傳染病科病歷舉例.docx

-傳染病科病歷舉例（一）入院記錄李光輝 ，男20歲，已婚，江蘇無錫人，漢族。上海市明光劇團(tuán)演員。住上海市黃浦區(qū)永康路141號。因反復(fù)乏力、納差、腹脹半年余，加重1周，于1992年2月12日入院?；颊哂诎肽昵耙蚍αΑ⒓{差、腹脹、肝區(qū)痛來我院門診。查肝功能總膽紅素10.26mol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg陽性，抗HAVIgM，陰性，抗HCV陰性，以急性無黃疸型乙型病毒性肝炎轉(zhuǎn)某區(qū)傳染病醫(yī)院住院治療，經(jīng)用水飛薊賓葡甲胺片等治療1月余，上述癥狀消失，ALT恢復(fù)正常出院，但HBsAg及HBsAg仍陽性。3月前患慢性闌尾炎急性發(fā)作住外院手術(shù)治療，術(shù)中輸全血400ml，其后ALT又是波動，并見麝濁及丙種球蛋白輕度異常，病毒性肝炎標(biāo)志未見變化。術(shù)后體力未能恢復(fù)，常感右腹疼痛、腹脹、納差、乏力。尤以近一周內(nèi)明顯加重，尿色深如濃茶，前天上午來我院肝炎門診檢查發(fā)現(xiàn)雙眼結(jié)膜及皮膚輕度黃染，心肺無異常，腹平，右下腹有長約4cm的線狀疤痕。肝上界第5肋間，肋下2cm，劍突下5cm，質(zhì)中觸痛（+）?？偰懠t素51.3mol/L,直接膽紅素42.8mol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均陽性，抗HAVIgM陰性。尿膽紅素及尿膽原1:20陽性。診斷慢性遷延型乙型病毒性肝炎，急性黃疸型病毒性肝炎重疊感染，收容入院。過去身體健康。3歲時(shí)曾患麻疹并發(fā)肺炎。5周治愈；4歲患雙側(cè)腮腺炎，2周治療；10歲曾患急性典型菌痢，服黃連素1周治愈；否認(rèn)其他傳染病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有臍區(qū)痛，數(shù)日或數(shù)周一發(fā)，曾嘔出蛔蟲一條。1980年春患急性扁桃體炎，用磺胺片、四環(huán)素治愈。1990年冬患急性闌尾炎。手術(shù)治愈。近2月有干咳，2周前曾咯出鐵銹色痰少許，但無發(fā)熱及胸痛。前年青霉素皮試反應(yīng)陽性，服磺胺藥后發(fā)生紅色斑疹。幼年生長無錫，12歲移居本市，17歲入市戲曲學(xué)校學(xué)習(xí)，20歲畢業(yè)分配本市明光劇團(tuán)當(dāng)演員。幼年住無錫鄉(xiāng)間，多次在湖河戲水，有無癢性皮疹記不清。曾到北京、廣州、蘇州、無錫等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。無煙酒嗜好。26歲結(jié)婚，妻3年前順產(chǎn)一女，健。父親三年前死于肺癌，生前長期咳嗽，多次咯血。母親3年來經(jīng)常上腹痛，常服胃舒平，進(jìn)食亦可緩解，一弟、一妹、一女均健康。體格檢查體溫37，脈搏54/min，血壓16/10.7kPa（120/80mmHg），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神軟弱，自由體位，應(yīng)答切題，檢查合作。全身皮膚輕度黃染，彈性良好，未見出血、紫癜、血管蛛及毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛發(fā)分布正常。左顱頂有長約3cm線狀疤痕一處，雙側(cè)腹股溝部淋巴結(jié)3個如蠶豆大，中等硬，無壓痛，其余各處表淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形。發(fā)黑濃密，五官正常。結(jié)膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大，對光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。外耳道無溢液，雙側(cè)乳突無壓痛。鼻腔通氣良好，無溢液鼻甲及鼻中隔無異常，鼻竇無壓痛。唇紅潤，牙列整齊，舌質(zhì)紅，苔黃膩，雙側(cè)扁桃體1o，腫大，咽粘膜未見明顯充血水腫，無分泌物，頸軟，靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱，胸壁未見擴(kuò)張血管。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心界無擴(kuò)大，心率54/min，律齊，P2A2，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，右下腹有長約4cm的線狀疤痕一處，腹壁未見靜脈曲張，腹柔軟，無壓痛，反跳痛及移動性濁音。肝上界第5肋間，下界于鎖骨中線肋下2cm，上下徑12.5cm，劍突下5cm，質(zhì)中，表面光滑，有觸痛及叩擊痛，脾肋下未觸及，叩診濁音界不擴(kuò)大。外生殖器發(fā)育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睪丸無異常。右側(cè)附睪有黃豆大小結(jié)節(jié)一個，質(zhì)韌，壓痛輕微。肛門6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣一個。脊柱、四肢無畸形，無壓痛，關(guān)節(jié)活動無障礙。膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)血像：紅細(xì)胞4.21012/L，血紅蛋白140g/L，白細(xì)胞8.4109/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%，未見瘧原蟲。尿：膽紅素陽性，尿膽原1:20陽性。糞：軟，淡黃色，鏡檢未見異常。肝功能總膽紅素51.3mol/L，直接膽紅素42.8mol/L，ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽性，抗HAVIgM陰性。最后診斷（1999-2-20） 初步診斷 1急性黃疸型丙型病毒性肝炎 1急性黃疸型丙型病毒性肝炎 2慢性遷延乙型病毒性肝炎 2慢性遷延型乙型毒性肝炎 3肺吸蟲病，肺型及皮下型，右側(cè) 3前哨痔 4血吸蟲病，慢性 4附睪肉芽腫，右，絲蟲性？ 5班氏絲蟲病 6馬來絲蟲病 7腸蛔蟲病 8前哨痔 9足癬，雙 金玉成入院病歷姓名 李光輝 工作單位職別 上海市明光劇團(tuán)演員 性別 男 住址 上海市永康路141號 年齡 30歲 入院日期 1992-2-12 婚否 已 病史采取日期 1992-2-12 籍貫 江蘇無錫 病史記錄日期 1992-2-12 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴乏力、納差、右上腹痛、腹脹半年余，加重周現(xiàn)病史患者于半年前，外地出差回家自覺全身乏力、食欲不振，先以為旅途勞累所致，35天后出現(xiàn)惡心、肝區(qū)脹痛，來我院門診，查肝功能，總膽紅素10.26mol/L，ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二項(xiàng)陽性，抗HAVIgM、抗HCV陰性，以急性無黃疸型乙型病毒性肝炎轉(zhuǎn)院至某區(qū)傳染病住院治療，經(jīng)用西利賓胺片治療1月余，肝功能全部正常，無明顯不適，但HBsAg 及HBeAg陽性，于1991年9月15日出院，門診隨訪治療。一年多來常無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，近3月來上述發(fā)作加劇，后確診為慢性闌尾炎急性發(fā)作，經(jīng)外院行闌尾切除術(shù)，術(shù)中輸全血400ml，其后ALT又見波動，麝濁及丙種球蛋白也輕度異常，病毒性肝炎標(biāo)志如前，術(shù)后常有右側(cè)腹痛，伴納差、腹脹、乏力。尤以近1周明顯加重，尿色深如濃茶。前天上午來我院肝炎門診。檢查發(fā)現(xiàn)雙眼結(jié)膜及皮膚輕度黃染，心肺未發(fā)現(xiàn)異常，腹平坦，肝上界第5肋間，肋下2cm，劍突下5cm，質(zhì)中觸痛（+），總膽紅素51.3mol/L，直接膽紅素42.8mol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽性。尿膽紅素及尿膽原1:20陽性，診斷為慢性遷延型乙型病毒性肝炎，急性黃疸型丙型病毒性肝炎重疊感染收容入院。過去史 平素身體健康，3歲時(shí)曾患典型麻疹并發(fā)肺炎，5周治愈；4歲時(shí)曾患雙側(cè)腮腺炎，兩周治愈；10歲時(shí)曾患急性菌痢，有發(fā)熱、腹痛、腹瀉，紅白便每日10余次，服黃連素1周治愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破三聯(lián)制劑及灰髓炎活疫苗。1980年春曾接種五聯(lián)制劑3針，1983年5月注射三聯(lián)菌苗一針。無重要皮膚病史。系統(tǒng)回顧五官器：1980年曾發(fā)熱、咽痛，診斷“扁桃體炎”。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近兩月來有干咳，一周前曾咯鐵銹色痰少許。循環(huán)系：無心悸、氣急、胸悶、下肢浮腫史。消化系：無嘔血，黑糞 及皮膚黃染史。幼年常有臍區(qū)陣發(fā)性疼痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘或十多分鐘，每月數(shù)次，或數(shù)月一次不定。血液系：無牙齦出血，皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿等病史。神經(jīng)精神系：無知覺、運(yùn)動障礙，無抽搐、神志不清、精神錯亂史。運(yùn)動系：無四肢關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，骨折，脫位史。外傷及手術(shù)史：7歲時(shí)被人推倒，頭皮跌破，出血，縫過三針，1991年因闌尾炎急性發(fā)作，行闌尾切除術(shù)。個人史 幼年生長無錫，12歲移居上海。17歲進(jìn)入上海戲曲學(xué)校學(xué)習(xí)，20歲畢業(yè)，分配到上海市有光劇團(tuán)當(dāng)演員。曾到京、穗、杭、蘇、錫、寧等地演出。無煙酒嗜好。幼年有多次河水接觸，有無癢性紅疹記不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否認(rèn)毒性物質(zhì)接觸史。26歲結(jié)婚，妻體健，3年前順產(chǎn)1女。家族史父親有長期咳嗽，曾多次咯血，3年前死于肺癌。母親近3年來經(jīng)常上腹痛，進(jìn)食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、一女身體均健康，無類似疾病。體格檢查一般狀況 體溫37，脈搏54/min，呼吸18/min，血壓16/10kPa，身高174cm，體重60kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，神志清楚，精神軟弱，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚全身皮膚輕度黃染，彈性好，未見水腫、出血、紫癜、皮疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛發(fā)分布均勻。淋巴結(jié)雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)3個可觸及，直徑約1cm，中等硬度，無壓痛，與皮膚無粘連，局部皮膚不紅腫；其余部位表淺淋巴結(jié)不腫大，亦無壓痛。頭部頭顱：大小、形態(tài)無異常，頭發(fā)烏頭濃密，無癤癰。顱頂左側(cè)有線狀外傷疤痕一處，長約3cm。眼部：兩眼眼裂大小對稱，兩眼球活動自如結(jié)膜輕度黃染，瞳孔雙側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)存在，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。耳部：耳廓無畸形，耳屏無壓痛，外耳道無溢液，兩側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力佳。鼻部：外觀正常，鼻腔通氣好，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，各鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬汉魵鉄o惡臭，口唇紅潤，無發(fā)紺，未見皰疹，口角無皸裂，牙齒排列整齊，無缺損或齦蝕；牙齦無滲血、滲濃，無色素沉著。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，伸舌無偏位或震顫。口腔粘膜輕度黃染，未見斑疹、出血潰瘍、假膜。扁桃體雙側(cè)o腫大，但無分泌物。咽部無充血水腫，咽部反射及軟腭運(yùn)動正常，懸雍垂居中。頸部：柔軟，兩側(cè)對稱，未見異常搏動及靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺不腫大，無震顫及血管雜音。胸部 胸郭：無畸形，雙側(cè)對稱，運(yùn)動如常，肋弓角約90o。胸壁無腫塊，未見擴(kuò)張血管。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱。觸診：語言震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界大肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無增強(qiáng)或降低現(xiàn)象。無摩擦音及羅音。心臟 視診：未見心尖搏動及心前區(qū)膨隆。觸診：心尖搏動在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性沖動，震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，大小如右表鎖骨中線距正中線9cm。右cm 肋間 左cm 2.0 2.5 2.5 4.0 3.0 6.5 8.5 聽診：心率54/min，律齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2A2，無心包摩擦音。腹部 視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲張及蠕動，臍部下凹。右下腹壁有長4cm的手術(shù)疤痕。 觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，異常搏動及波動，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2cm，劍突下5cm，邊緣純，質(zhì)中等，表面光滑，觸痛中等。膽囊、脾、雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第五肋間，上下全長12.5cm：肝區(qū)有叩擊痛。脾濁音界不擴(kuò)大，腹部無過度回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動音活躍，78/min胃區(qū)無振水聲。肝、脾區(qū)無摩擦音及血管雜音。外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，無包莖尿道口無分泌物，睪丸不腫大，無壓痛。右側(cè)附睪有黃豆大結(jié)節(jié)一個，質(zhì)韌，壓痛輕微。精索無增粗，無結(jié)節(jié)及靜脈曲張，陰囊無脫屑，無皸裂及腫脹。肛門胸膝位點(diǎn)鐘處有黃豆大皮瓣一個。未見肛裂及瘺管。脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見肌萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫，畸形及運(yùn)動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。神經(jīng)系 肢體運(yùn)動及感覺良好，肱二頭肌腱反射，三頭肌腱反射，膝腱跟腱反射，提睪反射均可引出，兩側(cè)對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)血像：紅細(xì)胞4.21012/L，血紅蛋白140g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.4109/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%。尿：膽紅素陽性，尿膽原1:20陽性。糞：淡黃色，軟，鏡觀無異常。肝功能：總膽紅素51.3mol/L，直接膽紅素42.8mol/L,ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽性,抗HAVIgM陰性。小結(jié)中年男性，本市演員，近半年內(nèi)常有乏力、納差、惡心、腹脹、上腹不適，尤以近1周明顯加重，并出現(xiàn)黃疸。半年前曾患急性無黃疸型乙型病素性肝炎，經(jīng)外院住院治療1月，癥狀緩解，肝功能恢復(fù)正常，但HBsAg 、HBeAg未見陰轉(zhuǎn)。3月前做闌尾切除術(shù)。輸血400ml，此后不久上述癥狀復(fù)現(xiàn)，肝功能又見異常。體檢：神志清，精神軟弱，結(jié)膜，皮膚輕度黃染。五官、心、肺無特殊。肝肋下2.0cm,劍突下5cm，質(zhì)中,有觸痛及叩擊痛。右側(cè)附睪有黃豆大結(jié)節(jié)一個,壓痛輕微。肛門6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣一個。檢驗(yàn)：血像，嗜酸粒細(xì)胞10%，其余正常。尿膽紅素及尿膽原陽性，ALT800U,SB51.3mol/l , DB42.8mol/L,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽性，抗HAVIgM陰性最后診斷（1992-2-20） 初步診斷 1病毒性肝炎，丙型，急性黃疸型 2病毒性肝炎，乙型，慢性遷延型 3肺吸蟲病，肺型及皮下型 3前哨痔 4日本血吸蟲病，慢性 4附睪肉芽腫，右，絲蟲性？ 5班氏絲蟲病，附睪肉芽腫，右 6馬來絲蟲病 7腸蛔蟲癥 8前哨痔 9足癬，雙 金玉成/來登 來登/王小珍1992-2-12 診斷分析及診療計(jì)劃（一）診斷分析 分析病情，提出診斷依據(jù)如下：1病毒性肝炎 半年前患急性無黃疸性乙型肝炎，經(jīng)治療后雖然癥狀緩解，肝功能恢復(fù)正常，但HBsAg 、HBeAg未見陰轉(zhuǎn)；近1周內(nèi)明顯乏力、納差、惡心、右上腹痛；ALT明顯升高，膽紅素及麝濁增加；3月前手術(shù)中輸血400ml；HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽性，抗HAVIgM陰性，故考慮為丙型肝炎病毒與乙型肝炎病毒重疊感染，分別診斷為急性黃疸型丙型病毒性肝炎與慢性遷延型乙型病毒性肝炎。2前哨痔 根據(jù)局部體征可確診。3附睪結(jié)節(jié)，絲蟲病 病人有在絲蟲病流行區(qū)有蚊季節(jié)旅居史，單側(cè)附睪有黃豆大韌性小結(jié)節(jié)，壓痛輕微，當(dāng)以班氏絲蟲所致肉芽腫的可能性最大，尚待晚間驗(yàn)血找微絲蚴，方可證實(shí)。4其他 患者有干咳、咯鐵銹色痰及吃醉蟹史，雖胸部無明顯體征，尚待X線檢查胸部；留痰鏡檢肺吸蟲卵?；颊哂啄暧醒x病流行區(qū)疫水接觸史，應(yīng)予大便孵化，以查明有無慢性血吸蟲病。（二）診療計(jì)劃1明天起留大便3天，作血吸蟲毛蚴孵化試驗(yàn)3次，并取血清作環(huán)卵沉淀試驗(yàn)，以確定有無血吸蟲感染。2明天上午送X線胸部攝片檢查。3明晚10時(shí)取血查微絲蚴。4明晨取血清送檢全套肝功能，抗HAV及HBV的抗原抗體，抗HCV，抗HDV，抗HEV及HBVDNA，DNAP等檢查。來登/王小珍病程記錄1992-2-12 患者于下午二時(shí)入院，經(jīng)詢問病史及作體檢后，覺乏力加重，納差，惡心，晚餐僅進(jìn)白粥半碗，蘇打餅干一小片，服黃芩甙片、黃疸菌陳沖劑及多酶片后不久嘔吐1次，量約100ml。乃予FDP、5%葡萄糖氯化鈉注射注入1000ml，加維生素C2g及氯化鉀1.5g，靜脈滴入，經(jīng)3小時(shí)滴完，21時(shí)后安然入睡。來登/王小珍1992-2-13 晨間病人精神較好,據(jù)稱晚間睡眠較安穩(wěn),早餐食欲稍好轉(zhuǎn),能進(jìn)食白粥一小碗,小蛋糕一塊,未吐.晨間未解大便,故孵化標(biāo)本未能送去。今晨金主治醫(yī)師巡診，聽取病史報(bào)告后，作了補(bǔ)充詢問及體檢，發(fā)現(xiàn)七點(diǎn)情況：前年在蘇州演出期間，當(dāng)?shù)匚米虞^多，身上起過蚊叮疙瘩。右上胸第2肋間處呼吸音較低，偶聞及捻發(fā)音。脾臟于右側(cè)臥位可觸及，但無觸痛。雙足各趾間有脫屑性病變，夜間局部瘙癢明顯。去年冬曾排帶鮮血的大便1次。去年夏天曾在兩下肢發(fā)生“流火”1次。右腋部皮下黃豆大小結(jié)節(jié)1個，質(zhì)中，壓痛不明顯。對病情作了如下分析：1同意乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒重疊感染的診斷。認(rèn)為是根據(jù)患者半年前患乙型肝炎，至今HBsAg 、HBeAg仍陽性，3月前闌尾切除術(shù)中輸血400ml近年文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)輸血后發(fā)生丙型肝炎病例時(shí)有所見，按其感染后出現(xiàn)抗HCV的時(shí)間恰好在312月期間。結(jié)合病史、癥狀、體征及肝功能等資料可排除甲型肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎。且發(fā)生膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、肝癌、胰頭癌的可能性極小，但可先行肝膽系統(tǒng)超聲探查、血清學(xué)檢查及生化檢查，協(xié)助診斷。2同意附睪結(jié)節(jié)可能由班氏絲蟲引起，可以驗(yàn)血找微絲蚴，以便確診。3根據(jù)病人有吃生蟹的歷史，近來有干咳及咯鐵銹色痰，右上肺有呼吸音減低及捻發(fā)音，須考慮肺吸蟲病的可能性，除行X線攝片檢查外，尚應(yīng)查痰找肺吸蟲蟲卵。右腋部皮下結(jié)節(jié)有肺吸蟲囊腫結(jié)節(jié)的可能性，須予摘出剖檢尋找活蟲。4同意考慮慢性血吸蟲病的可能性。病人幼年在血吸蟲病高度流行區(qū)（太湖區(qū)域）有多次河水接觸史，雖無有關(guān)癥狀，但感染的可能性是極大的，可行大便孵化或直腸粘膜活檢，加以確診。5根據(jù)幼年起即有反復(fù)多次臍區(qū)痛，曾吐出蛔蟲，平時(shí)飲食前不洗手，去年在農(nóng)村吃過未洗凈的生紅薯等情況看來，腸蛔蟲癥是存在的，一次大便鏡檢陰性不能否定診斷。可予反復(fù)檢查，以便確診。6前哨痔及足癬 根據(jù)局部體征可以確診。治療方面，基本同意原定計(jì)劃。認(rèn)為對肝炎可按一般肝炎常規(guī)定期檢查及治療。在抗病毒治療方面，建議用干擾素300萬U、肌內(nèi)注射隔日1次，3個月為1療程。對HBV及HCV均有一定的清除病毒作用。其他可用肝細(xì)胞生長素治療，對改善癥狀較好，同時(shí)應(yīng)注意休息，合理營養(yǎng)。來登/王小珍1992-2-28 交班記錄患者中年男性，因乏力、納差、惡心、腹脹、上腹不適半年，加重周，于本月12日入院。半年前患急性無黃疸型乙型肝炎，經(jīng)住院治療1月癥狀緩解。3月前行闌尾切除術(shù)，輸血400ml，此后不久上述癥狀復(fù)現(xiàn)，肝功能又見異常。體檢：休溫、脈搏、呼吸及血壓無特殊，精神欠佳，結(jié)膜及皮膚黃染，右腋下有黃豆大皮下結(jié)節(jié)1個，中等硬度，無壓痛。右上肺呼吸音略低，偶聞捻發(fā)音。心臟無異常，肝肋下2.0cm，劍突下5cm，質(zhì)中，有觸痛及叩擊痛。右側(cè)附睪有黃豆大結(jié)節(jié)1個，壓痛輕微。肛門6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣1個。檢驗(yàn)：血像嗜酸粒細(xì)胞10%，其余正常。ALT800U,SB51.3mol/l , DB42.8mol/L,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽性，抗HAVIgM陰性，晚10時(shí)血涂片找到班氏微絲蚴及馬來微絲蚴。尿膽紅素及尿膽原陽性。糞常規(guī)找到蛔蟲卵，毛蚴孵化3次陰性痰常規(guī)發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氏并殖吸蟲卵。X線胸片見右上第2肋間有囊狀中央透亮的小病灶2個，右胸膈角閉鎖。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛門512cm間有多數(shù)黃色小斑，部分粘膜呈小凹門面粗糙瘢痕面。在不同部位鉗取黃色小斑處粘膜三小塊，均找到血吸蟲卵，卵多數(shù)發(fā)黑，間有少數(shù)卵內(nèi)毛蚴外形較清楚。未見潰瘍、息肉、內(nèi)痔。趾間皮屑找到真菌菌絲及孢子。右腋部皮下結(jié)節(jié)剖驗(yàn)找到衛(wèi)氏并殖吸蟲成蟲1條。目前診斷 急性黃疸型丙型肝炎；慢性遷延型乙型肝炎；肺吸蟲病，肺型及皮下型，右側(cè)；血吸蟲病，慢性；絲蟲病，班氏及馬來絲蟲混合感染；附睪肉芽腫，絲蟲性，右側(cè)；腸蛔蟲?。煌庵?；足癬，雙。治療 肝炎按一般常規(guī)施治，臥床休息，合理營養(yǎng)，目前食欲較好；藥物予維生素B1維生素C、多酶片、FCP、IFN、HGF，及黃芩甙、心肝寶。肺吸蟲病及血吸蟲病，待黃疸基本退凈后，可給吡喹酮60mg/kg，分2天口服。絲蟲病治療，擬待肝功能恢復(fù)后給枸櫞酸乙胺嗪（益群生）0.2g，分7天口服；腸道蛔蟲病可予枸櫞酸哌嗪（驅(qū)蛔靈），或丙硫咪唑治療。足癬已給復(fù)方酮康唑霜外用，鞋、襪應(yīng)予甲醛蒸氣滅菌；前哨痔暫緩治療。來登/周明英1992-3-1 接班小結(jié)患者中年男性，因乏力、納差、惡心、腹脹、上腹不適半年，加重周，于本月12日入院。入院后按黃疸型肝炎用黃疸菌陳沖劑、黃芩甙片、心肝寶FCP、IFN、HGF，等治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)。目前上述癥狀已緩解；肝肋下2cm，質(zhì)中等，壓痛不明顯，叩擊痛存在。肝功能檢查有好轉(zhuǎn)。住院期間證實(shí)存在肺吸蟲病、血吸蟲及絲蟲病，均擬按計(jì)劃待黃疸基本退凈，肝功基本恢復(fù)正常時(shí)，分別應(yīng)用吡喹酮及乙胺嗪治療。腸道蛔蟲病經(jīng)用丙硫咪唑2片，排出蛔蟲2條。今晚病人提出要求明天請假回家處理家務(wù)，已予說服，可去打電話邀其家屬來院洽談。須繼續(xù)說服病人，好好休息，特別是飯后不宜散步及坐讀。趙英/周明英1992-3-16 出院記錄患者因反復(fù)乏力、納差、腹脹半年余，加重1周，于今年2月12日入院。半年前患急性無黃疸型乙型病毒性肝炎。經(jīng)水飛薊賓葡甲胺片等治療好轉(zhuǎn)。3月前又因闌尾切除術(shù)中輸血400ml，致使乏力、納差等癥狀加重，查抗HCV陽性，考慮為乙型及丙型肝炎病毒重疊感染，經(jīng)用IFN、HGF、黃芩甙、心肝寶等治療半月后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，現(xiàn)稍感肝區(qū)不適、兩下肢乏力，余無特殊反應(yīng)。進(jìn)食尚可，300g/d，兩便正常，睡眠好。體檢結(jié)膜無黃染，心、肺無特殊，腹平坦、軟，肝肋下1.0cm、劍突下4.0cm，質(zhì)中觸痛不明顯，脾未捫及。右側(cè)附睪有黃豆大結(jié)節(jié)1個，無明顯壓痛，肛門6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣1個。復(fù)查肝功正常。HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍陽性。今日出院，共住32天。由于肝炎病情剛恢復(fù)，肝病以外的其他合并癥大多未予處理，待病情進(jìn)一步鞏固后可去有關(guān)?？崎T診作相應(yīng)治療。出院診斷 急性黃疸型丙型病毒性肝炎；慢性遷延型乙型病毒性肝炎；肺吸蟲病，肺型及皮下型，右側(cè)；血吸蟲病，慢性；班氏絲蟲?。获R來絲蟲?。荒c蛔蟲??；前哨痔；足癬，雙。出院時(shí)囑咐 出院后繼續(xù)休息2個月，肝炎門診隨訪治療，復(fù)查肝功等；禁酒2年以上；待肝炎病情進(jìn)一步鞏固穩(wěn)定后，考慮對血吸蟲病及肺吸蟲病等進(jìn)行治療。趙英-傳染病科病歷舉例（二）三、傳染病科病歷興趣例（二）入院記錄徐建初，男性，43歲，已婚，浙江寧波籍，漢族，住上海市浙江路10號，現(xiàn)任金山石化總廠二分廠機(jī)械工。因寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天，伴胸痛，咳嗽，于1991年8月19日急診入院。患者于8月16日浴后著涼，次晨感畏寒、戰(zhàn)慄、發(fā)熱，伴頭痛、全身不適、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及輕度咽痛，無鼻塞、流涕。該廠醫(yī)務(wù)室測體溫38.50C,晚間腹痛,水瀉3次,曾嘔吐出筷子樣粉紅色蟲子1條。來我院急診。體溫400c ，體檢咽峽稍充血，兩下肺可聞濕羅音，余無明顯異常。查血像WBc15109/L，N90%核左移，L10%，血沉300mm/h，尿蛋白+，RBC2-5/HP，X線胸片中下部有斑片狀浸潤陰影，經(jīng)用青霉素治療，留急診室觀察，24h體溫不降，以發(fā)熱待查，呼吸道感染收治入院。有慢性咳嗽史15年，每年冬季明顯，近兩年有加重趨勢，去年住院診斷慢性支氣管炎、肺氣腫，幼年曾患“麻疹”、“流腮”，8年前左下肢曾有“流火”發(fā)作。去冬12月曾患急性黃疸型肝炎。經(jīng)住市傳染病醫(yī)院治療3月，痊愈出院，繼續(xù)休息2月后上班，本次病前已恢復(fù)正常工作。無傷寒病史。過去按時(shí)預(yù)防接種，今春迄今因肝炎免除各種預(yù)防接種，上周曾出差皖北兩天但未與特殊病人接觸。無食前洗手習(xí)慣，生于寧波，18歲來上海。家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人，均健康。體格檢查T39.50C,P94/min,R26/min ,BP15.5/9.3kPa。一般情況尚好，急性熱病容，神志清，皮膚未見黃染、皮疹及出血點(diǎn)，頜下及腹股溝淋巴結(jié)可觸及，約黃豆大數(shù)粒，質(zhì)中，無觸痛，可移動。頭顱及五官無畸形，瞼結(jié)膜有輕度充血及乳頭增生，結(jié)膜無黃染，6牙后咬合面及內(nèi)側(cè)表面粗糙、有暗斑，牙齦無腫脹、溢膿，鼻竇區(qū)無壓痛，咽部充血，扁桃體0腫大，無膿性分泌物。心界不擴(kuò)大，心律齊，心率94/min，心尖部有級吹風(fēng)樣收縮期雜音。兩肺呼吸運(yùn)動減少，兩肺反響增強(qiáng)，呼吸音減弱，兩下肺可聞濕羅音，腹平軟，未捫及包塊。肝肋下恰及，質(zhì)軟，無觸痛，脾未觸及。脊柱與四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動無特殊，肋脊角無叩痛，雙足趾間有落屑性皮損，肛緣6點(diǎn)處有黃豆大紫藍(lán)色柔軟突出物1個。左側(cè)精索有花生粒大結(jié)節(jié)一個，伴輕度壓痛，余無特殊。神經(jīng)系反射正常，未引出病理性反射。檢驗(yàn)及其他檢查 血像：WBC14.8109/L,N88%,L12%,RBC41012/L,Hb125g/L.大便黃軟,無粘液及膿血,鏡檢有受精蛔蟲卵1-2/LP,尿液略黃,尿二膽O，糖O，蛋白（+）,RBC1-3/LP。胸片雙側(cè)中下部有斑點(diǎn)狀浸潤陰影。最后診斷（1991-8-27） 初步診斷 1軍團(tuán)菌病，肺炎型 1.細(xì)菌性肺炎 2慢性支氣管炎,并發(fā)支氣管肺氣腫 2.慢性支氣管炎并發(fā)支氣管肺炎、阻塞性肺氣腫 3班氏絲蟲病 3腸道蛔蟲癥 4精索肉芽種，絲蟲性？左側(cè) 5外痔 6沙眼，雙， 7足癬，雙 8齲病 費(fèi)雪汀費(fèi)雪汀/雷習(xí)登入院病歷姓名 徐建初 工作單位、職別 金山石化總機(jī)械工 性別 男 地址 上海市浙江路10號 年齡 43歲 入院日期 1991-8-19 婚否 已 病史采取日期 1991-8-19 籍貫 浙江省寧波市 病史記錄日期 1991-8-19 民族 漢 病情陳述者 患者本人 主訴 寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天現(xiàn)病史 患者于8月16日洗澡時(shí)著涼，次晨畏寒，繼而寒戰(zhàn),發(fā)熱，去廠醫(yī)務(wù)室測體溫38.50C.頭痛較前加重,伴全身不適肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶見少許血絲，稍感咽痛，無鼻塞流涕，晚間腹瀉，解水樣便3次，便前腹痛，曾嘔吐出筷子樣粉紅色蟲子1條。來我院急診，測體溫40，體檢咽峽稍充血，兩下肺可聞濕羅音，查血像WBC15109/L,N90%,L10%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白+，紅細(xì)胞2-5/HP，X線胸片雙側(cè)中、下部見斑片狀浸潤陰影，以呼吸道感染，用青霉素與鏈霉素聯(lián)合治療。急診室留觀24h，體溫未見下降，收容入院。過去史 有慢性咳嗽史15年，每年冬季明顯，近二年有加重趨勢。去年冬因發(fā)熱、咳嗽住院、診斷慢性支氣管炎合并感染，肺氣腫。幼年曾患“麻疹”“腮腺炎”，8年前左下肢曾有“流火”發(fā)作，去冬12月曾患急性黃疸型肝炎，經(jīng)住市傳染醫(yī)院治療3月，痊愈出院。繼續(xù)休息2月后上班，病前已恢復(fù)正常工作。無傷寒病史，過去按時(shí)預(yù)防注射。系統(tǒng)回顧五官器：七年前曾患“紅眼睛”，治療2周漸愈。近一年來常覺眼內(nèi)有砂粒感，未治。 呼吸系：長期咳嗽，咯痰15年，偶有氣喘及胸痛史。 循環(huán)系：無心悸、下肢浮腫史。 消化系：無噯氣、返酸、腹痛、腹瀉史，近一年來。每當(dāng)大便干結(jié)時(shí)，有便后出血。 血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚出血及瘀斑史。 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿史。 神經(jīng)精神系：無頭痛、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂等病史。 運(yùn)動系：無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙史，10歲時(shí)曾跌傷左腿，引起“下腿骨折”，經(jīng)用石膏固定治愈。 外傷及手術(shù)史：10歲時(shí)曾跌傷左腿，頭皮破裂“一寸多”寬，縫合治愈。 中毒及藥物過敏史：一月前因失眠服過“魯米那”，兩下肢出現(xiàn)少數(shù)蕁麻疹，持續(xù)約6小時(shí)，服撲爾敏后消失。個人史生于寧波，18歲時(shí)來上海，無煙酒嗜好。去年調(diào)到石化總廠工作。無血吸蟲疫水接觸史，上周曾出差皖北2天，未與熱性傳染病患者接觸，平時(shí)無食前洗手習(xí)慣。家族史家中共有父、母、弟、姐、妹等6人，均健康體格檢查一般狀況體溫39.90C,脈搏94/min,脈弦滑,呼吸26/min,血壓12.8/6.7kPa,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等;自動體位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,對答切題,檢查合作.皮膚無黃染,彈性好,有汗,無皮疹及出血點(diǎn).毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)除頜下及腹股溝部各有蠶豆大淋巴結(jié)1個，質(zhì)中，無壓痛；余無異常。頭部頭顱：無畸形、壓痛、疤痕；發(fā)黑，光澤分布均勻，無禿發(fā)。眼部：眉毛無脫落，無倒睫。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動自如。角膜透明，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜輕度充血，散在乳頭增生。結(jié)膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好，視力無異常。耳部兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無潰爛、溢膿及出血，乳突無壓痛，聽力無明顯異常。鼻部鼻翼無扇動，無鼻塞、流涕。鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛。口腔 輕度口臭，口唇紅干，無皰疹。齒列不甚整齊，牙齒咬合面及舌面呈灰黑色。齦無腫脹、出血與溢膿。舌紅，苔黃厚膩，伸舌居中，無明顯震顫?？谇徽衬o瘀斑，咽及扁桃體充血，無膿性分泌物。頸部 兩側(cè)對稱，軟，無壓痛，無異常搏動及靜脈怒張，未捫及腫塊，氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛、震顫，未聞及血管性雜音。胸部胸郭稍呈桶狀，兩側(cè)對稱，胸壁無壓痛。肺部視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)相等，軟弱。觸診：語言震顫兩側(cè)對稱，無摩擦感。叩診：兩肺反響增強(qiáng)，肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度5cm。聽診：呼吸音低，兩下肺可聞濕羅音。心臟 視診：心尖搏勸不清，心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動不明顯。叩診：心臟濁音界大小如圖。鎖骨中線距前正中線9cm。聽診：心率98/min，心律規(guī)整，心音遠(yuǎn)，P2A2，心尖部一級收縮期吹風(fēng)樣雜音。其他瓣音區(qū)無異常，無心包摩擦音。左cm 肋間 右cm 1.0 2.0 1.0 3.0 2.0 4.0 5.0 腹部視診：腹式呼吸均勻，腹壁平坦，兩側(cè)對稱，無靜脈曲張及皰疹，未見胃腸蠕動波及其他異常搏動。觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，軟，無壓痛。脾未觸及。叩診：肝濁音上界右第5肋間，無叩擊痛。全腹輕鼓音，無移動性濁音。聽診；腸鳴音較弱。外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，在左側(cè)精索有花生米大結(jié)節(jié)1個，質(zhì)韌，伴輕度觸痛，肛緣6點(diǎn)處有黃豆大紫藍(lán)色軟性突起物1個。脊柱及四肢脊柱無畸形及壓痛，肋脊角無叩擊痛。四肢正常，各關(guān)節(jié)無腫脹，活動良好。下肢無浮腫、靜脈曲張及潰瘍，各趾間有脫屑性皮損。神經(jīng)系 四肢感覺及運(yùn)動無異常，肱二頭肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇及克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血：Hb125g/L,RBC5.41012/L,WBC14.8109/L,N83%,L12%,E5%.尿：微黃，尿二膽、糖，蛋白微量。RBC1-3/HP。糞：黃軟，成形，無沾液及膿血，受精蛔蟲卵1-2/HP。胸片：雙側(cè)中下部斑片狀浸潤陰影。小結(jié)中年男性，工人，4天前洗澡著涼后，開始畏寒，發(fā)熱38.50C,伴頭痛、頭昏、乏力、納差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽，曾吐出蛔蟲一條。先后應(yīng)用安乃近、復(fù)方阿司匹林、青霉素、鏈霉素等治療，未見明顯療效。經(jīng)急診收治?；颊哂新钥人允?5年，今春曾患急性黃疸型肝炎已治愈。今年未接受預(yù)防注射。二月內(nèi)無熱性病患者接觸史。檢查：體溫39.90C，脈搏94/min，表情淡漠，神志清楚。皮膚無黃染，無皮疹或出血點(diǎn)。頜下及腹股溝淋巴結(jié)蠶豆大，質(zhì)韌，無壓痛。雙側(cè)瞼結(jié)膜充血，有散在乳頭增生。扁桃體及咽充血，6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。頸部無異常，胸廓稍呈桶狀，心律齊，心音遠(yuǎn)，肺反響增強(qiáng)，呼吸音低，兩中下肺可聞濕羅音，腹稍脹，肝肋下恰及，質(zhì)軟，無壓痛，脾未觸及。腸數(shù)14.8109/L.尿蛋白(+),RBC1-3/HP,糞有蛔蟲卵.胸片雙側(cè)中下部斑片樣浸潤陰影.最后診斷(1991-8-27) 初步診斷 1軍團(tuán)菌病，肺炎型 1肺炎鏈球菌性肺炎 2慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫，阻塞性肺氣腫 3班氏絲蟲?。?991-8-23）4腸道蛔蟲病 4精索結(jié)節(jié)，左，絲蟲性？ 5前哨痔 5前哨痔 6沙眼，雙， 7齲病 7足癬，雙 雷習(xí)登 雷習(xí)登/印特恩1991-2-19 診斷討論及診療計(jì)患者有如下特點(diǎn)：原有慢性咳嗽史15年，本次起病先有洗澡著涼史；發(fā)熱前有畏寒、寒戰(zhàn)，發(fā)病第2日體溫升至400C以上稽留；胸痛咳嗽、痰粘，偶見少許血絲；兩下肺可聞濕羅音；血WBC15109/L，N90%，核左移，尿蛋白（+），RBC2-5/HP；大便查見蛔蟲卵；胸片雙側(cè)中下部有斑片狀浸潤陰影。（一）診斷討論 應(yīng)考慮下面幾種疾病的可能，現(xiàn)分析如下：1肺炎鏈球菌肺炎（大葉性肺炎）是細(xì)菌性肺炎中最常見一種。驟起寒戰(zhàn)、發(fā)熱，劇烈胸痛，咯少量粘痰，可帶血或鐵銹色，重癥可有嘔吐，但腹瀉少見。X線胸片陰影多限于一葉。與本例起病時(shí)有水樣腹瀉，胸片為雙側(cè)陰影不符。應(yīng)以血液及痰液培養(yǎng)確診。2其他細(xì)菌性肺炎，其病原菌有肺炎桿菌金葡萄、A群鏈球菌、流感桿菌等，臨床較少見，肺炎桿菌肺炎和金葡萄肺炎的臨床表現(xiàn)均較嚴(yán)重，X線顯示病灶各有一定特征性，前者肺葉實(shí)變，其中有不規(guī)則透亮區(qū)，葉間隙下墜有時(shí)伴少量胸液；后者表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變，或小葉樣浸潤，其中有單個或多個囊腫并有液平，均與本例胸片不符。A群鏈球菌肺炎與流感桿菌肺炎，一般多為小葉性肺炎，A群鏈球菌肺炎往往與猩紅熱樣皮疹伴隨；流感桿菌為“條件”致病菌，凡有慢性支氣管炎等機(jī)體抵抗力減退者易誘發(fā)，本例未見皮疹，而有慢性支氣管炎病史，故A群鏈球菌肺炎可能性不大，而流感桿菌性肺炎應(yīng)進(jìn)一