骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折 診療指南及技術(shù)操作規(guī)范.doc

.骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折診療指南骨質(zhì)疏松癥是指：骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾?。划?dāng)骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度減低時(shí)，輕微外力即可發(fā)生的骨折，該骨折累計(jì)脊柱時(shí)，稱為骨折疏松椎體壓縮性骨折（OVF），脊柱是骨質(zhì)疏松癥骨折的常發(fā)部位。 （附：診療流程與診療指南、PVP技術(shù)規(guī)范）一、OVF臥床休 息補(bǔ)鈣治 療診斷： 骨質(zhì)疏松癥診斷 + 椎體骨折診斷影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI ）診療流程接診患者：病史詢問， 體格檢查（疼痛、脊柱變形、骨折）實(shí)驗(yàn)室檢查+骨密度檢測(cè)（BMD）鑒別診斷：腫瘤、結(jié)核等疾病脊柱骨折的治療 療骨質(zhì)疏松癥的治療 療微創(chuàng)治療（PVP+PKP）減壓 +經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)生活方式的改變骨質(zhì)疏松藥物治療二OVF診治指南（一）臨床特點(diǎn)疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無明顯的自覺癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松改變。1、疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。2、脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。3、骨折：輕度外傷或日常活動(dòng)后發(fā)生骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 根據(jù)鑒別診斷需要可選擇檢測(cè)血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等。2. 根據(jù)病情、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷需要，有條件的單位可分別選擇下列骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)(包括骨形成和骨吸收指標(biāo))。這類指標(biāo)有助于骨轉(zhuǎn)換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估、病情進(jìn)展和干預(yù)措施的選擇和評(píng)估。臨床常用檢測(cè)指標(biāo)：血清鈣、磷、25-羥維生素D和1,25-雙羥維生素D。骨形成指標(biāo)：血清堿性磷酸酶(ALP)，骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)，l型前膠原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指標(biāo)：空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l(fā)型膠原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型膠原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。（三）物理學(xué)檢查1. 骨質(zhì)疏松癥的物理學(xué)檢查骨密度檢測(cè)：X線、單光子吸收骨密度儀、雙光子吸收骨密度儀、雙能骨密度儀、定量CT和PETCT。2. 脊柱骨折的物理學(xué)檢查（1）X線：可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，同時(shí)可表現(xiàn)出骨質(zhì)疏松的狀況。（2）CT： 能準(zhǔn)確顯示骨折的粉碎程度及椎管內(nèi)的壓迫情況。 （3）MRI：對(duì)發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折以及鑒別新鮮及陳舊性骨折具有重要意義，及椎體骨折對(duì)椎管的壓迫有明確的診斷價(jià)值。 （四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、骨質(zhì)疏松癥 臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是：發(fā)生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接測(cè)定骨強(qiáng)度的臨床手段。（1）脆性骨折：是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。（2）骨密度測(cè)定：骨礦密度(BMD)簡(jiǎn)稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。（3）骨質(zhì)疏松癥的其它評(píng)估(篩查)方法：(1)定量超聲測(cè)定法(QUS)：對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷也有參考價(jià)值，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、脊柱骨折（1）外傷史及患者的年齡，包括輕微的外傷史；（2）臨床體征、癥狀；（3）X線，CT可確診，MRI是必要檢查；（4）診斷時(shí)作出AO分型和Frankel分級(jí)（有神經(jīng)癥狀患者）。 （五）鑒別診斷根據(jù)癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑒別。1、椎體腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，一般多節(jié)段發(fā)病，以病史多能明確診斷；腫瘤一般多累及椎弓根，椎體破壞比較明顯，一般MRI及輔助檢查能夠確診，必要時(shí)行ECT和PET檢查，2、強(qiáng)直性脊柱炎：多發(fā)生于青壯年，是一種慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。3、脊柱結(jié)核：多發(fā)生于青壯年，受累的脊柱表現(xiàn)有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。4、老年性駝背： 多發(fā)于重體力活的老人，累計(jì)多節(jié)段；5、氟骨癥：多發(fā)生于青壯年，氟骨癥的主要臨床表現(xiàn)是腰腿關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵直，骨骼變形以及神經(jīng)根、脊髓受壓迫的癥狀和體征。6、甲狀旁腺功能亢進(jìn)：相關(guān)的甲狀旁腺功能（降鈣素、甲狀旁腺激素）檢查及甲旁亢的臨床表現(xiàn)。（六）處置流程1、病史采集：（1）及時(shí)完成病史采集、24小時(shí)內(nèi)完成病歷。(2)內(nèi)容應(yīng)包括損傷的原因、性質(zhì)、時(shí)間、部位以及傷后的處理經(jīng)過。2、檢查（1）接診應(yīng)及時(shí)完成體格檢查，尤其注意是否合并脊髓神經(jīng)損傷，合并內(nèi)臟臟器損傷，生命體征是否平穩(wěn)。（2）應(yīng)拍攝脊柱正側(cè)位X線，CT片,三維重建，必要時(shí)作MRI檢查。（3）完善三大常規(guī)檢查，擬手術(shù)的病人還應(yīng)行出凝血時(shí)間，心電圖，電解質(zhì)、血液生化、免疫的檢查。3、診斷（1）明確外傷史（2）臨床體征、癥狀。（3）X線，CT可確診。（4）診斷時(shí)作出AO分型和Frankel分級(jí)。4、鑒別診斷 外傷史、臨床體征、癥狀及X射線、CT可明確診斷（七）治療 在治療上包括骨質(zhì)疏松的藥物治療和脊柱骨折的治療。1、骨質(zhì)疏松的藥物治療一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。況且，骨質(zhì)疏松癥是可以預(yù)防的。骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防的對(duì)象是未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素，或已有骨量減少。（1）骨質(zhì)疏松的基本治療方法：調(diào)整生活方式+補(bǔ)鈣+物理治療。（2）治療骨質(zhì)疏松的藥物：【適應(yīng)證】已有骨質(zhì)疏松癥(T-2.5)或已發(fā)生過脆性骨折；或已有骨量減少(1)抗骨吸收藥物：雙膦酸鹽類：有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。降鈣素類：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)：有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。雌激素類：此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。 (2)促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺激素(PTH)：隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)，因此適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。治療時(shí)間不宜超過2年。一般劑量是20ug/d，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。(3)其它藥物：活性維生素D：適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收。中藥：經(jīng)臨床證明有效的中成藥如強(qiáng)骨膠囊亦可按病情選用。植物雌激素：尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對(duì)治療骨質(zhì)疏松有效。【骨折的治療】（1） 輕度壓縮或穩(wěn)定壓縮骨折可平臥硬床，腰圍外固定，外敷中藥。嚴(yán)格硬臥應(yīng)板床約6-8周后下床活動(dòng)，臥床期間可指導(dǎo)漸進(jìn)性功能鍛煉。（2） 不穩(wěn)定骨折者或合并脊髓神經(jīng)損傷，應(yīng)考慮行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括：?jiǎn)渭児钦蹮o神經(jīng)并發(fā)癥患者，可采取經(jīng)椎弓根骨水泥植入法；有神經(jīng)并發(fā)癥的患者采取減壓、植骨內(nèi)固定術(shù)。（3） 椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)治療包括：經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）。PVP是在局部麻醉下經(jīng)皮穿刺從病椎，經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，灌注骨水泥。穿刺過程中C型臂X線機(jī)監(jiān)控。而PKP則在穿刺成功后根據(jù)椎體內(nèi)導(dǎo)針的深度選擇合適大小的球囊擴(kuò)張器，抬升終板以恢復(fù)椎體高度后灌注骨水泥。三、PVP技術(shù)規(guī)范（一）患者的選擇【適應(yīng)癥】1：保守治療無效，疼痛劇烈或長(zhǎng)期的慢性疼痛；2：椎體壓縮的程度、無神經(jīng)壓迫；3：椎體內(nèi)真空、積液等；【禁忌癥】1：結(jié)核，化膿等椎體感染性，或手術(shù)通道部位感染病變；2：患者不能耐受該手術(shù)。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1：基本條件：設(shè)備要求包括X線設(shè)備、手術(shù)環(huán)境及配套設(shè)施、器械要求；醫(yī)師及護(hù)士必須進(jìn)行相關(guān)的專門訓(xùn)練；放射人員熟練操作；麻醉醫(yī)師與操作醫(yī)師的良好溝通及不良情況的及時(shí)處理2：骨水泥、顯影劑、PVP器械準(zhǔn)備3：患者準(zhǔn)備。（三）操作過程：擺好體位注射透視返回病房觀察室蘇醒拔針 包扎調(diào)配 骨水泥椎體 穿刺骨靜脈造影局麻消毒 鋪巾定 位（四）術(shù)后處理1：患者的搬運(yùn)，保持脊柱水平位，回病房仰臥4-6小時(shí)，保證骨水泥凝固；2：術(shù)后生命體征的檢測(cè)3：預(yù)防感染、血腫的預(yù)防、穿刺傷口的護(hù)理4：功能鍛煉包括早期的適應(yīng)性鍛煉。附：重要步驟的詳細(xì)說明【體位】患者俯臥位（術(shù)前需俯臥位訓(xùn)練），用軟墊分別墊于上胸部和骨盆，身體的中線與手術(shù)床的中線保持一致，左右等高，在術(shù)前透視時(shí)要求兩側(cè)椎弓根對(duì)稱，棘突位于椎體正中央?！径ㄎ弧吭诓∽儌?cè)的椎弓根穿刺入路，若兩側(cè)均為病變，一般取左側(cè)入路，在透視下用直金屬棍置于需治療的病變椎體的椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)向外旁開1.5-2cm處，做好標(biāo)記?！鞠?、麻醉】一穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，術(shù)者位于患者左側(cè)，用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)皮膚及向椎弓根方向的穿刺通道做全層浸潤(rùn)麻醉，深部麻醉必須在透視下進(jìn)行，其要點(diǎn)為：18G大小5-6cm長(zhǎng)的穿刺針，在透視下穿刺至椎弓根外緣及中央投影處，正好感覺接觸到骨質(zhì)后回吸無誤，注射麻藥，并邊退邊注射，以貫穿麻醉穿刺通路。麻醉椎弓根后緣骨質(zhì)十分重要?！敬┐獭看┐提樑c身體矢狀面成角15-20度，先在正位透視下由穿刺點(diǎn)向椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)略偏足側(cè)穿刺，抵達(dá)骨質(zhì)后用外科槌敲擊使之穿過骨皮質(zhì)，正側(cè)位透視下確認(rèn)位置，繼續(xù)進(jìn)入椎弓根中后1/3-1/2處，當(dāng)穿刺針頭抵達(dá)椎體后緣時(shí)，正位顯示穿刺針正好抵達(dá)椎弓根內(nèi)緣或略偏內(nèi)，此為比較理想的穿刺狀態(tài)。繼續(xù)推進(jìn)使穿刺針頭位于椎體前1/3-1/4交接處，正位可見穿刺針頭位于椎體中央。【椎體骨靜脈造影】用10ml注射器抽取抽取造影劑，拔出穿刺針針芯，用延長(zhǎng)管連到穿刺針尾部，手推行正側(cè)位椎體靜脈造影，并觀察骨靜脈回流情況和速度?！綪MMA調(diào)配】將PMMA粉、顯影劑先盛入無菌碗中，然后加入單體，用小勺快速、勻速調(diào)和成稀薄狀態(tài)；并將其抽入到10ml注射器，均勻混合骨水泥和顯影劑?！咀⑸洹繉⒊錆MPMMA的注射器連接于骨穿刺針尾端，于PMMA調(diào)配后約（此時(shí)要觀察碗中剩余骨水泥的凝固