石馬醫(yī)院十五項(xiàng)核心制度

漢中市石馬中心衛(wèi)生院關(guān)于印發(fā)十五項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的通知各科室：我院十五項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度已經(jīng)院辦公會(huì)討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行！ 二0一二年五月四日石馬中心衛(wèi)生院十五項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度一首診負(fù)責(zé)制度1首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的患者，首次接診的科室和醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。2首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)所接診患者詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，及時(shí)規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。3經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診斷、處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其他專科疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)患者繼續(xù)進(jìn)行處理。4首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診患者，交接清楚病情，并做好記錄后方可離開。5首診醫(yī)師對(duì)急、危、重患者，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后，應(yīng)接過患者按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。6經(jīng)檢診或搶救后，需要住院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病區(qū)聯(lián)系，病區(qū)不得拒絕收治。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。7凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)他院。二上級(jí)醫(yī)師查房制度1在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)、逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，（副）主任醫(yī)師或科主任應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。2醫(yī)院上級(jí)師負(fù)責(zé)制具體體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難病例、醫(yī)療文件書寫、醫(yī)療質(zhì)量安全管理等方面。3在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。4上級(jí)醫(yī)師查房前，經(jīng)治醫(yī)師必須做好查房前的準(zhǔn)備工作（如：病歷、各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告、X線片等影像資料），查房時(shí)經(jīng)治醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病史、當(dāng)前病情和需要解決的問題。經(jīng)治醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師查房后應(yīng)及時(shí)規(guī)范書寫查房記錄。5上級(jí)醫(yī)師查房要根據(jù)患者情況，做必要的問診、查體，查閱相關(guān)資料，作出病情分析，提出診療的具體意見，并對(duì)病程記錄中查房意見進(jìn)行修改簽名。若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。6.日間值班醫(yī)師每天至少查房二次，晚間值班醫(yī)師至少查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次，（副）主任醫(yī)師或科主任每周至少查房一次；對(duì)重危病人要隨時(shí)查房。7.下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)患者做出不正確的診斷和處理，造成不良后果由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師已向上級(jí)醫(yī)師及時(shí)匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看患者即做出不切合實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。三術(shù)前討論制度1丙類（不含丙類）以上手術(shù)、特殊手術(shù)及新開展手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。2討論會(huì)由科主任或高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格人員主持，按全科、全院、請(qǐng)?jiān)和鈱＜业刃问竭M(jìn)行討論，必要時(shí)需要有麻醉、手術(shù)室人員等參加。3討論會(huì)重點(diǎn)討論術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等；4明確手術(shù)方案，術(shù)中注意事項(xiàng)，緊急、意外情況處理措施，術(shù)后監(jiān)護(hù)、治療方案等，由主持人審核簽字，討論記錄歸入病歷中。5討論后應(yīng)由術(shù)者或科主任向患者或委托人及近親屬詳細(xì)告知討論結(jié)果，并履行簽字手續(xù)。四查對(duì)制度查對(duì)制度是保證患者安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)制度。1臨床科室（1）開醫(yī)囑處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查，服藥注射處置前查， 服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。（3）清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。2藥房 (1) 配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期； (2) 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌； (3) 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡；交待用法及注意事項(xiàng)。3檢驗(yàn)科（含輸血） (1) 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的； (2) 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量； (3) 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符； (4) 檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果； (5) 發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。 (6) 血型鑒定相交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)?！半p查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次； (7) 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量； (8) 發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。4放射科 (1) 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及目的； (2) 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量； (3) 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。5中醫(yī)康復(fù)科 (1) 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚； (2) 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)； (3) 高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物； (4) 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。6消毒供應(yīng)室 (1) 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度，有無破損； (2) 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期，核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔度以及送消毒的日期； (3) 滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查對(duì)滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期； (4) 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況，以及消毒滅菌日期。7特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等) (1) 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的； (2) 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果； (3) 發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。9手術(shù)查對(duì)制度：具體執(zhí)行衛(wèi)生部手術(shù)安全核查制度。 （1）術(shù)前查對(duì)：接病人前要查對(duì)病人科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡外，還應(yīng)查對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備情況是否完善，如術(shù)前檢查、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、是否禁食、有無發(fā)熱、女性病人是否月經(jīng)來潮等。 （2）術(shù)中查對(duì)：麻醉前對(duì)病人科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡進(jìn)行查對(duì)；還應(yīng)查對(duì)手術(shù)部位是否正確、有無義齒、金屬物等可能影響手術(shù)操作的物品等。 （3）術(shù)后查對(duì)：術(shù)畢需要對(duì)手術(shù)使用器械、物品進(jìn)行查對(duì)；查對(duì)貼電級(jí)片皮膚；各穿刺處、引流管等是否安全牢固等。五病歷書寫規(guī)范及管理制度1各級(jí)、各類醫(yī)務(wù)人員均按要求規(guī)范書寫相應(yīng)醫(yī)療文書。2所有醫(yī)療文書內(nèi)容真實(shí)、客觀，不得涂改。3書寫人員必須具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技術(shù)職稱。4所有醫(yī)療文書必須保證字跡清晰可辨認(rèn)。5所有打印、印刷文字均必須有親筆簽名。6所有醫(yī)療文書具體書寫要求按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范 (2010年)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2002年）執(zhí)行。六醫(yī)生值班與交接班制度1醫(yī)院相關(guān)科室實(shí)行24小時(shí)值班制。2所有值班人員在值班期間保持良好的精神狀態(tài)，工作時(shí)保證精神飽滿，儀表整齊。值班期間不得從事與工作無關(guān)事宜，嚴(yán)禁喝酒、賭博。3所有單獨(dú)值班人員必須取得相應(yīng)合法資質(zhì)。4科室可按照具體情況按月排班，排班應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師值班制。法定長(zhǎng)假時(shí)排班表一式兩份，一份留科備查，一份送醫(yī)務(wù)科。未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，不得擅自換班。5值班人員在崗期間，要堅(jiān)守工作崗位，工作期間因特殊情況離崗時(shí)必須及時(shí)向科室其他人員報(bào)告去向。6新注冊(cè)到本院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師經(jīng)科室考核合格后，由個(gè)人提出申請(qǐng)、科室主任簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科及主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、備案、授予處方權(quán)后方可單獨(dú)值班。7值班醫(yī)師要承擔(dān)值班期間新入院病人的診療工作，病區(qū)內(nèi)病人的臨時(shí)處理，急會(huì)診、搶救等醫(yī)療工作，并做好相應(yīng)記錄。如有困難及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)、協(xié)助，必要時(shí)直接報(bào)告醫(yī)務(wù)科。8交接班時(shí)間按照科室規(guī)定進(jìn)行。重危病人、重大手術(shù)病人、重點(diǎn)特殊病人及新入院病人要做到床頭交接。9.交班醫(yī)師認(rèn)真書寫交班記錄，內(nèi)容完整全面、客觀真實(shí)、規(guī)范及時(shí)，交接班雙方當(dāng)面簽字。10每日晨交班要對(duì)前一天診療情況進(jìn)行匯總，每周應(yīng)進(jìn)行一次全科醫(yī)護(hù)大交班。七會(huì)診管理制度1院內(nèi)會(huì)診(1) 院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請(qǐng)其他科室的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師同意，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生填寫會(huì)診申請(qǐng)單后，送達(dá)邀請(qǐng)科室。(2) 應(yīng)邀科室接到會(huì)診申請(qǐng)單后，應(yīng)派出主治或以上職稱的醫(yī)師（或科主任）及時(shí)完成會(huì)診工作。緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。一般會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)（假節(jié)日在48小時(shí)內(nèi)）完成。緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。(3) 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師做好會(huì)診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會(huì)診工作，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會(huì)診意見。(4) 各科室應(yīng)對(duì)會(huì)診工作情況及時(shí)進(jìn)行登記和評(píng)價(jià)，作為科間評(píng)價(jià)和考核的依據(jù)。2院外會(huì)診(1) 各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)科主任同意，主管醫(yī)師應(yīng)向患者（委托人）說明會(huì)診目的及費(fèi)用等情況，征得患者同意后，簽署會(huì)診知情同意單，填寫會(huì)診申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后聯(lián)系。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。(2) 會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容應(yīng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診申請(qǐng)后，填寫會(huì)診邀請(qǐng)函加蓋公章，聯(lián)系被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面送達(dá)（或傳真）會(huì)診單。接到對(duì)方確認(rèn)后，通知邀請(qǐng)科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會(huì)診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。(3) 有下列情形之一的，科室不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；會(huì)診超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；各級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。(4) 會(huì)診費(fèi)根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(5) 邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診時(shí)原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時(shí)，應(yīng)委托一名高年資主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會(huì)診工作。涉及需要進(jìn)一步檢查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加會(huì)診，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持會(huì)診工作。(6) 會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請(qǐng)科室應(yīng)對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行登記備案，并將會(huì)診情況通報(bào)應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。八疑難病例討論制度1、疑難危重病人和入院三天未確診病人，全科立即組織討論；入院一周內(nèi)未確診者，報(bào)醫(yī)務(wù)科組織全院相關(guān)科室討論。2、科室討論由科主任主持，院內(nèi)討論由醫(yī)務(wù)科組織，主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持。3、討論會(huì)由經(jīng)治住院醫(yī)師匯報(bào)病史，按職稱職務(wù)由低到高順序依次發(fā)言，認(rèn)真進(jìn)行討論。4、主持人總結(jié)，明確診斷，提出治療方案，及時(shí)組織實(shí)施。5、討論情況在病歷和專用記錄本上記錄，記錄者簽名，主持人審簽。九分級(jí)護(hù)理制度1、護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。2、護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情及心理變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向值班醫(yī)師報(bào)告。3、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4患者入院，每天測(cè)體溫、脈博、呼吸二次；體溫異常者每日測(cè)四次至正常后三天；體溫在38.5以上及危重患者,每隔四小時(shí)測(cè)一次至正常后三天；住院患者每天下午測(cè)體溫、脈博、呼吸一次,并詢問大小便次數(shù)。新入院患者測(cè)血壓及體重一次（七歲以下患兒酌情免測(cè)血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。5患者入院后，醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑。級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并在一覽表、床頭卡做出標(biāo)記（特護(hù)為深藍(lán)，病危為黑色，一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為黃色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）(1) 特級(jí)護(hù)理病情依據(jù):病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求: 設(shè)24小時(shí)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)隨時(shí)準(zhǔn)備搶救; 制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；準(zhǔn)確記錄液體出入量，并注意保持水電解質(zhì)平衡。認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩８鶕?jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理，壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。 (2) 一級(jí)護(hù)理病情依據(jù): 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求: 每1小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，以及做好各項(xiàng)護(hù)理并記錄; 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(3) 二級(jí)護(hù)理病情依據(jù): 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 護(hù)理要求: 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(4) 三級(jí)護(hù)理病情依據(jù): 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。十、手術(shù)分級(jí)管理制度1為了確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等相關(guān)要求，特制定本制度。2手術(shù)分級(jí)：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))；依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為：(1) 甲級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)；(2) 乙級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)；(3) 丙級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)；(4) 丁級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。3手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：(1) 住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。(2) 主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者；高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。(3) 副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者；高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。（4) 主任醫(yī)師：低年資主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)；高年資主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。 (5) 根據(jù)上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制相關(guān)規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。4醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)(包括在本院或外院進(jìn)修時(shí))下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。(1) 低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持丁級(jí)手術(shù)；(2) 高年資住院醫(yī)師：可主持丁級(jí)手術(shù)。在熟練掌握丁級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展丙級(jí)手術(shù)；(3) 低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙級(jí)手術(shù)；(4) 高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)；(5) 低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)；(6) 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，也可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)；(7) 主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。(8) 新調(diào)入聘任的各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù)前，應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師帶教，考核后參照上述原則核定權(quán)限。(9) 進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據(jù)其職稱和實(shí)際能力，經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限，并報(bào)醫(yī)教部批準(zhǔn)執(zhí)行。(10) 外請(qǐng)專家會(huì)診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定執(zhí)行。5資格準(zhǔn)入手術(shù)權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時(shí)必須符合各級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格。6手術(shù)審批權(quán)限：(1) 常規(guī)手術(shù)：我院目前不開展甲類手術(shù)；乙類、丙類、丁類手術(shù)由科主任審批；（2）特殊手術(shù)： 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的； 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人； 各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?可能引起司法糾紛的； 同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的； 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)； 外院醫(yī)師參加手術(shù)者，異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 大器官移植。以上手術(shù)須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 (3) 資格準(zhǔn)入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。(4) 急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)按規(guī)定報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)；十一臨床用血審核管理制度1臨床科室用血，必須根據(jù)輸血原則，推廣成份輸血，嚴(yán)防濫用血源，臨床科室用血由醫(yī)院檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)購(gòu)血。2檢驗(yàn)科必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無血站名稱和許可證號(hào)標(biāo)記的血液。3預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬交待輸血有關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，簽署輸血同意書。臨床醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給患者采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血前一天(或當(dāng)天)送檢驗(yàn)科(急癥例外)。4檢驗(yàn)科工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與漢中市中心血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。檢驗(yàn)科工作人員有責(zé)任提醒經(jīng)治醫(yī)生：臨床輸血一次用血，備血量超過2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)（急診例外），由科主任簽名報(bào)醫(yī)務(wù)科和主管院長(zhǎng)審簽，同意后交檢驗(yàn)科。5檢驗(yàn)科工作人員接標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)無誤后將標(biāo)本收下備血。6檢驗(yàn)科所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。7檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無誤，方可發(fā)出。8護(hù)士在為患者輸血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各個(gè)項(xiàng)目，無誤后方可將血液給患者輸注。9護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的輸血情況，如果輸血后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的反應(yīng)，要保留供血袋及輸血器械備查，并由主管醫(yī)師及時(shí)向檢驗(yàn)說明情況，上報(bào)血站一并查明原因。10臨床科室要設(shè)立患者輸血登記本，對(duì)每一次輸血的血型、交叉結(jié)果、供血者情況要詳細(xì)記錄。十二、危重患者搶救制度 1危重患者的搶救，一般由科主任、高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蚋吣曩Y主治醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或本科值班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2對(duì)危重患者不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。3參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救患者有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后進(jìn)行。4參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。5嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，所有緊急口頭醫(yī)囑應(yīng)隨時(shí)記錄時(shí)間、藥品、劑量、給藥方法及穿刺操作等內(nèi)容，事后要抄于醫(yī)囑單和病歷上，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間及時(shí)進(jìn)行終末消毒。6安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。7需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)組織搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救患者的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于患者的搶救工作。8不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤保障工作。9搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射等其他醫(yī)技科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。10各科每日須留有12張床位，以備急、重癥患者入院治療搶救時(shí)使用。11對(duì)病情危急、短時(shí)間內(nèi)有死亡危險(xiǎn)的患者，應(yīng)積極組織搶救，并填寫病危通知單，送有完全民事行為能力的監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人簽收，并將存根聯(lián)留病歷保存。十三、死亡病例討論制度 1、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開； 2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成)，形成初步意見，并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)； 3、用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行； 4、死亡病例討論由科主任主持，全科醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師（科主任）簽字，入病案存檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論記錄。十四、新技術(shù)及重大手術(shù)審批制度1為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行審批制度。本制度適用于科室開展的新技術(shù)及重大手術(shù)、疑難手術(shù)、致殘手術(shù)。2依據(jù)醫(yī)院手術(shù)分類，凡屬重大手術(shù)的病例，必須由科主任組織全科術(shù)前討論。討論內(nèi)容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術(shù)方案等。3手術(shù)前討論記載在“全科術(shù)前討論”病程記錄中，記錄由經(jīng)治醫(yī)師完成，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。不允許進(jìn)修、見習(xí)醫(yī)師記錄。4重大疑難手術(shù)及致殘手術(shù)術(shù)前討論后，必須認(rèn)真填寫“重大疑難手術(shù)審批單”，科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。5醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)有資格審批“重大疑難手術(shù)報(bào)告”。批準(zhǔn)簽字前必須審閱病歷，包括：住院記錄、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、麻醉同意書及術(shù)前總結(jié)。對(duì)患者病情、診斷、科室討論結(jié)果做全面了解后，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)方可在“報(bào)告審批”相應(yīng)欄簽字。6各科室首次開展的新技術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任批準(zhǔn)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科和主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批同意后方可進(jìn)行。十五、醫(yī)療事故責(zé)任追究制度為進(jìn)一步做好醫(yī)療事故防范工作，分清原因，明確定性，追究責(zé)任，確保醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的正確處理，特制定本制度。（一） 醫(yī)療事故的概念1、醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成人身損害的事故。2、醫(yī)療差錯(cuò)是指在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成死亡、殘疾、或組織器官損害導(dǎo)致功能障礙的不良后果。醫(yī)療差錯(cuò)按性質(zhì)分為嚴(yán)重差錯(cuò)和一般差錯(cuò)。（1）嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)是指由于醫(yī)務(wù)人員的失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間。（2）、一般醫(yī)療差錯(cuò)是指醫(yī)務(wù)人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成痛苦。3、醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)的直接（主要）責(zé)任人，是指其行為與患者