2014肺栓塞的診治進展..ppt

肺栓塞的診治進展 贛州市人民醫(yī)院心內(nèi)科陳友佳 流行病學基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時間腔靜脈濾器植入指征慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 cteph 2014esc指南 europeanheartj 2014 流行病學 肺栓塞是一種常見病 在西方國家發(fā)病率僅次于冠心病 高血壓病 在美國新發(fā)患者中20 死亡 位于第三位 僅次于腫瘤和心肌梗死 美國每年癥狀性vte超過90萬例 其中約29 64萬例死亡 在死亡病例中 約60 被漏診 只有7 的患者得到及時與正確的診斷和治療 肺血栓栓塞癥 深靜脈血栓形成 國內(nèi)外共同面對的實際情況 高發(fā)病率高病死率 多發(fā)而少見 根源高漏診率高誤診率后果嚴重 及時準確診斷規(guī)范治療至關(guān)重要 基本概念 肺栓塞 pulmonaryembolism pe 是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 空氣栓塞等 肺血栓栓塞癥 pulmonarythromboembolism pte 是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征 肺動脈血栓形成 pulmonarythrombosis 指肺動脈病變基礎(chǔ)上 如肺血管炎 白塞氏病等 原位血栓形成 多見于肺小動脈 并非外周靜脈血栓脫落所致 臨床不易與肺栓塞相鑒別 基本概念 深靜脈血栓形成 deepvenousthrombosis dvt 纖維蛋白 血小板 紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊 血栓 靜脈血栓栓塞癥 venousthrombolism vte pte和dvt是同一疾病過程中兩個不同階段 統(tǒng)稱為vte 基本概念 肺梗死 pulmonaryinfarction pi 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死 肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10 肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死 其原因是肺組織有四重血液供應 肺動脈 支氣管動脈 肺循環(huán)和支氣管血管之間交通 肺泡氧彌散 肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時 中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死 靜脈血栓栓塞易患因素 oddsratio 易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強易患因素 or 10 下肢骨折 髖或膝關(guān)節(jié)置換 3個月內(nèi)因心力衰竭 af af 入院 嚴重創(chuàng)傷 3個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死 脊髓損傷 既往vte 弱易患因素 or 2 臥床 3天 久坐不動 如長途車或空中旅行 糖尿病 腹腔鏡手術(shù) 肥胖 妊娠 靜脈曲張 易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素 or2 9 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 自身免疫性疾病 中心靜脈置管 化療 充血性心力衰竭 促紅細胞生成素劑 激素替代治療 體外受精 口服避孕藥治療 卒中癱瘓 懷孕 產(chǎn)后 感染 血栓形成傾向 or值的全稱是oddsratio 比值比 對于發(fā)病率很低的疾病來說 它是or值即是相對危險度的精確估計值 or值的意義 or值等于1 表示該因素對疾病的發(fā)生不起作用 or值大于1 表示該因素是危險因素 or值小于1 表示該因素是保護因素 肺栓塞的自然病程 pe50 90 來源于下肢深靜脈血栓形成 多發(fā)于深靜脈血栓形成后3 7天 10 患者死于pe癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi) 5 10 pe表現(xiàn)有休克或低血壓 50 患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù) 90 死亡病例是未治療過的 只有10 死亡病例是被治療的0 5 5 的被治療過的pe患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀pe或dvt患者有50 在三個月內(nèi)復發(fā) 肺栓塞的臨床表現(xiàn) 癥狀確診排除呼吸困難50 51 胸痛39 28 胸骨下疼痛15 17 咳嗽23 23 咯血8 4 dvt癥狀24 18 體征確診排除呼吸加快70 68 心動過速26 23 dvt體征26 10 發(fā)熱7 17 面色蒼白11 9 三聯(lián)征的發(fā)生率不足30 肺栓塞診斷方法 d d二聚體靜脈加壓超聲 cus 肺通氣 灌注核素掃描 v qscan ct掃描 sdct和mdct肺動脈造影 或ctpa 心臟超聲 ape診療流程 臨床可能性評分系統(tǒng) wells評分 ape診療流程肺栓塞嚴重指數(shù)評分 pesi 簡化版 0分 30天死亡率1 1分 30天死亡率10 9 急性肺栓塞危險分層的主要指標臨床特征休克低血壓a右心室功能不全超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋ct示右心擴大bnp或nt probnp升高右心導管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白t或i陽性a 低血壓定義 收縮壓40mmhg達15分鐘以上 除外新出現(xiàn)的心律失常 低血容量或敗血癥所致低血壓 ape診療流程 可疑高危急性肺栓塞患者 伴低血壓或休克 是否具備立即進行ctpa檢查否是超聲心動圖右心負荷ctpa不增加增加陽性陰性具備ctpa檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程 診斷策略1 可疑非高危急性肺栓塞患者 不伴低血壓或休克 評估肺栓塞臨床可能性 根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則 低度或中度可能高度可能d 二聚體ctpa陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療ctpa不治療治療或進一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞不治療治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程 診斷策略2 pe治療策略 pe治療 一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器 僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危pe患者 pe治療 一般處理 重癥監(jiān)護 檢測呼吸 心率 血壓 靜脈壓 心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落 絕對臥床 保持大便通暢 避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛 pe治療 呼吸循環(huán)支持治療 呼吸支持經(jīng)鼻導管或面罩吸氧嚴重呼衰者 可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣注 呼吸末正壓會降低靜脈回心血量 加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血 pe治療 呼吸循環(huán)支持治療 循環(huán)支持右心功能不全 心排血量降低血壓正常者 可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 血壓下降者 可使用其他血管加壓藥物 如間羥胺或腎上腺素 擴容治療會加重右室擴大 減低心排出量 不建議使用 液體負荷量控制在500ml內(nèi) pe治療 溶栓 心源性休克及 或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者 如無絕對禁忌證 溶栓治療是一線治療 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓 導管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同 對非高危 中高危 中低危 低危 患者不推薦常規(guī)溶栓治療 對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風險后可給予溶栓治療 溶栓治療時間窗 溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內(nèi) 癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大 溶栓治療開始越早 療效越好 溶栓藥物及溶栓方案 鏈激酶 25萬iu靜脈負荷 給藥時間30分鐘 繼以10萬iu h維持12 24小時快速給藥 150萬iu靜點2小時尿激酶 4400iu kg靜脈負荷量10min 繼以4400iu kg h維持12 24小時快速給藥 300萬iu靜點2小時rt pa 100mg靜點2小時或0 6mg kg靜點15分鐘 最大劑量50mg 經(jīng)導管肺動脈內(nèi)局部注入rtpa未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢 因此這種給藥方式應盡量避免 因其可增加穿刺部位出血風險 急性肺栓塞溶栓治療禁忌證 絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤3周內(nèi)大創(chuàng)傷 外科手術(shù) 頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血 相對禁忌證6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復蘇難治性高血壓 收縮壓 180mmhg 晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍 pe治療 抗凝 急性pe標準抗凝療程至少3個月 初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件 長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件 抗凝治療 懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療 高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?中 低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?常用的抗凝藥物非口服抗凝藥 普通肝素 低分子量肝素 磺達肝素和那屈肝素口服抗凝藥 利伐沙班 前3周15mg 2次 天 后20mg 1次 天 阿哌沙班 華法林 達比加群和依度沙班阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓 抗凝治療 普通肝素應用指征血流動力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者 因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高?；颊?腎功能不全患者 因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除 不經(jīng)腎臟代謝 高出血風險患者 因普通肝素抗凝作用可迅速被中和 對其他急性肺栓塞患者 低分子量肝素可替代普通肝素 磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果 且無需監(jiān)測 抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注 首劑負荷量為80u kg 一般3000 5000u 繼之700 1000u h或18u kg h維持 用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間 aptt aptt至少要大于對照值的1 5倍 通常是1 5倍 2 0倍 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的 raschke 方案aptt肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負荷量80iu kg 隨后18iu kg h 維持90 3 0停藥1h 隨后減量3iu kg h 繼續(xù)給藥 低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案 藥物劑量間隔時間enoxaparin1 0mg kg每12h一次 克賽 or1 5mg kg每天一次tinzaparin175u kg每天一次 亭扎肝素 fondaparinux5mg 體重50kg 每天一次 磺達肝素 7 5mg 體重50 100kg 10mg 體重100kg dvt抗凝治療臨床按體質(zhì)量給藥 每次100u kg 1mg kg 每12小時1次 皮下注射 腎功能不全者慎用 抗凝治療 肝素需與華法林重疊使用 直到inr達標 2 0 3 0 2天后再停用肝素 最常用口服藥物為華法林 初期應與肝素重疊使用 對于年輕 小于60歲 患者或者既往健康的院外患者而言 起始劑量通常為10mg 而對于老年及住院患者 起始劑量通常為5mg 以后根據(jù)國際標準化比值 inr 調(diào)整劑量 長期服用者inr宜維持在2 0 3 0之間 抗凝治療時程 急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化 一般至少需要3個月 如果急性肺栓塞 0 5 5 患者 發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療 如果急性肺栓塞治療成功 癥狀基本消失 無右心壓力負荷 影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程 抗凝治療時程 由暫時或可逆性誘發(fā)因素 服用雌激素 臨時制動 創(chuàng)傷和手術(shù) 導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月 對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者 特發(fā)性靜脈血栓 建議抗凝至少3個月 3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療 對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療 對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝 對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應長期抗凝治療 如癌癥患者 抗心脂抗體綜合征 易栓癥等 下腔靜脈濾器植入適應證 肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者高?；颊叩念A防 廣泛 進行性靜脈血栓形成 行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者 嚴重肺動脈高壓或肺心病者 因濾器只能預防肺栓塞復發(fā) 并不能治療dvt 因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝 防止進一步血栓形成 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 cteph cteph是以呼吸困難 乏力 活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征 是急性肺動脈栓塞 ape 的長期并發(fā)癥 有文獻報告 ape后前兩年內(nèi)約0 1 9 1 的患者會演變?yōu)閏teph 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 cteph cteph診斷流程 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 cteph cteph治療流程 總結(jié)和建議 恰當使用d 二聚體檢測可減少對不必要的影像學檢查和輻射 盡管cta在診斷pe中起著關(guān)鍵的作用 通氣血流比 v q 靜脈超聲 超聲心動圖在pe管理決策中很有幫助 高?；颊?休克或低血壓 需要血運重建治療 盡管證實pe 肺栓塞嚴重程度指數(shù)類i或ii 患者早期死亡的風險較低 也應考慮適當抗凝 對于右室功能不全 超聲或者cta 持續(xù)的心肌標志物水平的升高 尤其是肌鈣蛋白 應該歸類為中高危的患者