神經(jīng)組織的修復(fù).doc

影響神經(jīng)愈合的因素一、神經(jīng)縫合及修復(fù)方法（一）神經(jīng)的縫合方法與縫合方式神經(jīng)縫合的方法有多種，主要包括： 1、外膜縫合： 外膜縫合是最常見的縫合方法，在縫合過程中應(yīng)注意神經(jīng)營養(yǎng)血管的對合，縫合應(yīng)緊密，不能有神經(jīng)束的外露。 神經(jīng)外膜縫合方法 神經(jīng)外膜縫合方法 2.束膜縫合實際上束膜縫合呢，就是束組的縫合。束膜縫合實際是束組縫合，一般用7-0的無創(chuàng)尼龍線進(jìn)行縫合，能恢復(fù)斷裂神經(jīng)原來的解剖形態(tài)。 神經(jīng)束膜縫合 3.外膜加束膜縫合即將外膜和大的束組一起縫合。也是比較常用的一種方法。 此外，神經(jīng)的縫合方法還有間斷縫合和連續(xù)縫合。縫合方式有端端吻合和端側(cè)吻合。這些不同的縫合方法和縫合方式都會對神經(jīng)的愈合有不同的影響。 （二）神經(jīng)的修復(fù)方法1.游離神經(jīng)移植神經(jīng)缺損后，取一段游離神經(jīng)搭橋的方法。腓腸神經(jīng)、肋間神經(jīng)、腦神經(jīng)淺支都可以作為游離神經(jīng)移植的取材。 進(jìn)行游離神經(jīng)移植可根據(jù)神經(jīng)缺損的長度以及神經(jīng)的粗細(xì)，將游離神經(jīng)截成不同的段，并分成幾組，然后縫合起來，形成電纜式的游離移植。2. 帶蒂神經(jīng)移植 帶蒂神經(jīng)移植是利用一段帶有血運的神經(jīng)作為橋梁來進(jìn)行的移植方法。用帶有血運的神經(jīng)進(jìn)行移植，有利于愈合。 左圖顯示正中神經(jīng)和尺神經(jīng)都有缺損，大約4cm左右，由于尺神經(jīng)損傷時間過長就很難再恢復(fù)，因此，在進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)時，可利用尺神經(jīng)做移植材料，修復(fù)正中神經(jīng)。第一期先找到正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的斷端，修整后進(jìn)行吻合，吻合后再把尺神經(jīng)切斷，切斷的部位由正中神經(jīng)缺損的長度來決定。但操作過程中需注意保留血管，以確保移植的神經(jīng)有充足的血運。同時，切斷的尺神經(jīng)纖維束萎縮后，其留下的神經(jīng)內(nèi)膜有利于正中神經(jīng)的生長。第二期是將切斷的尺神經(jīng)與正中神經(jīng)吻合。第二期手術(shù)的時間可根據(jù)正中神經(jīng)生長的長度而定，一般神經(jīng)增長的速度是1mm/天。3.帶血管神經(jīng)移植 二、神經(jīng)修復(fù)對神經(jīng)愈合的影響 （一）外膜縫合1.缺點：（1）通過手術(shù)，神經(jīng)纖維對合不能達(dá)到解剖復(fù)位，即精確對合。如，神經(jīng)纖維對間質(zhì)組織，占20%-80%。 （2）錯誤生長，如雖然為神經(jīng)纖維對合，但感覺神經(jīng)長到運動神經(jīng)中。 （3）外膜縫合后，雖然無張力，神經(jīng)外膜處對合良好，但在神經(jīng)中心區(qū)仍然有空隙。 2.優(yōu)點： 能使神經(jīng)端-端吻合，還可利用神經(jīng)的趨化性使感覺、運動神經(jīng)纖維分別對合。 （二）束膜縫合優(yōu)點是對和較好，可使神經(jīng)纖維相對合，但如錯誤對合，仍然不會有好結(jié)果。如運動對感覺。另外，手術(shù)時間較長。目前，尚無好的鑒別辦法。 （三）端側(cè)吻合 端側(cè)吻合時無論切開外膜或不切開再吻合，效果均相同。僅切開外膜及束膜時神經(jīng)側(cè)芽生長的軸索最多。但此種方法容易損傷神經(jīng)。目前仍在試驗階段，未在臨床推廣使用。 （四） 游離神經(jīng)移植 游離神經(jīng)越粗，效果越好。當(dāng)然，比原神經(jīng)粗很多也無作用。太細(xì)則從動力神經(jīng)過來的神經(jīng)纖維不能全部進(jìn)入到游離神經(jīng)內(nèi)。一般游離神經(jīng)超過5cm，效果就會減低。 （五） 帶蒂神經(jīng)移植 可用作大段神經(jīng)移植，特點是在第一期保留移植神經(jīng)的血運。這樣，待動力神經(jīng)長過帶蒂神經(jīng)并到其近端時，二期再與損傷神經(jīng)吻接。此種方法可使動力神經(jīng)長入有血運的神經(jīng)內(nèi)，速度快。二期神經(jīng)直接進(jìn)入所支配的肌肉使其盡快恢復(fù)。但在一期肌肉仍然是失神經(jīng)支配。 （六） 帶血運的神經(jīng)移植 多取腓腸神經(jīng)帶有小隱靜脈，再與受區(qū)動脈吻合。據(jù)報道，神經(jīng)生長速度明顯加快。此外還有橈動脈為血管蒂的橈神經(jīng)淺支。帶隱血管蒂的隱神經(jīng)都可作為移植材料。 1976年，Taylor和 Ham進(jìn)行了首例吻合血管（橈動、靜脈）的橈神經(jīng)淺支移植，有24Cm，修復(fù)由于前臂缺血性攣縮造成的長達(dá)22Cm的正中神經(jīng)缺損。術(shù)后長期隨訪，肢體功能部分恢復(fù)，其結(jié)果比常規(guī)神經(jīng)移植為好。 Taylor認(rèn)為；臨床上采用中等粗細(xì)的神經(jīng)干移植，定會出現(xiàn)中央缺血、壞死，而用吻合血管的神經(jīng)移植卻可以存活。對受體組織床充滿瘢痕或需移植較粗的神經(jīng)干時，采用此辦法有很大好處。以后不少學(xué)者報告了吻合血管的神經(jīng)移植的臨床應(yīng)用?？山陙淼膶嶒炑芯?，對吻合血管的神經(jīng)在正常組織床上生長，是否比不吻合血管者好，有不同結(jié)論。他們用狗和兔做實驗，發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)游離移植神經(jīng)段，72小時內(nèi)缺血，對神經(jīng)有一定損害，而吻合血管的神經(jīng)移植段的血循環(huán)較豐富，比較前者多 5-6 倍。故術(shù)后檢測神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌張力，吻合血管組比常規(guī)神經(jīng)移植為好。再作深究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后20天內(nèi)，吻合血管神經(jīng)移植段比常規(guī)移植段要好，但到1-2個月后的標(biāo)本則無差異。吻合血管組在術(shù)后兩周便有恢復(fù)比不吻合血管組的3周恢復(fù)要早。但到3-4周后，兩者的軸突快速運輸無差異。有人作大鼠實驗，長期結(jié)果也證實，吻合血管組與常規(guī)移植組無論在再生軸突數(shù)目及傳導(dǎo)速度方面均無差異。 （七） 利用神經(jīng)的趨化性，留有空隙的縫合 已經(jīng)證實神經(jīng)在愈合時神經(jīng)纖維有感覺-感覺，運動-運動的趨化特性，有人希望利用這一特點，在修復(fù)時保留空隙，以使神經(jīng)更好生長，要比人為的縫合更好。但目前，這種方法仍在試驗階段，留多大空隙，效果是否良好，都存在爭議，避免張力下的縫合仍為公認(rèn)的原則。 三、影響周圍神經(jīng)恢復(fù)的其它因素 1.損傷的性質(zhì)銳性切割傷比鈍性捻挫傷容易恢復(fù)，這是顯而易見的。銳性切割傷對神經(jīng)的損傷，面積要小。鈍性捻挫傷損傷面積比較大。 2. 損傷的部位損傷部位越靠近遠(yuǎn)端，修復(fù)后恢復(fù)也越好。其主要原因：一是神經(jīng)距離所支配的肌肉更近。二是在神經(jīng)干的遠(yuǎn)段，感覺、運動神經(jīng)纖維已分出，術(shù)中易區(qū)別出，吻合后效果好。相反，在神經(jīng)干近端，其距所支配的肌肉較遠(yuǎn)，需要長時間生長，肌肉易萎縮（或運動終板消失）。另外，在近端的神經(jīng)干，其神經(jīng)束多是感覺和運動纖維組成的混合束。修復(fù)時，感覺、運動神經(jīng)纖維錯接的機會較多，3.年齡 年齡越輕，功能恢復(fù)越好。 4.不同神經(jīng)的差別 就上肢來說，橈神經(jīng)恢復(fù)的最好，正中神經(jīng)次之，尺神經(jīng)最差?？赡芎退涞募∪?，感覺、運動神經(jīng)纖維的分布等有關(guān)。（橈神經(jīng)支配的肌肉較大，不易萎縮）5.周圍組織條件 周圍組織條件差，軟組織缺血，則神經(jīng)修復(fù)術(shù)后恢復(fù)較差。6.全身情況 全身狀況差，如有貧血、糖尿病等，不利于神經(jīng)的恢復(fù)。 7.吻合技術(shù)及材料 吻合技術(shù)要求準(zhǔn)確的對合，不留間隙，無張力，嚴(yán)密縫合，平整光滑等。同時，術(shù)后需良好的制動。吻合材料要求柔軟、細(xì)、光滑、生物相容性好、無不良反應(yīng)、具有一定拉力。 8.功能鍛煉 神經(jīng)修復(fù)后有計劃的進(jìn)行功能鍛煉是神經(jīng)恢復(fù)的比較重要的因素，長期不用患手會萎縮、無力、怕冷、發(fā)紫等。而從傷后就進(jìn)行有計劃的理療、鍛煉就會使手的感覺、運動得到較好的恢復(fù)。 9.應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)及神經(jīng)生長因子 目前，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)生長因子有幾十種，臨床證明，應(yīng)用神經(jīng)生長因子會有較好的療效。神經(jīng)生長速度加快，肌力恢復(fù)好。10.縫合材料 縫合材料要求細(xì)、平滑、生物相容性好。一般使用的是7-0或8-0的尼龍線。 四、周圍神經(jīng)修復(fù)后的恢復(fù)一般來說，周圍神經(jīng)損傷后，完全恢復(fù)是不可能的。這主要是因為：1.神經(jīng)干內(nèi)除有神經(jīng)纖維外，還有大量的間質(zhì)組織，包括膠原纖維、彈力纖維、脂肪組織及營養(yǎng)血管、淋巴管等。它們分布在神經(jīng)束之間，很少在神經(jīng)束內(nèi)。由于神經(jīng)干內(nèi)間質(zhì)組織多，神經(jīng)束的位置和排列多變，因此為神經(jīng)斷裂后的修復(fù)準(zhǔn)確對合增加了難度。2.神經(jīng)外膜縫合，常會使運動纖維與感覺纖維對合造成術(shù)后效果差。3.神經(jīng)斷裂后，遠(yuǎn)側(cè)段的神經(jīng)束產(chǎn)生瓦氏變，神經(jīng)外膜進(jìn)行性萎縮，萎縮變細(xì)越嚴(yán)重，則向遠(yuǎn)端生長的軸突“損失”的越多?！皳p失”的纖維在近端則形成神經(jīng)纖維瘤。4.神經(jīng)斷裂后，神經(jīng)纖維基膜管不連續(xù)，需要施旺氏細(xì)胞搭橋，兩斷端的距離越寬，則再生軸突跨過越困難。另外，由于損傷后軟組織缺血，瘢痕的形成也會