【醫(yī)學課件】非住院病人的麻醉.ppt

非住院病人的麻醉anaesthesianon hospitalpatients anesthesiadepartmentofmudanjiangmedicaluniversity 目錄 病人選擇與麻醉前評估 麻醉前準備 麻醉選擇與麻醉管理 術(shù)后管理 病人選擇與麻醉前評估patientalternativeandpeanesthsiaevaluation 一 門診手術(shù)種類普外科 膿腫切開引流 肛瘺修補 動 靜脈瘺手術(shù) 乳房活檢 疝修補 淋巴結(jié)活檢 趾甲手術(shù) 經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù) 外瘺切除術(shù)婦科 巴氏腺囊腫切除術(shù) 活檢術(shù) 刮宮術(shù) 息肉切除術(shù) 腹腔鏡檢查術(shù) 輸卵管結(jié)扎術(shù) 宮腔鏡檢查 patientalternativeandpeanesthsiaevaluation 神經(jīng)外科 肌肉活檢術(shù) 神經(jīng)活檢術(shù) 神經(jīng)切除術(shù)眼科 白內(nèi)障手術(shù) 眼板腺切除術(shù) 冷凍治療 眼球摘除術(shù) 眼瞼手術(shù) 斜視矯正術(shù) 眼壓測量骨科 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 骨活檢術(shù) 囊腫切除術(shù) 腕管松解術(shù) patientalternativeandpeanesthsiaevaluation 泌尿科 包皮環(huán)切術(shù) 前列腺活檢 碎石術(shù) 睪丸切除術(shù) 經(jīng)膀胱鏡手術(shù)耳鼻喉科 腺樣體取出術(shù) 異物取出術(shù) 喉鏡檢查 乳突切除術(shù) 鼓膜切開術(shù) 息肉切除術(shù) 鼻成形術(shù) 扁桃體切除術(shù) 鼓膜成形術(shù) patientalternativeandpeanesthsiaevaluation 內(nèi)科 血管造影術(shù)皮膚科 皮膚病變切除術(shù) 激光治療兒外科 包皮環(huán)切術(shù) 睪丸引降固定術(shù) 閉合復位 清創(chuàng)術(shù) 截肢術(shù) 神經(jīng)節(jié)切除術(shù)血液科 骨髓活檢術(shù) 腰穿 patientalternativeandpeanesthsiaevaluation 口腔科 下頜骨骨折復位術(shù) 牙齒矯形術(shù) tmj關(guān)節(jié)鏡檢查整形外科 乳房切除術(shù) 基底細胞瘤切除術(shù) 唇裂修補術(shù) 耳成形術(shù) 瘢痕切除術(shù) 植皮術(shù)胸外科 食管擴張術(shù) 心臟起搏器換電池 patientalternativeandpeanesthsiaevaluation 二 不適合行門診手術(shù)的病人1 兒童 小于36周的早產(chǎn)兒 由于存在術(shù)后呼吸暫停的危險 無論是區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉 術(shù)后均應(yīng)觀察12h 以防呼吸暫停 患呼吸系統(tǒng)疾病的患兒 如支氣管肺發(fā)育嚴重不全 窒息 支氣管痙攣 patientalternativeandpeanesthsiaevaluation 伴有心血管系統(tǒng)疾病 如充血性心衰 先天性心臟病伴明顯血流動力學紊亂 如法洛四聯(lián)癥 patientalternativeandpeanesthsiaevaluation 2 成人 asa 級病人 術(shù)后需較長時間監(jiān)護和治療 伴有明顯呼吸系統(tǒng)疾患的肥胖病人 patientalternativeandpeanesthsiaevaluation 復雜手術(shù)術(shù)后需行鎮(zhèn)痛者 伴有明顯發(fā)熱 喘息 鼻粘膜充血 咳嗽病人 麻醉前準備preanestheticpreparation 一 術(shù)前檢查對門診手術(shù)病人的術(shù)前檢查應(yīng)該由外科醫(yī)生根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標準進行 并告知病人到達醫(yī)院的時間 穿合適服裝 禁食時間 手術(shù)持續(xù)時間和必需的實驗室檢查 后者應(yīng)包括血常規(guī) 尿常規(guī) 對40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ecg或x線檢查 對一些特殊病例還應(yīng)測定凝血功能 血清電解質(zhì)等 preanestheticpreparation 小兒術(shù)前禁食標準 preanestheticpreparation 二 術(shù)前準備 1 禁食 對于兒童 目前推薦術(shù)前禁食標準為 年齡小于6個月者術(shù)前2h可飲清亮液體 非奶制品 大于6個月兒童術(shù)前3h可飲清亮液體 成人則從午夜開始禁食 preanestheticpreparation 2 用藥情況 應(yīng)告知病人將原來應(yīng)用的心血管 平喘 鎮(zhèn)靜 抗焦慮 抗驚厥和抗高血壓藥應(yīng)用至術(shù)前 抗凝藥華法林鈉 warfarinsodium 應(yīng)于術(shù)前數(shù)天停用 使凝血酶原時間恢復正常 一般主張手術(shù)當天早晨停用利尿藥 除噻嗪類用于抗高血壓外 應(yīng)用普通胰島素的病人應(yīng)于手術(shù)的當天早晨停用 preanestheticpreparation 3 麻醉前訪視 為了病人及家屬方便 麻醉醫(yī)生常于制定麻醉計劃前評估病人 但如術(shù)前外科醫(yī)生認為病人存在潛在性嚴重疾病 則應(yīng)事先找麻醉醫(yī)生會診 評估病人時應(yīng)進行標準病史采集和體格檢查 注意有無發(fā)生新的疾病 如上呼吸道感染或難以解釋的胸痛 再次詢問術(shù)前禁食情況以及用藥情況 并討論和制定麻醉計劃 麻醉選擇與麻醉管理anaesthesiachoiceandmanagement 一 術(shù)前用藥1 抗焦慮藥態(tài)度和藹 取得病人信任有助于消除病人緊張情緒 必要時用小劑量咪達唑侖 anaesthesiachoiceandmanagement 2 預(yù)防誤吸一般認為高度緊張 焦慮的病人 由于胃內(nèi)容物潴留 胃液ph降低 使誤吸的危險性增加 治療措施包括應(yīng)a用 h2 受體拮抗劑如西咪替丁 甲氧氯普銨 非特異性抗酸藥 3 嗎啡類藥術(shù)前可用芬太尼50 100 g anaesthesiachoiceandmanagement 二 建立靜脈通路常應(yīng)用20g靜脈置管針在肘前靜脈建立靜脈通路 以減輕注射異丙酚 依托咪酯等藥引起的疼痛 anaesthesiachoiceandmanagement 三 作好各項監(jiān)測1 全身麻醉的監(jiān)測指標包括 心電圖 ecg 血壓 bp 呼吸 r 脈搏血氧飽和度 spo2 呼氣末二氧化碳分壓 petco2 和吸入氧濃度 fio2 2 區(qū)域麻醉的監(jiān)測指標包括 ecg bp r和spo2 anaesthesiachoiceandmanagement 四 全身麻醉1 誘導由于異丙酚半衰期短 嘔吐發(fā)生率低 因而最常用于成人行門診手術(shù)麻醉誘導 為減輕其注射引起的疼痛 可在200mg異丙酚中加入利多卡因20mg 也可加入小劑量阿芬太尼或芬太尼 誘導還可選用硫噴妥鈉或依托咪酯 兒童可吸入氟烷或七氟醚誘導 anaesthesiachoiceandmanagement 2 氣道控制可根據(jù)手術(shù)部位 手術(shù)時間長短及病人氣道情況選擇面罩 喉罩或氣管插管 對手術(shù)時間短者常用琥珀膽堿輔助氣管插管 預(yù)先應(yīng)用小劑量非去極化肌松藥可減輕應(yīng)用琥珀膽堿后引起的術(shù)后肌痛 對手術(shù)時間較長者 可選用作用時間短的插管劑量的非去極化肌松藥 氣管插管建立后放置胃腸減壓管 以排空胃內(nèi)容物 anaesthesiachoiceandmanagement 3 麻醉維持可用吸入麻醉藥 如脫氟醚 七氟醚 異氟醚 安氟醚 氟烷 或合用n2o維持麻醉 也可用靜脈滴注異丙酚加阿芬太尼復合n2o吸入維持麻醉 此外 復合應(yīng)用區(qū)域阻滯麻醉可減少全身麻醉藥用量并能提供術(shù)后鎮(zhèn)痛 anaesthesiachoiceandmanagement 五 區(qū)域阻滯麻醉1 理想的技術(shù)應(yīng)該是應(yīng)用起效快 作用時間短的藥物 有助于術(shù)后恢復和加快出院 另外 應(yīng)設(shè)有專門用于行阻滯操作的房間 以加快手術(shù)室周轉(zhuǎn) anaesthesiachoiceandmanagement 2 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 1 特點為 起效快 效果確切 可用于下腹部 腹股溝 盆腔 會陰和下肢手術(shù) 麻醉時間長短可通過選擇不同麻醉藥物控制 2 門診手術(shù)的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯最常用普魯卡因或利多卡因 3 并發(fā)癥 脊麻后頭痛 尿潴留 anaesthesiachoiceandmanagement 3 硬脊膜外阻滯 為避免脊麻后頭痛 門診手術(shù)病人常選用硬膜外麻醉 對手術(shù)時間不能確定者 可采用連續(xù)硬膜外阻滯 常用藥物為利多卡因和氯普魯卡因 anaesthesiachoiceandmanagement 4 周圍神經(jīng)阻滯 1 局部靜脈麻醉 優(yōu)點是操作簡單 起效快 效果確切 不影響早期活動和出院 麻醉藥物選擇0 5 利多卡因 缺點為作用持續(xù)時間短 缺乏術(shù)后鎮(zhèn)痛作用 一旦止血帶松脫可發(fā)生局麻藥中毒 anaesthesiachoiceandmanagement 2 臂叢阻滯 穿刺入路包括腋路 鎖骨上和肌間溝入路 麻醉藥通常選用利多卡因 缺點是 阻滯起效時間較長 肢體感覺運動功能暫時喪失 從而需小心保護肢體 直至功能恢復 anaesthesiachoiceandmanagement 六 麻醉監(jiān)測有些手術(shù)術(shù)中需給予一些輔助藥物 如鎮(zhèn)靜藥和 或 嗎啡類藥 對這些病人術(shù)中應(yīng)行常規(guī)監(jiān)測 并作好全麻準備 術(shù)后管理postoperationmanagement 所有病人術(shù)后均應(yīng)進人麻醉后恢復室 pacu 此時需特殊處理的問題包括 1 疼痛病人進入pacu后如出現(xiàn)疼痛 可靜脈給予芬太尼或嗎啡 病人清醒后可口服可待因 嗎啡緩釋片等止痛 postoperationmanagement 2 惡心和嘔吐 1 好發(fā)因素有 有麻醉后嘔吐或運動性眩暈病史者 應(yīng)用嗎啡類藥 應(yīng)用n2o 胃脹 嚴重疼痛 腹腔鏡手術(shù) 睪丸固定術(shù)及斜視矯正術(shù)后 其他因素如體位性低血壓或低o2血癥 postoperationmanagement 2 治療 吸氧 靜脈給氟哌利多 甲氧氯普胺或口服甲哌氟丙嗪 3 對嚴重惡心嘔吐 有時需住院治療 postoperationmanagement 3 出院標準 1 手術(shù)部位無明顯腫脹 出血 2 生命體征平穩(wěn) 3 能口服飲料而不伴惡心 嘔吐 4 能下地行走 5 能以口服鎮(zhèn)痛藥控制疼痛 6 尿道手術(shù)或椎管內(nèi)阻滯病人能自行排尿 postoperationmanagement 4 出院醫(yī)囑當病人達到出院標準后 還應(yīng)包括下列醫(yī)囑 1 飲食 從清亮液體開始 逐步過渡到正常飲食 2 用藥醫(yī)囑 包括服用止痛藥 postoperation