法業(yè)已成為臨床定量診斷二尖瓣和三尖瓣狹窄程度的簡(jiǎn)便、可靠、準(zhǔn)確、重復(fù)性強(qiáng)和廣泛應(yīng)用的常規(guī)方法。該方法于1979年由Hatle首先將Libanoff等人在心導(dǎo)管檢查中發(fā)現(xiàn)的左房-左室舒張?jiān)缙谧畲髩翰钪迪陆档揭话胨璧臅r(shí)間與二尖瓣的狹窄程度成反比這一發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于多普勒超聲心動(dòng)圖，她在32例二尖瓣狹窄患者的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PHT大于220ms時(shí)，二尖瓣口面積（MVA）通常小于1cm2，因而得出了經(jīng)驗(yàn)公式：MVA（平方厘米）=220PHT（毫秒），并在隨后的20例單純二尖瓣狹窄患者的研究中進(jìn)一步證實(shí)了應(yīng)用這一公式計(jì)算的MVA與心導(dǎo)管技術(shù)的同一測(cè)值之間的高度相關(guān)性。在臨床具體實(shí)踐中，應(yīng)對(duì)PHT法最初來(lái)源的證據(jù)強(qiáng)度和限制性有清醒認(rèn)識(shí)：由于MVA和PHT成反比關(guān)系，同時(shí)兩者間成曲線相關(guān)而非直線相關(guān)，因此，同樣的PHT的測(cè)量誤差，在瓣口狹窄程度較輕（如MVA大于15cm2）和狹窄程度較重（如MVA小于05cm2）時(shí)所造成的瓣口面積測(cè)量誤差較大。換句話說(shuō)，狹窄程度越輕或越重，這一方法的準(zhǔn)確性越低，MVA在1cm2左右時(shí)，這一方法的準(zhǔn)確性最高；經(jīng)驗(yàn)公式中的常數(shù)220是從較小樣本患者中得出的、流量和心率增加時(shí)造成的PHT的輕度縮短以及缺乏證明PHT與MVA間直接關(guān)系的研究證據(jù)均可造成定量評(píng)價(jià)MVA時(shí)不同程度的高估或低估；臨床上常常記錄到二尖瓣狹窄E波下降肢呈曲線形態(tài)的患者，速度頻譜顯示舒張?jiān)缙谘杆贉p速至舒張中期，產(chǎn)生所謂“雪橇樣斜率（ski slope）”，較難確定E波下降的斜率，不同操作者間的測(cè)量重復(fù)性降低。此種情況時(shí)如圖9-2所示，應(yīng)測(cè)定較低減速肢的斜率。2臨床上對(duì)肺栓塞（PE）的診斷意識(shí)日益提高，診斷策略與技術(shù)亦日趨成熟。但部分臨床醫(yī)生對(duì)超聲心動(dòng)圖在診斷PE的價(jià)值方面仍然存在錯(cuò)誤的理解，過(guò)分依賴應(yīng)用超聲心動(dòng)圖診斷肺血管疾病?？陀^地講，若超聲心動(dòng)圖檢測(cè)出石心腔內(nèi)、主肺動(dòng)脈和其主要分支內(nèi)的栓子，同時(shí)檢出合并行在的右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓，再結(jié)合典型病史與危險(xiǎn)因素，應(yīng)該能夠做出PE的診斷。但事實(shí)上超聲心動(dòng)圖直接檢出肺血管內(nèi)栓子的機(jī)會(huì)很少。一項(xiàng)國(guó)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖探查肺血管件子的檢出率僅為4%（45例/1135例），大大低于手術(shù)的血栓檢出率。較低的超聲心動(dòng)圖檢山率可能與下列因素有關(guān)：新鮮血栓回聲低，不易被發(fā)現(xiàn)，且大多數(shù)血栓并非在主肺動(dòng)脈，超聲心動(dòng)圖難以探及；很多所謂PE實(shí)際上是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓，這些患者的所謂血栓實(shí)際上是肺動(dòng)脈的內(nèi)皮斑塊組織，并非血栓，超聲難以識(shí)別；操作者經(jīng)驗(yàn)不多、應(yīng)用設(shè)備性能差。圖9-2 二尖瓣狹窄速度曲線下降肢呈“雪橇樣”斜率的測(cè)定方法 PE患者的臨床癥狀和體征往往缺乏特異性。如臨床懷疑PE，尤其氣短伴不能解釋的低血壓患者，應(yīng)該盡快進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。有癥狀的PE患者多有右心室負(fù)荷過(guò)重、右心室功能受損的表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖對(duì)PF患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和右心室功能評(píng)價(jià)具有重要臨床價(jià)值。如果發(fā)現(xiàn)患者右室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、右室壁運(yùn)動(dòng)異常、空間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，還有舒張期右心室左心室內(nèi)徑大于06，多普勒超聲估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓40mmHg，右室收縮功能減低等間接征象時(shí)，往往預(yù)示患者有右心功能不全，如無(wú)其他原因可以解釋這些急性肺源性心臟病的來(lái)源，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈栓塞的診斷，及時(shí)給予積極治療。另外，超聲心動(dòng)圖在急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性心力衰竭、心臟壓塞、室間隔穿孔、心臟腫瘤和胸膜炎等疾病與PE的鑒別診斷中有重要的作用，可以明顯減低氣短胸痛患者的誤診率。超聲心動(dòng)圖對(duì)判斷PE患者的預(yù)后同樣具有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖技術(shù)已經(jīng)被列為評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后的三項(xiàng)金指標(biāo)之一。如出現(xiàn)右室擴(kuò)張、右室收縮功能減低及心包積液等，提示肺動(dòng)脈床急性閉塞30%，且預(yù)后不良。在出現(xiàn)中重度右室功能減低、肺動(dòng)脈阻力指數(shù)高，甚至右心腔內(nèi)可看到漂浮的栓子時(shí)，表明患者預(yù)后不好，需要考慮進(jìn)行溶栓或介入、手術(shù)取栓等更為積極的治療。此外，超聲心動(dòng)圖對(duì)右室的形態(tài)和功能進(jìn)行連續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察是目前惟一可行的、可以科學(xué)評(píng)價(jià)療效的簡(jiǎn)便技術(shù)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可在術(shù)中協(xié)助定位、實(shí)時(shí)觀察手術(shù)效果。3瓣膜反流定量診斷時(shí)應(yīng)盡可能應(yīng)用多種評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)，綜合分析后再做出診斷，最大限度地減少定量診斷對(duì)瓣膜反流量的高估或低估，避免僅依據(jù)一種方法或指標(biāo)而做出超聲診斷。例如，對(duì)二尖瓣或主動(dòng)脈瓣反流程度定量診斷時(shí)，應(yīng)按照指南要求（表9-8和表9-9），綜合評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)（影像）、多普勒定性和定量多種指標(biāo)，而后做出診斷，將測(cè)量誤差降低到最小程度，提高定量診斷的準(zhǔn)確性。 表9-8 二尖瓣反流定量診斷的相關(guān)指標(biāo)輕度中度垂度結(jié)構(gòu)指標(biāo)左房大小正常正?；驍U(kuò)大擴(kuò)大左室大小正常正?；驍U(kuò)大擴(kuò)大二尖瓣葉及正常或異常正?；虍惓．惓?連枷樣改變瓣下結(jié)構(gòu)乳頭肌斷裂多普勒指標(biāo)彩色射流面積較小（一般4cm2或左房面積的20%）不定較大的中心型射流（一般10cm2或左房面積的40%）二尖瓣流入道A波為主不定E波為主（通常為1.2m/s射流亮度（CW）不完整或暗淡明亮明亮射流輪廓（CW）拋物線型拋物線型峰值前移-三角形定量指標(biāo)縮流寬度（cm）0.30.30.690.7反流量（ml/搏）303044 455960反流分?jǐn)?shù)（%）303044 455950反流口面積（cm2）0.200.200.29 0.300.39表9-9 主動(dòng)脈瓣反流定量診斷的相關(guān)指標(biāo)輕度中度垂度結(jié)構(gòu)指標(biāo)左房大小正常正?；虍惓ＭǔU(kuò)大主動(dòng)脈瓣正?；虍惓Ｕ；虍惓．惓?連枷樣或?qū)喜涣级嗥绽罩笜?biāo)左室流出道較小中心型中等程度較大中心型反流束，程度反流束寬度反流束反流束不等偏心型反流束反流頻譜密度不完整或暗淡明亮明亮反流頻譜斜率緩慢，500ms500200ms陡峭，200ms舒張期降主動(dòng)脈內(nèi)逆向血流短暫，位于舒張?jiān)缙诰又腥鎻埰谀嫦蜓鞫恐笜?biāo)縮流寬度（cm）0.30.30.690.6反流束寬度與流出道寬度比值252545 466465反流束截面與流出道截面比值5520 215960反流量（ml/搏）303044 455960反流分?jǐn)?shù)（%）303039 404950反流口面積（cm2）0.100.10.19 0.20.290.34心室或心房水平存在左向右分流可造成肺動(dòng)脈瓣日血流速度加快，應(yīng)用連續(xù)波多普勒超聲心動(dòng)圖常記錄到增大的跨肺動(dòng)脈瓣壓差，無(wú)法鑒別是否合并輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄。