心理咨詢協(xié)議書(shū)

精品文檔心理咨詢協(xié)議書(shū)（試 行）甲方（心理咨詢師）：乙方（求助者或其法定代理人【無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人適用】）：根據(jù)心理咨詢師國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，在相互尊重、相互信任、平等自愿、協(xié)商一致的前提下，甲、乙雙方就心理咨詢具體事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：一、雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù) （一）求助者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)責(zé)任： （1）向咨詢師提供與心理咨詢有關(guān)的真實(shí)資料； （2）積極主動(dòng)地與咨詢師一起探索解決問(wèn)題的方法； （3）完成雙方商定的作業(yè)。權(quán)利： （1）有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格； （2）有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過(guò)程和原理； （3）有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師； （4）有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢； （5）對(duì)咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。義務(wù)： （1）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定； （2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容； （3）尊重咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知咨詢師。 （4）足額交納咨詢費(fèi)用。 （二）咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù) 責(zé)任： （1）遵守職業(yè)道德，遵守國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)；（這就是責(zé)任，必須遵守職業(yè)道德，必須遵守國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)，精神衛(wèi)生法規(guī)定我們不能對(duì)精神障礙做診斷和治療，這個(gè)我們必須要這樣做的，你違反了就會(huì)引起麻煩。）n（2）幫助求助者解決心理問(wèn)題，促進(jìn)心理健康；（這是我們的責(zé)任，我們這是職業(yè)，人家是交了費(fèi)的，交了費(fèi)意味著我們形成契約關(guān)系，我們就有責(zé)任來(lái)幫助他解決心理問(wèn)題，促進(jìn)心理健康）n（3）嚴(yán)格遵守保密原則，并說(shuō)明保密例外。n 保密例外情況：n 權(quán)利：n （1）有權(quán)利了解與心理咨詢有關(guān)的個(gè)人資料；n （2）有權(quán)利選擇合適的求助者；（就是感覺(jué)你這個(gè)求助者跟我不太匹配，我給你做不了，那我有權(quán)利不給你做，他非要你給他做，你的權(quán)利可以拒絕）n （3）本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。（這也是我們的權(quán)利，我?guī)筒坏侥懔?，我有?quán)提出轉(zhuǎn)介或終止。）n 義務(wù)：n （1）向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營(yíng)業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件；n （2）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；n （3）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；n （4）尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知求助者。 二、咨詢時(shí)間、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及咨詢方式n 咨詢時(shí)間：每周 次，每次 分鐘。 具體咨詢時(shí)間為（你可以推一下時(shí)間，可以寫(xiě)每周二下午四點(diǎn)這個(gè)時(shí)間段，大致寫(xiě)上）n 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元/次。n 咨詢方式（面詢、電話或網(wǎng)絡(luò)等）： 三、相關(guān)約定n 1. 本機(jī)構(gòu)心理咨詢?nèi)藛T不從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢師發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。對(duì)此，接受咨詢的人員及其家屬應(yīng)予以配合和遵守。（這條很重要，是約束雙方的，不單是約束咨詢師的，也是約束來(lái)訪者的，發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者人員可能患有精神障礙的，建議其到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診，對(duì)此接受咨詢?nèi)藛T的家屬應(yīng)該給與配合和遵守，這一點(diǎn)要征得接受咨詢的人和家屬的配合，這是一個(gè)制約，這是精神衛(wèi)生法中的要求）n 2.簽定本協(xié)議后表明甲方已經(jīng)履行本協(xié)議的告知義務(wù)，乙方已清楚咨詢關(guān)系雙方特定的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，乙方同意并遵守本協(xié)議，主動(dòng)要求心理咨詢服務(wù)，配合咨詢師的工作。n 3.心理咨詢的效果受求助者主觀努力程度、意志決心、問(wèn)題性質(zhì)、嚴(yán)重程度、生理疾病、咨詢師水平及努力程度等多方面綜合因素共同影響。鑒于心理咨詢的性質(zhì)和職業(yè)道德要求，咨詢師不能對(duì)咨詢效果做出絕對(duì)承諾。（這一點(diǎn)也需要向求助者說(shuō)明）n 4.如果乙方未遵守咨詢預(yù)約時(shí)間且未提前告知咨詢師，咨詢師可以視為乙方主動(dòng)中止咨詢。四、免責(zé)條款1.如乙方故意隱瞞與咨詢有關(guān)的真實(shí)情況從而造成求助者心理問(wèn)題加重以及由此帶來(lái)的不良后果，咨詢師和本機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。（李老師：比如說(shuō)求助者如果患有精神病，并在發(fā)病期，這種情況，家人又故意隱瞞了這個(gè)事實(shí)。）2.在咨詢協(xié)議期內(nèi)以及咨詢關(guān)系結(jié)束之后，對(duì)于求助者在咨詢室之外發(fā)生的意外人身傷害或者財(cái)產(chǎn)損失，咨詢師和本機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。3.在心理咨詢過(guò)程中，求助者因自身原因而突發(fā)疾病或意外死亡，或因自身原因造成情緒失控而發(fā)生自傷、自殘、自殺等后果，咨詢師應(yīng)及時(shí)采取措施控制事態(tài)惡化，必要時(shí)可與求助者的監(jiān)護(hù)人、家屬及相關(guān)部門取得聯(lián)系，以保護(hù)求助者人身安全。但因此造成的損害后果，咨詢師與咨詢機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。4.一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，對(duì)此造成的人身或者財(cái)產(chǎn)損失，另一方不承擔(dān)任何責(zé)任。 5.因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任。五、其他約定1. 為保證咨詢效果，咨詢雙方應(yīng)遵守心理咨詢的基本設(shè)置，除在咨詢時(shí)間進(jìn)行咨詢外，一般咨詢雙方不宜建立其他聯(lián)系。2.本協(xié)議乙方無(wú)論用真實(shí)姓名簽訂或者用化名簽訂，均為乙方真實(shí)意思表示，具有同等的法律效力。3求助者應(yīng)在咨詢前一天主動(dòng)聯(lián)系咨詢師確認(rèn)第二天咨詢時(shí)間。求助者如未按