第四章----醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)-(1.-醫(yī)療質(zhì)量管理組織)(5款)

4.1.1.1 有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人?！綜】 1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。 2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。 3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。 4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。 5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并 院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見(jiàn)?！続】符合“B”，并 1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效給予評(píng)價(jià)。 2.院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.1.1.2 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。【C】 1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。 2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。 3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。 4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?！綛】符合“C”，并 1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。 2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析?！続】符合“B”，并 1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 2.科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.1.2.1 有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。【C】 1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。 2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。 3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求?！綛】符合“C”，并 各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過(guò)三項(xiàng)。【A】符合“B”，并 用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用?！綜】 1.定期召開(kāi)相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關(guān)組織定期向院長(zhǎng)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持。【B】符合“C”，并 依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作?！続】符合“B”，并 1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.1.3.1醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。【C】 1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果?！綛】符合“C”，并 1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。【A】符合“B”，并 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】