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心力衰竭課件演示文稿 心力衰竭心力衰竭教學(xué)目的與要求1.了解心力衰竭基本概念及分型2.掌握心力衰竭發(fā)病特點(diǎn)及急救要點(diǎn)3.掌握急性心力衰竭診斷要點(diǎn)及搶救措施重點(diǎn)難點(diǎn)1.急性心力衰竭的診斷2.急性心力衰竭的鑒別診斷3.急性心力衰竭的搶救要點(diǎn)本課題新進(jìn)展1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和經(jīng)皮心肺支持治療2.心力衰竭的干細(xì)胞移植復(fù)習(xí)思考題1.肺源性哮喘與心源性哮喘的特點(diǎn)2.急性心力衰竭的搶救要點(diǎn)?心力衰竭的基本概念?心力衰竭的病因和誘因?心力衰竭的臨床類(lèi)型?慢性心衰的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)?慢性心衰的診斷和治療方法?急性心衰的臨床表現(xiàn)?急性心衰的搶救措施?心力衰竭的最新治療進(jìn)展定義?心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心排血量以滿(mǎn)足組織代謝需要的一種綜合征。 ?Heart Failureis thepathophysiological statein whichthe heartis unableto pumpblood ata ratemensurate withthe requirementsof themetabolizing tissuesor cando soonly froman elevatedfilling pressure.又稱(chēng)為心功能不全（Cardiac dysfunctionor Cardiacinsufficiency）臨床類(lèi)型（Forms ofHeart Failure）1.根據(jù)發(fā)展速度分為急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根據(jù)發(fā)生部位分為左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根據(jù)發(fā)生機(jī)制可分為收縮性（Systolic）和舒張性（Diastolic）4.根據(jù)心排血量可分為高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根據(jù)癥狀可分為無(wú)癥狀性（asymptomatic）和充血性（Congestive）美國(guó)ACC/AHA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法 (xx)A期心衰高危，但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。 B期有器質(zhì)性心臟病，但是沒(méi)有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無(wú)癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。 D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者等)。 （NYHA）心功能的分級(jí)和心衰的分度心功能分為四級(jí)，心衰分為三度I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)I度、II度、III度心功能分級(jí)（Functional Classification）NYHA分級(jí)（1964年修訂）?級(jí)體力活動(dòng)不受限制。 日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸或呼吸困難等癥狀。 ?II級(jí)體力活動(dòng)輕度受限制。 休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸或呼吸困難。 ?III級(jí)體力活動(dòng)明顯受限。 休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。 ?級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)。 休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。 病因（Causes）基本病因（Underlying Causesand FundamentalCauses）1.原發(fā)性心肌損害2.心室負(fù)荷過(guò)重2000年我國(guó)住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%;擴(kuò)張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%;其他占14.0%風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%;中華心血管病雜志xx,30 (1):24-27誘因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因?1.感染（Infection）?2.心律失常（Arrhythmia）?3.水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過(guò)多，輸液過(guò)多過(guò)速（Fluid overload）?4.體力過(guò)勞，精神壓力過(guò)重，情緒激動(dòng)（Physical andEmotional Excesses)?5.環(huán)境、氣候的急劇變化（Environmental Excesses)?6.心臟負(fù)荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞?7.治療不當(dāng)（Inappropriate therapy）:如洋地黃過(guò)量,心臟抑制藥物等心力衰竭發(fā)病率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年1988年）有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時(shí)間為3.2年，女性為5.4年。 心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同男性結(jié)腸癌女性結(jié)腸癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030xx23456診斷后存活年慢性心力衰竭（Chronic HeartFailure）又稱(chēng)為充血性心力衰竭（Congestive HeartFailure）左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。 1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀 (1)呼吸困難（Respiratory Distress,Breathlessness）勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫 (2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低為主的癥狀主要為疲乏無(wú)力(Fatigue andweakness)、發(fā)紺(Cyanosis)等。 3.體征 (1)心臟增大（Cardiomegaly） (2)奔馬律（Gallop sounds） (3)肺羅音（Pulmonary Rales）包括濕羅音（bubbling rales）、哮鳴音（wheezes）和干羅音（rhonchi） (4)部分病人有交替脈（Pulses Alternates） (5)原有心臟病的體征右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀主要有煩悶不適（disfort）、食欲不振（Anorexia）、惡心（nausea）、嘔吐（Vomiting）、腹脹（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。 體征 (1)頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。 半臥位，Hepatojugular Reflux肝頸返流征 (2)充血性肝腫大（Congestive Hepatomegaly）和壓痛 (3)水腫（Edema） (4)胸水和腹水（Hydrothorax andAscites） (5)其它心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音全心衰竭左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。 當(dāng)右心衰出現(xiàn)時(shí)反而使左心衰的癥狀減輕。 實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findings)1.X X線(xiàn)檢查（Chest Roentgenogram）2.超聲心動(dòng)圖（Echocardiography）測(cè)定各腔室大小，并可測(cè)定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。 3.化驗(yàn)血腦利鈉肽3.心電圖（Electrocardiograph）4.放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振顯像（Magic ResonanceImaging）5.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Exercise testing）6.創(chuàng)傷性血液動(dòng)力學(xué)檢查(Interventional Catheterization）實(shí)驗(yàn)室檢查 (2)超聲心動(dòng)圖 11、心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能 22、估計(jì)心功能?收縮功能射血分?jǐn)?shù)（EF值）?舒張功能E E峰舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾礎(chǔ) A峰舒張晚期心室充盈最大值正常人E/A值1.2，舒張功能不全E/A值1.2實(shí)驗(yàn)檢查X X線(xiàn)檢查?心影大小及外形?肺淤血直接反映心功能狀況?急性肺泡性水腫肺門(mén)呈蝴蝶狀D,Preferential rightupper lobedistribution ofpulmonary edemain a65-year-old manwith mitralregurgitation.E,Right pleuraleffusion andresidual rightupper andbilateral lowerlobe edemain apatient withacute mitralregurgitation.實(shí)驗(yàn)檢查超聲檢查?心臟結(jié)構(gòu)?心臟功能?血漿腦鈉肽BNP，陰性診斷率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別實(shí)驗(yàn)檢查xx年ESC心衰指南懷疑心衰患者診斷流程生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)診斷和鑒別診斷 一、診斷?器質(zhì)性心臟病是診斷的基礎(chǔ)?心衰的癥狀是診斷的依據(jù)病因-誘因-癥狀-體征-實(shí)驗(yàn)檢查診斷及鑒別診斷鑒別診斷 11、左心衰竭引起的呼吸困難?支氣管哮喘?肺栓塞 22、右心衰竭引起的水腫?腎性水腫?心包積液、縮窄性心包炎?肝硬化治療（Management）治療原則1.去除充血性心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制原發(fā)病的治療。 2.避免適應(yīng)不良拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，防止心肌細(xì)胞死亡和左室擴(kuò)大。 3.緩解心功能異常減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。 治療目的1.緩解癥狀。 2.提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。 3.防止心肌損害進(jìn)一步加重。 4.降低死亡率。 心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變收縮力下降和泵功能障礙治療?使用正性肌力藥物促進(jìn)心肌收縮?使用血管擴(kuò)張藥物減輕心臟負(fù)荷?常規(guī)藥物?利尿劑?洋地黃心肌進(jìn)行性重構(gòu)、心功能受損治療?使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防病情進(jìn)展?ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑?受體阻滯劑、ARBs?常規(guī)藥物?利尿劑?洋地黃?新興治療?植入式心臟復(fù)律除顫器(ICDs)?心臟再同步化治療(CRT)?左室輔助裝置(LVADs)、各種泵1950s-1960s1980s-血液動(dòng)力學(xué)模式神經(jīng)內(nèi)分泌模式冠脈介入治療心臟瓣膜置換術(shù)基礎(chǔ)心臟病的治療 二、治療方法（一）病因治療基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負(fù)荷?休息?控制鈉鹽攝入?利尿劑的應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑雙氫克尿塞；袢利尿劑呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑螺內(nèi)酯（安體舒通）注意水電解質(zhì)紊亂?血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用制劑的選擇硝普鈉、硝酸酯類(lèi)、ACEI、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（AT11）、哌唑嗪 1、噻嗪類(lèi)利尿劑氫氯噻嗪作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收 2、袢利尿劑速尿作用于Henle袢的升支，排鈉排鉀 3、保鉀利尿劑?安體舒通(aldactone)作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮作用?氨苯喋啶直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀?阿米諾利直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管利尿劑的應(yīng)用?藥理作用 1、正性肌力作用抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶強(qiáng)心甙Na-Ca交換鈉泵NaiCai心肌收縮力 2、電生理作用一般治療劑量可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性 3、迷走神經(jīng)興奮作用洋地黃類(lèi)藥物?洋地黃制劑的選擇 1、地高辛（digoxin）用法0.125-0.25mg/d 2、毛花甙丙（cedilanid）靜脈注射后10分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰0.2-0.4mg稀釋后靜注 3、毒毛花甙K5分鐘起效洋地黃類(lèi)藥物?洋地黃中毒及其處理 1、影響洋地黃中毒的因素?安全窗很小?心肌缺血缺氧時(shí)中毒劑量更小?低鈉低鉀低鎂易引起中毒?腎功能不全也是引起中毒的原因?心血管藥物如胺碘酮、異博定、阿司匹林等降低地高辛腎排泄率而致中毒洋地黃類(lèi)藥物 2、洋地黃中毒表現(xiàn)?最重要的反應(yīng)是各類(lèi)心律失常心肌興奮性過(guò)強(qiáng)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性心動(dòng)過(guò)速、房早、心房顫動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯房室傳導(dǎo)阻滯?胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐?中樞神經(jīng)的癥狀視力模糊、黃視、倦怠?洋地黃血藥濃度（治療劑量為1-2ng/ml）洋地黃類(lèi)藥物 1、小靜脈擴(kuò)張劑硝酸甘油0.3-0.6mg硝酸異山梨酯5-10mg 2、小動(dòng)脈擴(kuò)張劑?受體阻滯劑酚妥拉明、烏拉地爾?直接舒張血管平滑劑的制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用（四）ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），全部心力衰竭患者，包括無(wú)癥狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI，且需無(wú)限期的終生應(yīng)用。 11、擴(kuò)血管作用； 22、抑制醛固酮； 33、抑制交感； 44、改善重構(gòu)；目前,ARBs被推薦為不能耐受ACE inhibitor的心率患者Angiotensin IIAT1ReceptorBlocking Agents治療 （6） 四、抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物的應(yīng)用 1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用擴(kuò)張血管、抑制醛固酮、抑制交感神經(jīng)興奮性、改善心室及血管重構(gòu) 2、醛固酮拮抗劑抑制心血管重構(gòu)，改善心衰預(yù)后 3、血管緊張素II受體拮抗劑治療方法治療 （7） 五、?受體阻滯劑的應(yīng)用?心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)對(duì)心肌產(chǎn)生有害的影響?應(yīng)用美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心衰，與對(duì)照組比較降低致殘率、住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，耐受用藥?待心衰穩(wěn)定后，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量、適量維持治療方法7.其它?血液超濾、?雙心室起搏除顫器、?心室輔助裝置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)?心臟移植。 雙心室起搏除顫器治療心衰器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細(xì)胞移植（心肌干細(xì)胞，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞）已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物1.利尿劑2.ACE抑制劑3.?受體阻滯劑4.地高辛1133聯(lián)合應(yīng)用，或1144聯(lián)合應(yīng)用中華心血管病雜志xx,30:7-235.醛固酮受體拮抗劑（八）難治性心力衰竭經(jīng)合理的強(qiáng)心劑、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等藥物治療均無(wú)效而持續(xù)惡化，稱(chēng)難治性心衰。 ?難治性心衰的判斷病因診斷是否正確；心衰診斷是否正確；誘因是否去除；治療措施是否合理?難治性心衰的處理糾正原因和誘因；合理聯(lián)合用藥；經(jīng)常規(guī)強(qiáng)化治療無(wú)效時(shí)，按病情可選用特殊療法如采用人工呼吸機(jī)呼氣末正壓通氣、心臟電復(fù)律與人工心臟起搏器、透析療法、機(jī)械輔助循環(huán)及心臟移植等方法治療 （8） 六、舒張性心力衰竭的治療 1、?受體阻滯劑 2、鈣通道阻滯劑 3、ACE抑制劑 4、盡量維持竇性心律 5、對(duì)肺淤血者，靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑 6、無(wú)收縮功能障礙者禁用正性肌力藥治療方法急性心力衰竭（Acute HeartFailure）主要討論急性左心衰竭定義急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征急性左心衰是由于心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈突然升高引起的急性肺淤血綜合征病因和發(fā)病機(jī)理?與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔?感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂?高血