房顫時室早及室內(nèi)差傳的特點與鑒別

房顫時室早及室內(nèi)差傳的特點與鑒別房顫時室早及室內(nèi)差傳的特點與鑒別 房顫是臨床上常見的心律失常之一 近年來 其發(fā)病率有增加的趨勢 我國房顫的病因常見于 風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓 其次為冠心病 肺源性心臟病 甲亢等 部分病人的原因不明 屬特發(fā) 性 房顫對病人的危害包括以下 3 個方面 1 給病人帶來不適 不論是持續(xù)性或永久性房顫 還是陣發(fā)性房顫 由于房顫發(fā)作時室律 絕對不規(guī)則 表現(xiàn)為乏力 心悸 胸悶或頭暈等 2 誘發(fā)或加重心功能不全 房顫時心房的泵血功能減弱或消失 使心室充盈血量減少約 20 降低心排出量 可出現(xiàn)心功能減退或使原有的心衰癥狀加重 3 潛在的血栓形成和栓塞危險 特別是腦動脈 腸系膜動脈 腎動脈等栓塞 造成較高的 致殘率 在動態(tài)心動圖監(jiān)測過程中 快室率房顫常伴有寬 QRS 波出現(xiàn) 這種寬 QRS 波最多見的是室內(nèi)差 異性傳導(dǎo) 差傳 和室性早搏 室早 在某些情況下 如服用洋地黃時 正確鑒別房顫伴室內(nèi) 差傳與房顫伴室早顯得十分重要 如在洋地黃使用過程中房顫病人出現(xiàn)頻發(fā)室早或室早二聯(lián)律 應(yīng) 高度警惕洋地黃過量或中毒 此時應(yīng)監(jiān)測洋地黃血藥濃度 同時停用洋地黃制劑 以免引起更嚴(yán)重 的心律失常 如快室率房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 則應(yīng)注意洋地黃用量不足 1 房顫伴室內(nèi)差傳的特點 1 1 房顫伴室內(nèi)差傳的發(fā)生機(jī)制 室內(nèi)差傳即不完全性室內(nèi)干擾 又稱室內(nèi)迷路傳導(dǎo) 當(dāng)室上性激動抵達(dá)心室時 若一束支或分 支 常為右束支 左前分支 正處于前次激動的相對不應(yīng)期 則此激動主要循另一束支及 或 分 支下傳 造成室內(nèi)傳導(dǎo)異常 室內(nèi)差傳屬于生理性室內(nèi)傳導(dǎo)變化 造成心室除極順序改變 心電圖 顯示 QRS 波異于正常 室內(nèi)差傳這一現(xiàn)象大多與心率加快有關(guān) 屬于生理性室內(nèi) 3 相傳導(dǎo)阻滯 除 見于房顫外 尚可見于房早 陣發(fā)性房速 交界性早搏和交界性心動過速中 也可見于不完全房室 脫節(jié)的心室奪獲和并行心律中 房顫伴室內(nèi)差傳易發(fā)生于心功能不全 甲亢 貧血 發(fā)熱和體力活 動等情況 房顫的 R R 間期長短很不規(guī)則 傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對不應(yīng)期隨之變化 較長的 R R 間期后 相對不 應(yīng)期略有延長 若接著而來的 R R 間期較短 則 QRS 波群便會落在相對不應(yīng)期 極易發(fā)生室內(nèi)差傳 因此 長間期后較早出現(xiàn)的 QRS 波應(yīng)考慮是室內(nèi)差傳所致的寬 QRS 波群 QRS 波前半部分的形態(tài)與 基本波群相同 房顫的異位激動在前向傳導(dǎo)中遇到部分室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性不應(yīng)期 而只能以較 慢的速度下傳至心室 或從已脫離不應(yīng)期的其他部分傳至心室 這樣 心室除極和復(fù)極就和平常不 同了 房顫伴差傳以右束支傳導(dǎo)阻滯型最多見 圖 1 占室內(nèi)差傳的 70 且常伴有左前分支阻 滯圖形 單純右束支阻滯型約占室內(nèi)差傳的 30 圖 1 房顫伴室內(nèi)差傳 右束支傳導(dǎo)阻滯型 快室率房顫伴連續(xù)的室內(nèi)差傳稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象 圖 2 當(dāng)兩側(cè)束支傳導(dǎo)時間互差超過 40 60ms 時 下傳激動可經(jīng)傳導(dǎo)較快的一側(cè)束支穿過室間隔隱匿性逆?zhèn)鞯綄?cè)束支使其除極 由此引起的相 應(yīng)心電圖變化 即為蟬聯(lián)現(xiàn)象 圖 2 房顫伴室內(nèi)差傳 蟬聯(lián)現(xiàn)象 1 2 房顫時室內(nèi)差傳產(chǎn)生的條件包括 1 2 1 激動發(fā)生得越早 聯(lián)律間距越短 室內(nèi)差傳的可能性越大 差傳的程度也越重 房顫的室 率越快 室內(nèi)差傳則越容易發(fā)生 激動發(fā)生提早得少或房顫室率不太快時出現(xiàn)的差傳 其形態(tài)僅有 輕微變化 不能辯別是哪一分支阻滯 隨著提前程度或室率的增加 可相應(yīng)出現(xiàn)不完全性右束支阻 滯型 完全性右束支阻滯或伴左前分支阻滯 一般認(rèn)為 聯(lián)律間距小于基礎(chǔ)周期的 50 時易出現(xiàn)室 內(nèi)差傳 1 2 2 房顫時一個長周期后出現(xiàn)的激動 將有一個較長的不應(yīng)期 其后的激動易發(fā)生室內(nèi)差傳 1 2 3 房顫的聯(lián)律間距縮短到一定程度時 室內(nèi)差傳也會消失 此因房室結(jié)的傳導(dǎo)速度減慢可使室 內(nèi)差傳不易發(fā)生 1 3 房顫伴室內(nèi)差傳的心電圖特點 1 常表現(xiàn)為房顫長間期后出現(xiàn)的提早 短間期后 的畸形 QRS 波 2 70 的室內(nèi)差異傳導(dǎo)在 V1中呈 3 相波的右束支阻滯 3 右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本 竇性 心搏相同 4 房顫伴差傳后常無長間歇 5 室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時 尤其在未使用洋地黃前 6 若房顫的基本 QRS 波畸形 則發(fā)生室內(nèi)差傳時 QRS 波更加寬大畸形 室內(nèi)差傳 2 房顫伴室早的特點 2 1 房顫伴室早的發(fā)生機(jī)制 無論是緩慢性房顫 還是快速率房顫 均可伴發(fā)室早 圖 3 或室速 圖 4 房顫病人在使 用洋地黃的過程中 若藥物過量 也可出現(xiàn)室早 尤其是室早二聯(lián)律 洋地黃毒性反應(yīng)所致的室早 往往是由于部分心肌自律性增強(qiáng)所致 房顫伴室早除發(fā)生于藥物毒副作用 如洋地黃等 尚可見 于心肌勞損 如高血壓性心臟病等 心肌缺血 如不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等 心肌炎 心 肌心肌勞損 如高血壓性心臟病等 心肌缺血 如不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等 心肌炎 心 肌病等情況 上述心肌受損和病變引起心室肌自律性增高 折返激動和 或觸發(fā)活動時 即可促發(fā)室 早 2 2 房顫伴室早的心電圖特點 1 聯(lián)律間距較固定 常呈二聯(lián)律 三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)的畸形 QRS 波 2 房顫伴室早的起始向量常與基本 竇性 心搏不同 3 室早后常有較長的類代償間歇 4 QRS 波間期常大于 0 14 0 16s 5 QRS 波形態(tài)與既往室早形態(tài)相同 6 常在房顫心室率緩慢時出現(xiàn) 7 QRS 波形態(tài)有以下特征 額面向量位于右上方 V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相 雙相者 R 波大于 R V1與 V6導(dǎo)聯(lián) QRS 波形態(tài)相似 V1 V6均以負(fù)向波為主 V1和 I 導(dǎo)聯(lián)為 QS 型 QS 波在 V4導(dǎo)聯(lián)最 深 畸形 QRS 波與左或右束支阻滯形態(tài)不同 圖 3 快速率房顫伴發(fā)室早 圖 4 快速率房顫伴發(fā)室速 3 房顫時室早與差傳的鑒別診斷 判別房顫時 畸形 QRS 波是室內(nèi)差傳還是室早有時較為困難 主要理由包括 1 少數(shù)具有 二聯(lián)律法則 的室早也總在長間期后發(fā)生 2 少部分室早聯(lián)律不等 可無規(guī)律地出現(xiàn) 3 6 的室早在 V1導(dǎo)聯(lián)中呈 3 相波的右束支阻滯 4 差傳呈左束支阻滯型時難與室早相區(qū)別 5 室早呈類插入型時與差傳的區(qū)別較難 房顫病人在使用洋地黃的過程出現(xiàn)室早二聯(lián)律 應(yīng)考慮洋地黃過量或中毒 若出現(xiàn)室內(nèi)差傳 說明房顫的室率過快 洋地黃用量尚不足 應(yīng)增加劑量以減慢心室率 因此在慢性房顫中確定寬 QRS 波的性質(zhì)有重要的意義 房顫時差傳和室早的鑒別 見表 1 動態(tài)心電圖因記錄時間長 能觀 察發(fā)生畸形 QRS 波前后的情況 心率快慢影響以及重復(fù)出現(xiàn)的規(guī)律等 故較常規(guī)心電圖易于鑒別房 顫伴室早與室內(nèi)差傳 室內(nèi)差傳和室性早搏的診斷并不總是相互排斥的 兩者可同時存在 房顫伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象需與連發(fā)的室早或室速相鑒別 這不僅與診斷有關(guān) 還影響著治療 和對預(yù)后的評估 室早或室速的圖形在 V1導(dǎo)聯(lián) 94 以上呈單相 R 或雙相 qR RS 或 QR 在 V6導(dǎo)聯(lián)上 85 有深 S 波 另外 室早或室速后有類代償間期 有室性融合波等特點 房顫伴有束支 間蟬聯(lián)現(xiàn)象時 持續(xù)性功能阻滯的束支 85 為右束支 這與右束支不應(yīng)期比左束支不應(yīng)期較長有關(guān) 也與正常情況下右心室內(nèi)膜開始激動的時間比左心室內(nèi)膜晚 5 10ms 的生理現(xiàn)象有關(guān) 右束支功能性 阻滯時 在 V1導(dǎo)聯(lián) QRS 波群 70 顯示三相波 rsR Rsr 僅 30 QRS 波群為單相或雙相波 初 始向量與激動正常下傳時 QRS 波相同 而連發(fā)的室早 室速的 QRS 波群的初始向量 96 與房室結(jié)正 常下傳的 QRS 波群起始向量不同 室性異位心搏和室內(nèi)差異傳導(dǎo)的常見心電圖見圖 5 除心電圖鑒 別外 有時還需結(jié)合臨床 房顫伴心衰的病人 洋地黃過量時易出現(xiàn)連發(fā)室早或室速 洋地黃不足 時易發(fā)生室內(nèi)差傳或蟬聯(lián)現(xiàn)象等 圖 5 室性異位心搏和室內(nèi)差異傳導(dǎo)的常見心電圖圖型 房顫時發(fā)生的蟬聯(lián)現(xiàn)象需與一般性單束支持續(xù)性功能性阻滯的情況相鑒別 一般性單束支持續(xù)性功 能性阻滯是由于過快的激動下傳時連續(xù)遇到其有效不應(yīng)期而發(fā)生 不伴有跨室間隔的束支間隱匿性 傳導(dǎo) 鑒別時可用連續(xù)發(fā)生束支阻滯的最短 R R 間期與較長時間記錄的正常形態(tài)的 R R 間期比較 前者比后者長時則可能為蟬聯(lián)現(xiàn)象 相反時 有可能為伴隱匿性傳導(dǎo)的一 房顫伴室內(nèi)差傳的心電圖特點 1 常表現(xiàn)為房顫長間期后出現(xiàn)的提早 短間期后 的畸形 QRS 波 2 70 的室內(nèi)差異傳導(dǎo)在 V1中呈 3 相波的右束支阻滯 3 右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本 竇性 心搏相同 4 房顫伴差傳后常無長間歇 5 室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時 尤其在未使用洋地黃前 6 若房顫的基本 QRS 波畸形 則發(fā)生室內(nèi)差傳時 QRS 波更加寬大畸形 房顫伴室早的心電圖特點 1 聯(lián)律間距較固定 常呈二聯(lián)律 三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)的畸形 QRS 波 2 房顫伴室早的起始向量常與基本 竇性 心搏不同 3 室早后常有較長的