臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能訓(xùn)練記錄與考核手冊.doc

南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位 臨床技能訓(xùn)練記錄及考核手冊 （臨床學(xué)科） 臨床學(xué)科）研究生姓名 年 級專業(yè)名稱 導(dǎo)師姓名 院系名稱南京 年醫(yī)科 月大學(xué) 日說統(tǒng)一上交研究生處，存入個人檔案。明1.手冊供臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生個人記錄使用，培養(yǎng)結(jié)束后，于畢業(yè)前2.臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生須按照個人培養(yǎng)計劃及時完成相關(guān)科室 的輪轉(zhuǎn)，并如實記錄，對病例的記錄須由指導(dǎo)教師和考核者簽名。 3.臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生輪轉(zhuǎn)出科時將本手冊提交考核小組審核 并簽署意見。 4.手冊須用鋼筆填寫，字跡清楚，不得遺失，撕頁和涂改。手冊記錄內(nèi)容 作為考核的依據(jù)。 5. 該表格供臨床各專業(yè)研究生在相關(guān)科室（含內(nèi)科、外科、兒科、老年 科、康復(fù)醫(yī)學(xué)、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)病學(xué)、精神病與精神 衛(wèi)生學(xué)、 皮膚病與性病學(xué)） 輪轉(zhuǎn)記錄使用以及臨床各專業(yè)研究生在本學(xué) 科輪轉(zhuǎn)記錄使用；各專業(yè)研究生，請根據(jù)該專業(yè)“臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué) 位研究生培養(yǎng)方案”要求，下載填寫完成“臨床技能訓(xùn)練記錄及考核手 冊” ，根據(jù)需要，可自行復(fù)制。 6. 符合免輪轉(zhuǎn)條件的在職臨床醫(yī)師，不需要填寫相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室的記錄表 格，但需要提交完成本學(xué)科的記錄手冊。同時，在表格的最后，需要提 供以下證明材料的復(fù)印件： 在三級乙等及以上醫(yī)院完成住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)第一階段的合格證書（或成績證明） 。臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)記錄 臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)記錄 臨床相關(guān)學(xué)科表一、病房輪轉(zhuǎn)登記表學(xué)科專業(yè)日 期病房病 歷主管病床數(shù)診 斷 及時 正確 重要 漏診迄止日期治 療 及時 準確 遺漏 差錯 負責(zé)指導(dǎo) 的上級醫(yī) 師簽名疾病名稱病案號（病史采集、 查體與病歷書寫） 客觀 性 完整 性 系統(tǒng) 性 病歷 評分誤診以上三欄研究生本人填以上十一欄由負責(zé)指導(dǎo)的上級醫(yī)師填寫 遺漏、差錯是屬一般還是重要的或者原則性的。表二、5 個重點病例（包括重大搶救病例）記錄 表二、 個重點病例（包括重大搶救病例）記錄內(nèi)容包括疾病名稱、住院號、住院日期、診療經(jīng)過、搶救措施、死亡病例原因分析和指 導(dǎo)教師簽名（不夠可附頁） 。表三、診療操作表學(xué)科專業(yè)日期 住院號 操作名稱病房次 數(shù)迄止日期臨床技能、效果 負責(zé)指導(dǎo)的 上級醫(yī)師簽名以上四欄由研究生本人填寫以上二欄由負責(zé)指導(dǎo)的上級醫(yī)師填寫表四、手術(shù)訓(xùn)練登記表學(xué)科專業(yè)日期 病案號 術(shù)前、術(shù)后 診斷病房手術(shù)名稱迄止日期手術(shù)過程 術(shù)中職務(wù) 掌握情況 負責(zé)指導(dǎo)的 上級醫(yī)師簽 字以上六欄由研究生本人填以上二欄由負責(zé)指導(dǎo)的 上級醫(yī)師填寫表五、門診、急診工作登記表 門診、門 科室 病 種 天 數(shù) 診 總?cè)藬?shù) 病 種 天 數(shù) 急 診 參加搶救 次 數(shù) 人數(shù) 天 總急診 人 數(shù) 診斷治療 水 平 負責(zé)指導(dǎo)的 上級醫(yī)師簽 名以上七欄由研究生本人填寫以上二欄由負責(zé)指導(dǎo)的 上級醫(yī)師填寫表六、參加臨床病例討論、學(xué)術(shù)會議 表六、參加臨床病例討論、時間 地點 參會人員 病例臨床病例討論發(fā)言內(nèi)容時間 地點 參會人員 會議名稱學(xué)術(shù)會議記錄會議內(nèi)容注：不夠可加頁表七、自我小結(jié) 表七、項 目 及 標 準 分 堅持四項基本原則，遵紀守法 （20 分） 自 評 分組織紀律性 （10 分）團結(jié)協(xié)作 （7 分）政治活動和社會活動 （8 分）履行本崗位職責(zé)出勤率 （20 分）職業(yè)道德和服務(wù)態(tài)度 （20 分）技術(shù)操作規(guī)程 （10 分）業(yè)務(wù)活動和學(xué)習(xí) （5 分）合計（ 合計（100 分）表八、學(xué)科評語 學(xué)科評語評語（包括臨床診療操作能力、理論知識水平、外語水平、服務(wù)態(tài)度、工作態(tài)度及對研究生所填內(nèi) 容的評價、有無醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、工作錯誤。 ）負責(zé)指導(dǎo)的上級醫(yī)師簽字： 年 科主任簽字： 年 月 日 月 日表九、臨床輪轉(zhuǎn)出科考核：隨機抽查住院病例 一病歷質(zhì)量（30 分） 隨機抽查住院病例 3 份 病歷質(zhì)量（ ：住院病例 書寫 診斷 得分 考核者病歷一病歷二病歷三病歷質(zhì)量平均分 （滿分 30 分）“三基”掌握情況（ 二、 三基”掌握情況（70 分）病史、體檢、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、 得分 治療原則等 基本理論 （20?） 考核者基本技能 （20?）基本操作 （30?）“三基” 總得分 （滿分 70 分）科（出科考核）總得分： 出科考核）總得分：考核者簽名： 考核者簽名： 考核日期： 考核日期： 年 月 日臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生本學(xué)科臨床實踐記錄 臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生本學(xué)科臨床實踐記錄科 記 錄表一、病房輪轉(zhuǎn)登記表學(xué)科專業(yè)日 期病房病 歷主管病床數(shù)診 斷 及時 正確 重要 漏診迄止日期治 療 及時 準確 遺漏 差錯 負責(zé)指導(dǎo) 的上級醫(yī) 師簽名疾病名稱病案號（病史采集、 查體與病歷書寫） 客觀 性 完整 性 系統(tǒng) 性 病歷 評分誤診以上三欄研究生本人填以上十一欄由負責(zé)指導(dǎo)的上級醫(yī)師填寫 遺漏、差錯是屬一般還是重要的或者原則性的。表二、10 個重點病例（包括重大搶救病例）記錄 個重點病例（包括重大搶救病例）記錄內(nèi)容包括疾病名稱、住院號、住院日期、診療經(jīng)過、搶救朧勞霾蚍治齪橢?導(dǎo)教師簽名（不夠可附頁） 。12表三、診療操作表 表三、學(xué)科專業(yè)日期 住院號 操作名稱病房次 數(shù)迄止日期臨床技能、效果 負責(zé)指導(dǎo)的 上級醫(yī)師簽名以上四欄由研究生本人填寫以上二欄由負責(zé)指導(dǎo)的上級醫(yī)師填寫3表四、手術(shù)訓(xùn)練登記表 表四、學(xué)科專業(yè)日期 病案號 術(shù)前、術(shù)后 診斷病房手術(shù)名稱迄止日期手術(shù)經(jīng)過 術(shù)中職務(wù) 掌握情況 負責(zé)指導(dǎo)的 上級醫(yī)師簽字以上五欄由研究生本人填4以上二欄由負責(zé)指導(dǎo)的上級 醫(yī)師填寫表五、門診、急診工作登記表 表五、門診、門 科室 病 種 天 數(shù) 診 總?cè)藬?shù) 病 種 天 數(shù) 急 診 參加搶救 次 數(shù) 人數(shù) 天 總急診 人 數(shù) 診斷治療 水 平 負責(zé)指導(dǎo)的 上級醫(yī)師簽 名以上七欄由研究生本人填寫以上二欄由負責(zé)指導(dǎo)的 上級醫(yī)師填寫5表六、 個重點技術(shù)操作及手術(shù)記錄（詳細記錄操作或手術(shù)經(jīng)過） 技術(shù)操作及手術(shù)記錄 表六、10 個重點技術(shù)操作及手術(shù)記錄（詳細記錄操作或手術(shù)經(jīng)過）日期 病案號 術(shù)前、術(shù)后 診斷 手術(shù)名稱 術(shù)中職務(wù) 掌握情況 負責(zé)指導(dǎo)的 上級醫(yī)師簽字6表七、理論學(xué)習(xí)教學(xué)情況 表七、理論學(xué)習(xí)1、理論學(xué)習(xí)情況理論學(xué)習(xí)記錄（閱讀中英文文獻、參加的學(xué)術(shù)報告等）時間內(nèi)容題目2、教學(xué)情況記錄時 間 內(nèi) 容 參加人員 及 人 數(shù) 授