醫(yī)學影像學知識點歸納

第 1 頁 共 24 頁 醫(yī)學影像學 應考筆記 第一章 X線成像 一、X線的產(chǎn)生與特性 X線的產(chǎn)生： 真空管內高速行進的電子流轟擊鎢靶時產(chǎn)生的。 TX線的特性： 1穿透性：X線成像基礎； 2熒光效應：透視檢查基礎； 3感光效應：X線射影基礎； 4電離效應：放射治療基礎。 X線成像波長為：0.0310.008nm 二、X線成像的三個基本條件 1 X線的特征熒光及穿透感光 2人體組織密度和厚度的差異 3顯像過程 三、X線圖象特點 X線是由黑到白不同灰度的一圖像組成的，是灰階圖象。 四、X線檢查技術 自然對比：人體組織結構的密度不同，這種組織結構密度上的差別，是產(chǎn)生X線影像對比的基礎。 人工對比：對于缺乏自然對比的組織器官，可以認為的引入一定量的在密度上高于或低于它的物質，使之 產(chǎn)生對比。 五、N數(shù)字減影血管造影DSA：是運用計算機處理數(shù)字影像信息，消除骨骼和軟組織，使血管清晰的成像技術。 正常X線不能顯示：滋養(yǎng)管、骺板 第2章 骨與軟骨 第一節(jié) 檢查技術 特點： 1有良好的自然對比 2骨關節(jié)病診斷必不可少 3檢查方法發(fā)展快 4病變定位準確，定性困難需要結合臨床。 一 普通X線檢查 透視、射片：首選射片，一般不透視。 射片原則： 1正、側位； 2包括周圍軟組織和鄰近關節(jié)、相鄰錐體；3必要時加射健側對照。 二 造影檢查 1關節(jié)照影、 2血管照影 三 CT檢查（優(yōu)點） 1發(fā)現(xiàn)骨骼肌肉細小的病變； 2限時復雜的骨關節(jié)創(chuàng)傷； 3 X線病可疑病變； 4骨膜增生； 5限時破壞區(qū)內部及周圍結構。 第二節(jié) 影像觀察與分析 一 正常X線表現(xiàn)：（掌握） 小兒骨的結構：骨干、干骺端、骨骺、骺板。 主要特點是 骺軟骨，且未骨化。 成人骨的結構：干骺端與骺結合，骺線消失，分骨干、骨端。 四肢關節(jié)：包括骨端、關節(jié)軟骨和關節(jié)束。軟骨和束為軟骨組織不顯示，關節(jié)間隙為半透明影。 滑膜關節(jié)的解剖結構：關節(jié)結骨端、關節(jié)囊、關節(jié)腔。 X線上的關節(jié)間隙包括：關節(jié)軟骨、解剖關節(jié)間隙和少量滑液。 盤 二 骨骼的基本病變表現(xiàn)：“三低三高”（掌握） 第 2 頁 共 24 頁 1 骨質疏松：指一定體積單位內正常鈣化的骨組織減少。即骨組織的有機成分和鈣鹽都減少，但故內的有機成分和鈣鹽含量比例仍正常。組織學變化是骨皮質變薄，哈氏管擴大和骨小梁減少。 X線：骨密度減低。長骨：骨小梁變細、減少，間隙增寬，骨皮質變薄分層。 脊柱：錐體邊緣變薄，椎間盤變扁。 臨床：廣泛/局部性骨質疏松。 2 骨質軟化：骨質軟化指一定單位體積內骨組織的有機成分正常，而礦物質含量減少。X線表現(xiàn)為骨密度減低，骨小梁和骨皮質邊緣模糊 X線：鈣鹽減少導致的骨密度降低，骨小梁和骨皮質邊緣模糊。 臨床：佝僂病、骨軟化癥。 3 骨質破壞：局部骨質為病理組織所代替而造成的骨組織消失。X線：骨質局限性骨密度降低。 1）侵潤性骨質破壞：邊界不清，形態(tài)不規(guī)，可突破周圍軟組織，引起鼓膜反映，常見惡性腫瘤。 2）膨脹性骨質破壞：邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，對周圍組織壓迫性破壞，常見慢性感染，良、惡性腫瘤。 臨床：炎癥、肉芽腫、腫瘤或癌變。 4骨質增生硬化：一定單位體積內骨量的增多。 X線：骨皮質增厚，骨小梁增粗。臨床常見局限性骨增生，見于外傷、慢性炎癥和原發(fā)性骨腫瘤。 臨床：少見于普遍性骨質增生，見于甲狀腺功能低下。 5骨膜增生：鼓膜受刺激，鼓膜內層成骨細胞活動增加形成鼓膜新生骨。 X線：細線狀致密影，有骨皮質表面平行排列的線狀、層狀、花邊狀。 Codman三角：骨膜增生時，如引起骨膜反映的病變性進展，已形成的骨膜新生骨被破壞，破壞區(qū)兩側的 殘骨呈三角形，即Codman三角。惡性腫瘤征。 臨床：炎癥，腫瘤，外傷，鼓膜下出血。 6骨膜壞死：骨組織局部組織的壞死。 X線：骨質局限性密度增高。 臨床：慢性化膿性骨髓炎。 N死骨：是骨組織局部代謝停止導致壞死的骨質。 X表現(xiàn)為局限性密度增高。 三 關節(jié)的基本病變：（T名稱） 1關節(jié)腫脹：關節(jié)腔積液或關節(jié)束及周圍軟組織充血、水腫、出血和炎癥所致。 X線：關節(jié)間隙增寬、周圍軟組織模糊、密度增加。 臨床：炎癥、外傷、出血。 2關節(jié)破壞：關節(jié)軟骨及下方的骨質被病理組織侵犯、代替。 X線：間隙變窄、骨破壞、脫位。 臨床：炎癥、外傷、腫瘤。 3關節(jié)退變：關節(jié)慢性損傷導致關節(jié)軟骨變性、壞死、被纖維組織代替。 X線：早期：關節(jié)面模糊、中斷、消失。晚期：關節(jié)間隙狹窄，骨性關節(jié)面骨質增生硬化，周圍軟組織硬化。 臨床：老年慢性損傷性疾病。 4關節(jié)強直：嚴重關節(jié)破壞的愈合形式。 分類 骨性強直 纖維性強直 定義 關節(jié)骨端由骨組織連接 關節(jié)骨端由纖維組織增生連接 X線 關節(jié)間隙消失，有骨小梁貫穿。 狹窄的關節(jié)間隙，無骨小梁貫穿。 臨床 急性化膿性骨髓炎 關節(jié)結核 5關節(jié)脫位：關節(jié)的骨骼脫離正常解剖位置。臨床：先天、外傷、病理。 第三節(jié) 常見疾病 一 N長骨骨折：骨或軟骨斷裂，骨連續(xù)性中斷，骨骺分離也屬骨折。之后形成的血腫為骨痂修復的基礎。 X線：見骨折線（特殊：不見骨折線，壓縮，嵌入，青枝，骺離） 1分型 按程度：不完全性和完全性骨折。 第 3 頁 共 24 頁 按骨折線：橫、斜、螺旋型。 按骨碎片：撕脫、嵌入、粉碎性骨折。 2骨折對位線 N骨折移位：骨折后兩端位置發(fā)生改變，縮短、分離、側位、重疊、旋轉、成角移位。 N移位判斷：以近端為固定端借以判斷遠端位移方向，脊柱骨折以骨盆為近端。 對位不良：骨折斷端內外、上下、前后移位。 對線不良：成角移位。 3兒童骨折的特殊類型： N骺離骨折：發(fā)生在兒童長骨，骨骺沒有與干骺端結合，外力使經(jīng)過骺板達干骺端而引起骨骺分離。骺軟 骨骨折。 N青枝骨折：兒童骨骼柔韌性較大，外力不易使骨質完全斷裂，僅為骨小梁和骨皮質的扭曲，而看不見骨 折線或只引起凹陷或隆突。折而不斷。 4 N骨折愈合：骨折愈合是一個連續(xù)過程，先形成肉芽組織，后骨細胞在肉芽組織上產(chǎn)生新骨。 T過程： 骨折后在斷端處形成血腫，23天后形成纖維性骨痂，在此基礎上成骨活動形成骨樣性痂， 2 周后礦物質沉積形成較堅實的成骨骨痂，使骨骼斷端逐漸固定達到臨床愈合，2月后骨痂增多使骨折線堅實而成骨性愈合，約2年的骨痂改造塑性可使斷骨恢復正常形態(tài)。 5骨折的并發(fā)癥：延遲愈合或不愈合，畸形愈合，骨質疏松，骨缺血壞死，關節(jié)強直，關節(jié)退行性變，骨化 性肌炎。 6 常見部位骨折： N Colles骨折：為橈骨以內的橫性或粉碎性骨折，遠端向背側移位，斷端向掌側成角畸形，伴尺骨莖突 骨折。 脊柱易發(fā)生部位：頸5、6；胸11、12；腰1、2；單個錐體多見。 二 脊錐骨折 X線：錐體壓縮呈楔形，相鄰錐間隙正常。 三 骨關節(jié)化膿性感染 （一）化膿性骨髓炎：化膿性細菌進入骨髓所致。 1途徑：血行感染和直接感染。 2臨床：發(fā)病急，中毒癥狀，局部紅、腫、熱、痛、功能障礙。 3病理過程： 骨髓腔蔓延骨髓腔膿腫 骨質-骨膜骨膜下膿腫 骨膜下膿腫破潰軟組織膿腫 骨膜下膿腫深入骨髓腔膿腫 皮質-關節(jié)囊化膿性關節(jié)炎 4 X線 （1）急性化膿性骨髓炎 2周內：骨骼無變化，軟組織變化。 2周后：骨質破壞為主、骨膜增生、死骨形成的特征。 轉歸：痊愈、慢性化膿性骨髓炎。 （2）慢性化膿性骨髓炎 在以上基礎上出現(xiàn)明顯修復，即骨質增生硬化：骨干增粗，髓腔狹窄。 轉歸：痊愈、硬化性骨髓炎、慢性骨膿腫。 （二）化膿性骨髓炎 1途徑：血行感染、鄰近骨髓炎感染 第 4 頁 共 24 頁 2臨床：全身感染中毒癥狀，局部紅、腫、熱、痛、功能障礙。 3病理過程：滑膜充血水腫-關節(jié)束及周圍軟組織腫脹-關節(jié)腔積液-關節(jié)破壞。 4 X線 急性期：關節(jié)及周圍軟組織腫脹，關節(jié)間隙增寬、狹窄，承重部位骨質破壞，關節(jié)半脫位、脫位。 愈合期：骨質增生硬化、骨性強直。 （三）長骨結核 好發(fā)于骨骺和干骺端。 X線：骨松質中出現(xiàn)以局限性類圓形，邊緣較清楚的骨質破壞區(qū)，鄰近無明顯骨質增生。鼓膜反映少見，在骨質破壞區(qū)可見密度不高，邊緣模糊的“泥砂狀”死骨，早期可見骨質疏松。 鑒別：慢性骨膿腫 （四） 關節(jié)結核 繼發(fā)于骺、干骺端結核，為骨型關節(jié)結核，也可是細菌經(jīng)血行累及滑膜，為滑膜型結核。常見慢性骨疾病 1病理 滲出：以淋巴細胞、單核細胞侵潤為主的關節(jié)內滲出物。 增殖：形成多個結核結節(jié) 壞死：干酪樣壞死，常有鈣化。 破壞關節(jié)板和關節(jié)軟骨進入鄰近關節(jié)； 破壞骨，掀起軟骨進入關節(jié)； 破壞骨皮質進入關節(jié)； 破壞骨皮質和骨膜，擴展至軟組織穿透皮膚形成瘺管。 2手術中常見五種疾病 干酪樣壞死；結核性肉芽腫；結核性死骨；結核性膿液；纖維瘢痕組織及干酪鈣化。 3臨床 局部腫痛、功能障礙。 4 X線 （1）骨骺與干骺端結核 （2）長骨骨干結核 （3）短骨結核 （4）脊錐結核，三大特點：骨質破壞，椎間隙變窄或消失，寒性膿腫。 （5）關節(jié)結核 N滑膜型：關節(jié)間隙增寬，軟組織腫脹，骨質疏松，關節(jié)邊緣鼠咬狀骨破壞。 N骨型：骨骺或干骺端骨質疏松，關節(jié)周圍非承重部位骨質破壞，關節(jié)間隙寬窄不一。 愈合方式：纖維性強直 （五）骨腫瘤 1良性骨腫瘤（例：骨巨細胞瘤）：起源于骨骼非成骨性結締組織的骨腫瘤。 病理：好發(fā)于骨骺板已閉合的四肢長骨骨端。 分級：級-良性：骨皮質腫脹成骨殼。 級-生長活躍：腫瘤穿破骨膜進入軟組織。 級-惡性：骨皮質反應性增生，軟組織腫塊。 X線： （1）偏心性、束狀膨脹性骨質破壞，其內有多個骨脊呈典型泡狀改變。 （2）單束狀破壞，破周有篩孔樣改變，邊緣無硬化。 （3）腫瘤穿破骨皮質到達軟組織形成腫塊。 （4）多由骨膜反應及骨質增生。 2原發(fā)性惡性腫瘤（例：骨肉瘤） 起源于骨的間葉組織的最為常見的腫瘤。 病理：青少年多見，男性較多。好發(fā)于干骺端。主要成分為瘤性成骨細胞。 第 5 頁 共 24 頁 X線：腫瘤骨、骨破壞、骨膜反映、軟組織腫塊。 髓腔內不規(guī)則骨破壞、增生。 骨膜增生和骨膜新生骨的再破壞。 軟組織腫塊及腫瘤骨形成。（腫瘤骨，表現(xiàn)為云絮狀、針狀和斑塊狀致密陰影；是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)） 3轉移性骨腫瘤：中軸骨多見。 佝僂病最早X線表現(xiàn)：骨質軟化。 椎間盤突出可見：Schmorl結節(jié)。 .嵌入性骨折：（imbedibility fracture）：骨折斷端相互嵌入，形成嵌入性骨折。X線片上并不顯示透明的骨折線，反而表現(xiàn)為密度增加的條帶狀影，系因相互嵌入的骨斷端重疊所致。 3.骺離骨折(epiphyseal fracture):骨折發(fā)生在兒童長骨，由于骨骺尚未與干骺端結合，外力可經(jīng)過骺板達干骺端而引起骺離骨折。X片上，骨折線不能顯示，指顯示為骺線增寬或骺與干骺端對位異常。還可以是骺于干骺端一并撕脫。 4.Colles骨折：又稱伸展型橈骨遠端骨折，為橈骨遠端2cm3cm以內的橫行或粉碎性骨折，骨折遠端向背側移位，斷端向掌側成角畸形，可伴尺骨莖突骨折。 5 泥沙狀”死骨：發(fā)生骨結核時，在骨質破壞區(qū)有時可見碎屑狀死骨，密度不高，邊緣模糊，稱“泥沙狀”死骨，這是骨結核的特征性表現(xiàn)。 9.串珠肋：（rachitic rosary）：佝僂病時，肋骨前端由于軟骨增生膨大，形成串珠狀。 10.關節(jié)退行性變（degeneration of joint）：緩慢發(fā)生的軟骨變性、壞死，引起關節(jié)間隙變窄，骨性關節(jié)面骨質增生硬化，并于骨緣形成骨贅。關節(jié)囊肥厚，韌帶骨化。 11.關節(jié)強直（ankylosis of joint）：可分為骨性和纖維性兩種。骨性強直是關節(jié)明顯破壞后，關節(jié)骨端由骨組織所連接。X線表現(xiàn)為關節(jié)間隙明顯變窄或消失，并有骨小梁通過關節(jié)連接兩側骨端。纖維性關節(jié)強直也是關節(jié)破壞的結果，雖然關節(jié)活動消失，但X線上仍可見狹窄的關節(jié)間隙，且無骨小梁貫穿。 12. 關節(jié)脫位：是組成關節(jié)骨骼的脫離、錯位。有完全脫位和半脫位兩種。 13.骨齡在骨的發(fā)育過程中，每一個骨骺的骺軟骨內二次骨化中心出現(xiàn)時的年齡，和骺與干骺端完全結合，即骺線完全消失時的年齡。 第九章 肺與縱隔 二 檢查方法 （一）X線檢查（熟悉） 1透視 （1）呼吸系統(tǒng)最簡單的檢查方法 （2）可對胸部攝影起輔助作用 （3）優(yōu)點：簡單、經(jīng)濟、可轉動體位、觀察功能。 （4）缺點：空間和密度分辨率低；顯示胸部形態(tài)、密度及范圍等有限制；不宜發(fā)現(xiàn)細微病變；不能保留影像資料；輻射高于射片。 2攝片 呼吸系統(tǒng)最基本的檢查方法： （1）正位：立位正位-后前位投影；臥位正位-前后位投影。 （2）側位：患側貼片子（左側位），用于確定病變的解剖部位。 （3）前弓位：顯示肺尖部與鎖骨、肋骨重疊部位。 （4）側臥水平方向前位：用于觀察胸內液體和氣體在變換體位時的表現(xiàn)。 （5）斜位：用于顯示肋骨液段的骨折。 4造影檢查：主要是支氣管照造影 （1）支氣管造影：向支氣管內注入含碘造影劑觀察支氣管病變，效果好，有一定痛苦。 禁忌癥： 全身衰竭，年齡過大，心、肺、肝功能不全。 （2）血管造影：肺動脈造影、支氣管造影、上腔靜脈造影、主動脈造影。 三 正常X線表現(xiàn) 第 6 頁 共 24 頁 （三）縱隔 位于兩肺之間，在側位胸片上，將縱隔劃分為前、中、后及上、中、下，九個區(qū)。 縱隔分區(qū)在側位片，病變在何位置，判斷縱隔腫瘤的組織來源: 前上：胸內甲狀腺腫、腺腫瘤、畸形瘤 中：L源性腫瘤、支氣管及心包束腫 后：神經(jīng)元性腫瘤 （四）橫膈 正位片呈圓頂狀，右膈較左膈高1-2cm，右膈頂在第5前肋至第6前肋間水平。 肋隔角、心膈角、局限性膨脹、波浪膈（深吸氣）。 （五）胸膜、臟層和壁層 肺尖胸膜反折，葉間胸膜，胸椎旁腺，只在此三處顯影。 （六）氣管、支氣管：器官分叉處下壁形成隆突，分叉角為60-85度。 中間支氣管：右側主支氣管分出上葉支氣管至中葉支氣管開口前的一段，稱中間支氣管。 左側無氣管，支氣管分支。 （七）肺野、肺門、肺紋理（重點） N肺野：含有空氣的肺在胸片上顯示的透明區(qū)域。為描述病變，認為分上中下野，內中外帶。觀察肺野的透亮 度的改變。 N肺門：肺門影主要是由肺A、V支及L、T的總合投影。 位置： 中野內帶，第2-5前肋間，左肺門比右肺門高1-2cm 。 肺門角：鈍角，肺門點。 右下肺動脈橫徑2cm的稱腫塊。 6空洞與空腔（圈圈） （1）蟲蝕樣空洞干酪樣肺炎 （2）薄壁空洞洞壁3mm，常見肺結核。 （3）厚壁空洞洞壁3mm，肺結核、膿腫、周圍型肺癌。 N空洞：是由肺內病變組織發(fā)生壞死后，經(jīng)引流支氣管排出后形成的。 N空腔：是肺內生理腔隙病變擴大，肺大泡，含氣肺囊腫、肺氣囊都屬于。 N癌性空洞：空洞直徑大于3CM，外壁不規(guī)則或分葉狀，內壁凹凸不平或結節(jié)狀，外高內低的弧形凹面。 偏心性空洞與壁之間形成半月空氣影，稱半月空氣征。 （三）胸膜病變 1胸腔積液 （1）游離性胸腔積液 少量積液：上緣在第四前肋以下。 中量積液：上緣在第二前肋以下。 大量積液：上緣在第二前肋以上。 液量達250ml時,立位肋隔角變鈍，變淺或填平。 （2）局限性胸腔積液 包裹性積液、葉間積液、肺底積液。 2氣胸和液氣胸 氣胸無肺紋理，空氣進入胸腔的痕跡。 第 8 頁 共 24 頁 液氣胸 : 胸膜腔內液體與氣體同時存在為液氣胸。外傷、術后、胸腔穿刺后均可產(chǎn)生液氣胸。 3胸膜肥厚連接鈣化 4胸膜腫瘤 五 肺部疾病的X線診斷 （一）支氣管擴張癥 1病因：慢性感染引起的支氣管擴張破壞。分泌物淤積，長期劇烈咳嗽引起的支氣管內壓增高。肺不張及肺纖 維化產(chǎn)生的外在牽引力。 2支氣管擴張：內徑不同程度異常增寬，好發(fā)于3-6級分支；按形態(tài)分：柱狀型，曲張型，囊狀型。 3臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳血和咳大量膿血痰，痰多帶臭味，常有呼吸道感染反復發(fā)作，有杵狀指。 4 X線表現(xiàn)：早期支擴無明顯異常；肺紋理增多，紊亂呈網(wǎng)狀，粗細不規(guī)則的管狀透明影，多薄壁空腔；肺內 炎癥，小片狀模糊形；肺葉或肺段不張；慢性肺原性心臟病。 特點：兩肺中下野散在小片狀影。 5 CT：柱狀型：平行時雙軌征、垂直時印戎征。囊狀型：葡萄串狀。曲張型：念珠狀。 6支氣管照影可確定支擴的部位，范圍及類型。與CT可確診支擴。 （二）肺炎 1大葉性肺炎 病因：肺炎雙球菌 臨床：起病急，突發(fā)高熱，胸痛，咳粘痰或典型鐵銹色痰。 X線：征象較臨床晚3-12H。 充血期：肺紋理，透明度。 實變期（紅色或灰色肝樣變期）：均質致密陰影，累及肺葉、肺段；可見支氣管充氣征。 消散期：大小不等、分布不均的斑片狀陰影。 鑒別診斷：急性有典型臨床表現(xiàn)+ X線確診；CT早期診斷；不典型病例應與阻塞性肺炎鑒別。 2支氣管肺炎 病因：金色葡萄球菌 臨床：多見于嬰兒、老人和極度衰弱者。 X線：（好發(fā)處）兩肺中下野內、中帶，肺紋理增多、增粗、模糊；沿紋理可見斑片狀高密度影。 3肺膿腫 臨床：起病急，突發(fā)高熱，咳膿臭痰。 X線：典型期：含有液平面的空洞。 （三）肺結核（重點） 病因：人型或牛型肝菌引起的肺部傳染。 基本病變：滲出、增殖、變質。 轉歸：病變治愈：吸收、纖維化、鈣化、空洞瘢疤性愈合，空洞凈化。 病變惡化：干酪樣壞死，液化及空洞擴散。 結核傳播：1通過淋巴管經(jīng)胸導管進入血流，經(jīng)右心肺A造成肺內血行播散。 2直接進入肺V造成全身擴散。 3支氣管播散， 4病變局部浸潤至鄰近肺組織。 我國肺結核五型分類：1原發(fā)性 2血行播散型 3繼發(fā)性 4結核性胸膜炎5肺外結核 1原發(fā)性肺結核 初次感染所發(fā)生 X線：（1）原發(fā)綜合征（雙極期）：原發(fā)病灶、淋巴管炎、肺門、縱隔淋巴結腫大 （2）肺內淋巴結結核：結節(jié)型、炎癥型。 第 9 頁 共 24 頁 2血行播散型肺結核 （1）急性粟粒型肺結核 大量結核桿菌一次或短期進入血流，散播至肺部所致。 X線：（三均征）病灶大小一致，密度相同，分布均勻。 轉歸：吸收愈合（纖維硬結或鈣化）、惡化（病灶融合、干酪樣化） （2）亞急性/慢性血行播散型肺結核 結核桿菌在較長時間內進入血流，散播至肺部所致。 X線：（三不均）粟粒狀陰影 大小不一，密度不同，分布不均，為多種性質病灶。 轉歸：發(fā)展慢，新鮮病灶可吸收，陳舊病灶多纖維鈣化而愈合。惡化時病灶可融合并形成空洞或轉化為 慢性纖維空洞型肺結核。 3繼發(fā)型肺結核 成人最常見，臨床癥狀相差懸殊，X表現(xiàn)多樣，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。 （1）浸潤性肺結核 斑片影：邊緣模糊斑片狀，云絮狀影，可有空洞。 增殖灶：斑點狀陰影，邊緣清晰，排列呈“梅花瓣” 或“樹芽”狀。（結核病典型表現(xiàn)） 硬結鈣化：鈣化。 結核性空洞：薄壁空洞3mm，厚壁空洞3mm。 小葉間隔增厚：纖維化。 支氣管播散病變：沿支氣管分布的斑點，斑片狀，索條狀陰影。 N 結核球：圓或橢圓形陰影,大小多2-3cm。 部位上葉間后段或下葉背段。 邊緣光滑整齊。密度高。 鈣化在的斑點、層狀或環(huán)狀鈣化。 衛(wèi)星灶結核球周圍，鄰近肺野。纖維增殖灶 干酪性肺炎： 好發(fā)：機體抵抗力極差，對結核桿菌高度過敏者。 分類：大葉性大片滲出性結核炎發(fā)生干酪樣壞死而形成。 小葉性干酪空洞或干酪樣淋巴結破潰經(jīng)支氣管播散形成。 X線：大葉-致密，中心較高，邊緣模糊；小葉分散的致密影。 （2）慢性纖維空洞型肺結核 肺結核晚期類型。病程長，反復發(fā)作，治療不徹底。 由多發(fā)纖維空洞厚壁空洞、廣泛纖維性變及支氣管播散病灶組成的主體。 英氣代償性肺氣腫、支氣管擴張及慢性肺源性心臟病。 特殊類型：干酪性肺硬變，又稱損毀。 4胸膜炎型 與肺結核同時出現(xiàn)，多是鄰近胸膜的肺內結核病灶。 （1）結核性干性胸膜炎：指不產(chǎn)生明顯滲液或少量纖維素滲出的胸膜炎。 （2）結核性滲出性胸膜炎：各種類型的胸膜腔積液。 X線：胸腔積液。 5肺外結核 X線：肺結核復查的主要方法，可解決肺結核大部分問題。 CT：發(fā)現(xiàn)隱藏病變或早期病變，提供病灶細節(jié)。 （四）肺癌（鑒別） 1原發(fā)性支氣管肺癌：發(fā)生于支氣管上皮腺體或細支氣管及肺泡上皮的惡性腫瘤。占腫瘤的98%。 第 10 頁 共 24 頁 2生長方式： 中央型肺癌-管內型，管壁型，管外型； 周圍型肺癌小葉內生長； 細支氣管肺泡癌肺泡壁生長。 N 中央型肺癌：發(fā)生于段及段以上支氣管，多見于鱗癌。 生長方式：管內型，管壁型，管外型。 X線： 早期-無異常，阻塞性肺氣腫，阻塞性肺炎。 中晚期：肺門區(qū)腫脹和阻塞性肺不張。右肺肺癌表現(xiàn)為：肺上葉不張和水平裂痕S征。 N 周圍型肺癌：發(fā)生于肺段以下支氣管，肺的獨立型結節(jié)，常見腺癌。 X線：早期-小結節(jié)病灶或小片狀炎癥。 中晚期肺內孤立性腫塊：毛刺征短，腫瘤浸潤性生長、長，肺淋巴管腫瘤。 胸膜凹陷征腫瘤及胸膜見出現(xiàn)三角形。臍樣征腫瘤有切記。 偏心性空洞偏一側或不規(guī)整結節(jié)。 分葉征不規(guī)則，有很多切記。 空泡征 3cm肺癌，肺泡癌。 N 細支氣管肺泡癌：發(fā)生于細支氣管及肺泡，彌漫分布兩肺。 孤立型：似周圍型。 多發(fā)結節(jié)：彌漫性病變，廣泛細小結節(jié)或肺炎樣浸潤，不對稱。 循環(huán)系統(tǒng) 、肺門舞蹈：當肺充血時，在透視下觀肺動脈段和兩側肺門血管搏動增強，稱為肺門舞蹈 、Kerly B線：當肺靜脈壓升高，引起滲出液存留在小葉間隙內，線表現(xiàn)為在肋膈角附近見到與外側胸壁垂直的間隔線，稱Kerly B線 、肺門截斷現(xiàn)象：見于阻塞性肺動脈高壓時，肺門肺動脈及其分支擴張，而肺野中，外帶分支收縮細小，與肺動脈分支間有一突然分界，稱為肺門截斷現(xiàn)象 、雙心房影：當左心房增大，心底部出現(xiàn)圓形或橢圓形密度增高影，常略偏右，與右心房重疊，在正位片上顯示呈雙心房影 、漏斗征：當動脈導管未閉時，主動脈在動脈導管附著處，呈局部漏斗狀膨出，其下方主動脈驟然細小而內收，稱為漏斗征 、肺少血：當右心室流出道梗阻和右心輸出量減少時，肺門血管陰影和肺野內血管紋理普遍變細稀少，使得肺門影變小而結構清楚肺野異常清晰，稱為肺少血或或肺血減少. 心臟與大血管： 一 心臟X線檢查： 后前位是最基本的位置，其它有右前斜位、左前斜位和側位（左側位多）。 大血管X線檢查：與心臟重疊， 1 后前位：基本透照位，又稱心臟“易達相”。 2 右前斜位：第一斜位，又稱“擊劍位”，旋轉角度：45-55度。 3 左前斜位：第二斜位，又稱“拳擊位”，旋轉角度：60度。 4 左前位：心后食管前間隙，心后下緣，食管前緣與隔之間形成的夾角。 二 心臟大血管的大小： N 心胸比率：心影最大橫徑（T=T1+T2）與胸廓最大橫徑之比，是確定心臟增大的最簡單方法。正常0.5，心臟增大：輕度：0.51-0.55，中度：0.56-0.60，重度：0.60。 第 11 頁 共 24 頁 三 基本病變：（重點） （一）左室增大：先向左下，后向后增大。 X線： 1心尖向左下延伸， 2相反搏動點上移， 3左心室段延長，圓隆并向左擴展， 4左前斜位心后間隙變窄，室間溝向前下移，5左側位心后食管前間隙消失。 見于：高血壓、主閉或狹、二閉、動脈導管未閉。 （二）右室增大：先向前及左上，繼而向后膨凸。 X線： 1右心緣下端向右膨隆，心尖圓隆上翹， 2肺A段突出，相反搏動點下移， 3 RAO心前間隙變窄， 4 LAO心隔延長，心前緣下級向前膨凸，空間結構向后上移位， 5 左側位，心前緣與胸骨的接觸增大。 見于：二狹、慢性肺源性心臟病，肺動脈高壓、法四。 （三）左房增大：先向后、向上，繼而向左右膨凸。 X線：1食管受壓，向后移位，2心底部“心房影”心右緣“雙弓影”， 3心壓緣可見第三弓，4左主支氣管受壓抬高。 見于：二尖瓣病變、左室衰竭、動脈導管未閉。 （四）右房增大 X線：1右房心高比大于0.5， 2LAO右房段延長，膨隆，可見心室段成角， 3RAO心后緣下段，向后弧形凸出，食管不移位， 4腔V系擴張，常是其直接征象。 見于：右心衰、房間隔缺損、心房粘液瘤。 （五）二尖瓣狹窄：左心房增大+左心室增大+肺淤血。 （六）N法樂四聯(lián)癥：肺A，肺A瓣和/或瓣下狹窄；室間隔缺損；主動脈騎跨；右室肥厚。 （七）肺門及肺血管異常 1肺門異常 2肺動脈異常 肺充血： 常見左向右分流的先天性心臟病。主要表現(xiàn)為肺A分支成比例的增粗和向外周伸展，邊緣清晰 銳利，肺野透明度正常。 肺動脈高壓：肺門截斷現(xiàn)象或殘根表現(xiàn)。 肺少血： 肺野透明度增加，肺門A變細，肺動脈血管紋理稀疏、變細。嚴重者可見網(wǎng)狀紋理，是來自側 枝動脈循環(huán)。 3肺靜脈高壓 肺淤血；間質性肺水腫；肺泡性肺水腫。 左心房增大的檢查：右前斜吞鋇。 第十二章 食管與胃腸道 第一節(jié) 胃和十二指腸 二 基本病變： 1輪廓的改變 （1）N龕影：胃腸道壁發(fā)生局限性缺損，被鋇劑填充，形成外凸鋇影或腔外型突起，常見于潰瘍病或潰瘍型 胃癌。 （2）N充盈缺損：胃腸道有局限腫塊突入腔內造成鋇劑的充填缺損，常見腫瘤、息肉、異物。 第 12 頁 共 24 頁 2粘膜與粘膜皺襞的改變 （1）粘膜破壞：消化道粘膜被病理組織侵蝕，造成中斷、消失，代之以雜亂無章的鋇影，與正常粘膜有明顯 界限。 （2）粘膜皺襞平坦：消化道粘膜粘膜下層因腫瘤或炎性水腫造成中斷、消失，代之以雜亂無章的鋇影。常見 惡性腫瘤。 （3）粘膜皺襞增寬和迂曲：消化道壁粘膜下層因炎性浸潤、腫脹、結締組織增生及靜脈曲張造成粘膜增寬， 肥大。 （4）粘膜皺襞糾集：慢性潰瘍引起周圍纖維組織增生和瘢痕收縮，表現(xiàn)為粘膜的潰瘍?yōu)橹行牡姆派湫跃奂?3功能的改變 （1）張力的改變（2）蠕動的改變 （3）運動的改變（4）分泌的改變 三疾病診斷（重點） （一）胃潰瘍X線表現(xiàn)： 1直接征象：代表潰瘍本身的表現(xiàn)龕影。好發(fā)部位：胃小彎緣或幽門前區(qū)。 A切線位呈乳頭狀，加壓位呈鋇點，底部較平坦。 B切線為呈半月狀或長方形，束狀帶潰瘍深達粘膜下層或肌層，加壓正位呈圓形透亮區(qū) + 液面 + 中心鋇點 或兩層現(xiàn)象-穿孔性潰瘍。 C部分病例可見粘膜糾集或切線位呈錐狀，潰瘍向愈合方向發(fā)展-慢性潰瘍。 D穿透性潰瘍：深度和寬度超過1cm。 E多發(fā)性潰瘍：同一部位兩個以上潰瘍。 F復發(fā)潰瘍:胃及十二指腸潰瘍。 2間接潰瘍：潰瘍所致的功能性和疤痕性改變。 A痙攣切跡 B分泌增多-空腹胃儲留 C胃蠕動增強或減弱 D胃變形-胃小彎縮短、葫蘆形胃 E幽門狹窄、梗阻 F壓痛 良性潰瘍的特征 龕影的位置：胃腔輪廓之外。 粘膜線：龕影口部一條光滑的透明線。 項圈征：龕影口部0.51CM透明帶。 粘膜糾集征：皺壁如車輪狀向龕影口部集中，且到達口部邊緣逐漸變窄。 N半月綜合征：潰瘍型胃癌，龕影形狀不規(guī)則，多呈半月形，外緣平直，內緣不整齊有多個尖角，龕影位于 胃輪廓之內，周圍繞寬窄不等的透明帶，輪廓不規(guī)則而銳利，常見到結節(jié)狀和指壓狀充盈 缺損，以上表現(xiàn)為。 （二）十二指腸潰瘍X線表現(xiàn)： 1直接征象：發(fā)生于球部的龕影或鋇點，具有良性潰瘍的特征，是確診的依據(jù)，但現(xiàn)實率低。 2間接征象：顯示率高。 A球部改變，呈花邊狀、山字狀、分葉狀、葫蘆狀、是最常見的征象，也是確診的依據(jù)。 B幽門痙攣或狹窄 C球部壓痛 D激惹征 E胃分泌增多、張力及蠕動改變。 第 13 頁 共 24 頁 （三）胃癌 病理：發(fā)生于胃粘膜上皮的惡性腫瘤。 早期胃癌：癌限于粘膜或粘膜下層，隆起形、凹陷形，表面形。 進展期胃癌：大體形態(tài)分為，覃傘型（巨塊型、息肉型、增生型） 浸潤型（皮革型、硬癌） 潰瘍型（惡性潰瘍） X線表現(xiàn)：1覃傘型：不規(guī)則充盈缺損。 2浸潤性：整個胃縮小，壁僵硬，無蠕動。 3潰瘍性：龕影 4粘膜中斷破壞消失 5癌瘤區(qū)蠕動消失 惡性潰瘍的特征： 1龕影位置：為輪廓之內 2形態(tài)：不規(guī)則，多為半月形。 3環(huán)堤征：龕影周圍環(huán)繞寬窄不等的透明帶。 4指壓跡征：龕影周圍手指狀充盈缺損。 5尖角征：龕影內緣不整齊多個尖角形鋇劑填充影，345-半月綜合征。 良性潰瘍惡變的表現(xiàn)： 1龕影周圍出現(xiàn)小結節(jié)狀充盈缺損，猶如指壓跡。 2周圍粘膜皺壁呈杵狀增粗或中斷。 3龕影變?yōu)椴灰?guī)則或邊緣出現(xiàn)尖角征。 4治療過程中龕影更大。 1. 食管靜脈曲張的影像學表現(xiàn)。 答：依據(jù)病變的程度和范圍將其分為：輕、中、重三度，三者之間并沒有嚴格的界限。輕度：食管靜脈曲張發(fā)生于食管下段，表現(xiàn)為粘膜皺襞稍增寬或略為迂曲。管壁收縮自如，鋇劑通過順利，管壁邊緣呈鋸齒狀。中度：典型表現(xiàn)為食管中下段的粘膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣不規(guī)則。管壁略增寬，鋇劑通過稍慢。重度：病變加重，病變也逐漸向上發(fā)展，累及食道全長。上述表現(xiàn)則更為明顯，并因為肌層退化而出現(xiàn)食管張力降低，管腔擴張，蠕動減弱，鋇劑排空延遲。 2. 胃潰瘍的直接征象與間接征象。 答：胃潰瘍的直接征象：龕影。龕影多見于小彎，切線位呈乳頭狀、錐狀或其他形狀；正面觀察，如果龕影內充滿造影劑，則為一類圓形鋇斑，如果龕影內的造影劑流出，則表現(xiàn)為一個園環(huán)狀影。龕影邊緣光滑整齊，底部平整或稍不平。龕影口部常有一圈粘膜水腫所造成的透明帶。這種粘膜水腫帶是良性潰瘍的特征，依其范圍而有不同的表現(xiàn)：粘膜線：橫貫龕影口部一第寬1-2mm的光沒整齊的透明線；項圈征：龕影口部的透明帶寬0.5-1cm，象一個項圈；狹頸征：龕影口部明顯狹小，如一狹長的頸。慢性潰瘍周圍的瘢痕收縮，造成粘膜皺襞均勻性糾集。這種皺襞如車輪狀向龕影口部集中且到達口部邊緣并逐漸變窄，是良性潰瘍又一特征。 間接征象：痙攣性改變，表現(xiàn)為胃壁上的凹陷（又稱切跡），小彎龕影，在大彎的相對處出現(xiàn)深的痙攣切跡，猶如一個手指指向龕影。胃竇痙攣或幽門痙攣也很常見；分泌增加，使鋇劑不易附著于胃壁，液體多時在胃內形成液面；胃蠕動增強或減弱，張力增高或減低，排空加速或減慢。 3. 胃良、惡性潰瘍的鑒別。 答：見下表： 胃良性潰瘍與惡性潰瘍的X線鑒別診斷 良 性 潰 瘍 惡 性 潰 腸 龕影形狀 圓形或橢圓形，邊緣光滑整齊 不規(guī)則，扁平，有多個尖角 龕影位置 突出于胃輪廓外 位于輪廓之內 龕影周圍和口部 粘膜水腫表現(xiàn)如粘膜線、項圈 指壓跡樣充盈缺損，有不規(guī)則環(huán)提， 征、狹頸征等。粘膜皺臂向龕影 皺襞中斷、破壞 集中直達龕口 附近胃壁 柔軟，有蠕動波 僵硬，峭直，蠕動消失。 4. 結腸癌的影像學表現(xiàn)。 X線鋇灌腸表現(xiàn)：腸腔內充盈缺損，輪廓不規(guī)則，粘膜皺襞破壞消失。病變多發(fā)生在腸壁一側，該處腸壁僵硬平直、結腸袋消失，當病變發(fā)展至腸壁一周，則呈：“蘋果核樣”。腸管狹窄，腫瘤沿腸壁環(huán)狀侵潤生長，引起腸壁增厚，腸腔狹窄，邊緣不規(guī)則，易造成梗阻。較大龕影，位于腸腔內，直徑1.5cm以上，沿腸壁長軸生長，類似潰瘍型胃癌，也有“半月征”存在。 CT、MR表現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)結腸走行區(qū)內軟組織腫塊影，腸壁增厚，管腔狹窄。靜脈注射造影劑病變增強。可發(fā)現(xiàn)周圍淋巴線腫大。 5. 肝細胞癌的CT表現(xiàn) 平掃：呈低密度占位性病變，中心壞死部分密度更低，結節(jié)型，腫瘤邊緣可見低密度環(huán)為被膜，完整或不完整；巨塊型周圍常有子灶。 增強掃描：從腫瘤與正常肝不同的血液動力學特點，加以理解，這也是肝細胞癌與其他腫瘤鑒別診斷的要點。 第 14 頁 共 24 頁 正常肝臟血供75-80%來于門靜脈，而HCC90%以上由肝動脈供血，增強CT多期掃描可體現(xiàn)其特點。即動脈期出現(xiàn)不均勻強化，門脈期對比劑退出又呈低密度。此時被膜可呈環(huán)形強化。 6. 肝血管瘤的CT表現(xiàn) 平掃：低密度占位性病變，密度均勻，邊緣清楚。 增強掃描：腫瘤之血液動力學特點，為診斷與鑒別診斷依據(jù)。 動脈期：腫瘤邊緣呈斑點狀、團片狀、環(huán)狀強化，密度近似于主動脈，之后造影劑向中心填充；延遲掃描，病灶變小，至完全填完，與肝實質呈等密度或稍高密度。 7. 肝血管瘤的MRI表現(xiàn) 腫瘤邊緣清楚圓形、類圓形或分葉狀。T1WI為均勻低信號，T2WI為很亮的高信號，采用多回波SE序列可見隨TE延長，信號逐漸增高，可達到與膽汁信號相同。形成“燈泡征”，為特異征象。 8. 肝轉移瘤的CT表現(xiàn) 平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度結節(jié)，邊緣清楚。中心壞死表現(xiàn)為更低密度區(qū)。 增強掃描顯示腫瘤境界清楚，邊緣強化而密度升高。因原發(fā)癌血供等特點不同，其表現(xiàn)不同。 呼吸系統(tǒng)影像檢查方法的優(yōu)選 答：X線檢查：常用于篩查呼吸系統(tǒng)疾病； DSA：肺內血管性疾病的診斷，咯血判斷出血部位及止血治療，肺癌灌注化療； CT：常用檢查方法； MRI：判斷胸部大血管情況； 核素：肺血栓栓塞、COPD，肺部疾病的術前功能測定； PET：肺結節(jié)良惡性判斷、肺癌分期、療效評估。 2 X線平片的肺野劃分 答：沿第2、4前肋下緣水平劃線將肺野分為上、中、下肺野；從肺門到一側肺野的最外部縱行均分3帶（內、中、外帶）。 3 支氣管充氣征的概念 答：實變的密度增高影中顯示含氣的支氣管影，稱支氣管氣像。常見于炎癥實變期。 4 大葉性肺炎的影像表現(xiàn) 答：充血期：無陽性征象或局限性肺紋理增粗； 紅色肝變期和灰色肝變期：大片肺實變，可見支氣管充氣征。肺葉實變以葉間裂為界，邊緣清楚； 消散期：肺實變密度減低，不均勻，呈散在斑片實變。 5 肺膿腫的影像表現(xiàn)及空洞的鑒別診斷 答 1）肺膿腫的影像表現(xiàn)：急性肺膿腫表現(xiàn)為實變內的厚壁空洞，內壁光滑，外壁模糊，空洞內?？梢姎庖浩剑宦苑文撃[表現(xiàn)為內外壁較清晰的厚壁空洞，周圍可見斑片索條影。 2）空洞的鑒別診斷：（1）蟲蝕樣空洞：大片壞死組織內多發(fā)小空洞，多見于結核干酪性肺炎；（2）薄壁空洞：洞壁厚度小于3mm，多見于肺結核；（3）厚壁空洞：洞壁厚度大于3mm，多見于肺膿腫、肺癌和肺結核，肺膿腫空洞內多見液平面，肺癌空洞內壁不規(guī)則，呈結節(jié)狀。 6 什么是早期中央型肺癌和早期周圍型肺癌 答：發(fā)生于段及段以上支氣管的肺癌稱中央型肺癌。早期中央型肺癌：癌瘤局限于支氣管腔內或在肺段支氣管壁內，無淋巴結轉移及其他臟器轉移；或癌瘤向支氣管外發(fā)展時，病灶小于2cm，無淋巴結及其他臟器轉移。 發(fā)生于段支氣管以下的肺癌稱周圍型肺癌。早期周圍型肺癌：腫塊直徑2cm或以下，無胸膜浸潤和淋巴結轉移。