藥品零售(連鎖)企業(yè)藥品經營許可證到期換證.doc

藥品零售（連鎖）企業(yè)藥品經營許可證到期換證申報材料：1、換發(fā)藥品經營許可證申請表（一式二份）；2、申請企業(yè)的藥品經營質量管理規(guī)范認證證書和營業(yè)執(zhí)照，藥品經營許可證正本、副本；3、經營場地、倉庫等房屋產權證或使用證明（產權證、租賃協(xié)議）及平面布置圖；4、藥品零售企業(yè)人員花名冊，關鍵崗位人員（質量負責人、質量管理員、駐店藥師）執(zhí)業(yè)資格證書和注冊證書或職稱證書、學歷證書、身份證、繼續(xù)教育證明；5、藥品零售企業(yè)藥品經營許可證到期換發(fā)自我保證聲明。以上證明材料必須提供原件，經審核后留存復印件。材料紙統(tǒng)一使用A4紙，單面印刷，左側裝訂。受理編號：換發(fā)藥品經營許可證申請表申請企業(yè)名稱（蓋章）： 許可證號： 許可證有效期截止： 年 月 日經辦人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日寧波市食品藥品監(jiān)督管理局制填 報 說 明1、申請企業(yè)填寫封面和表1(一式二份)，用鋼筆或毛筆填寫。 2、內容填寫應準確、完整，不得涂改。3、申請表以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄并裝訂成冊。表1企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱經濟性質注冊地址郵政編碼倉庫地址聯(lián)系人及電話經營方式零售連鎖 零售經營類別處方藥與非處方藥 非處方藥 乙類非處方藥經營范圍中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品)、中藥材、中藥飲片或中藥飲片(不含配方經營)或中藥材(飲片)(限品種經營)法定代表人執(zhí)業(yè)資格或技術職稱學歷及從藥年限企業(yè)負責人執(zhí)業(yè)資格或技術職稱學歷及從藥年限質量負責人執(zhí)業(yè)資格或技術職稱學歷及從藥年限質管機構負責人或質管員執(zhí)業(yè)資格或技術職稱學歷及從藥年限人員情況員工總數(shù)從事質量管理工作人員總數(shù)藥學技術人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師主任(副)藥師主管藥師藥師(士)其他駐店藥師姓名學歷專業(yè)藥學職稱從藥年限場地情況營業(yè)場所面積(m2)倉庫總面積(m2)常溫庫(m2)陰涼庫(m2)冷（柜）庫(m3)設施設備倉儲設施設備驗收養(yǎng)護儀器設備計算機（臺）表2：換 證 審 批 意 見市或縣（市）區(qū)審查意見 經辦人： 年 月 日分管領導：年 月 日市局審核部門意見審核人：年 月 日負責人：年 月 日市局領導審批意見局領導： 年 月 日（公章）寧波市藥品零售企業(yè)從業(yè)人員花名冊填報單位:序號姓名性別身份證號碼學歷專業(yè)技術職稱崗位職務備注注：執(zhí)（從）業(yè)藥師請在備注欄內注明寧波市藥品零售企業(yè)藥品經營許可證到期換發(fā)自我保證聲明本企業(yè)保證，在藥品經營許可證換證申請中，所聘任藥學技術人員在職在崗，提交的全部申報資料真實、合法（未提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段來騙取藥品經營許可證）。 申請批準后，本企業(yè)將嚴格按照中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求