強直性脊柱炎.doc

強直性脊柱炎【概述】強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一種慢性進行性疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關節(jié)強直。AS是脊柱關節(jié)病的原型或稱原發(fā)性AS；其他脊柱關節(jié)病并發(fā)的骶髂關節(jié)炎為繼發(fā)性AS。通常所指及本指南所指均為前者。AS的患病率在各國報道不一，日本本土人為0.05%0.2%，我國患病率初步調(diào)查為0.26%。以往認為本病男性多見，男女之比為10.6：1；現(xiàn)報告男女之比為5：1，只不過女性發(fā)病較緩慢及病情較輕。發(fā)病年齡通常在1331歲，30歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。AS的病因未明。從流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實，AS的發(fā)病和HLA-B27（下稱B27）密切相關，并有明顯家族發(fā)病傾向。正常人群的B27陽性率因種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為4%13%，我國為2%7%，可是AS患者的B27的陽性率在我國患者達91%。另有資料顯示，AS的患病率在普通人群為0.1%，在AS患者的家系中為4%，在B27陽性的AS患者的一級親屬中高達11%25%，這提示B27陽性者或有AS家族史者患AS的危險性增加。但是，大約80%的B27陽性者并不發(fā)生AS，以及大約10%的AS患者為B27陰性，這提示還有其他因素參與發(fā)病，如腸道細菌及腸道炎癥。AS的病理性標志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關節(jié)炎。脊柱受累到晚期的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱。外周關節(jié)的滑膜炎在組織學上與類風濕關節(jié)炎難以區(qū)別。肌腱末端病為本病的特征之一。因主動脈根部局灶性中層壞死可引起主動脈環(huán)狀擴張，以及主動脈瓣膜瓣縮短變厚，從而導致主動脈瓣關閉不全?！九R床表現(xiàn)】本病發(fā)病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和/或發(fā)僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立時腰部發(fā)僵明顯，但活動后減輕。有的患者感臀部鈍痛或骶髂部劇痛，偶爾向周邊放射。咳嗽、打噴嚏、突然扭動腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一側呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側呈持續(xù)性。隨病情進展由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。據(jù)報道，我國患者中大約45%的患者是從外周關節(jié)炎開始發(fā)病。24%75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關節(jié)病變，以膝、髖、踝和肩關節(jié)居多，肘及手和足小關節(jié)偶有受累。非對稱性、少數(shù)關節(jié)或單關節(jié)，及下肢大關節(jié)的關節(jié)炎為本病外周關節(jié)炎的特征。我國患者除髖關節(jié)外，膝和其他關節(jié)的關節(jié)炎或關節(jié)痛多為暫時性，極少或幾乎不引起關節(jié)破壞和殘疾。髖關節(jié)受累占38%66%，表現(xiàn)為局部疼痛，活動受限，屈曲孿縮及關節(jié)強直，其中大多數(shù)為雙側，而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭5年內(nèi)。發(fā)病年齡小，及以外周關節(jié)起病者易發(fā)生髖關節(jié)病變。本病的全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側或雙側交替，一般可自行緩解，反復發(fā)作可致視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被認為結核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動脈瓣閉鎖不全及傳導障礙見于3.5%10%的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。【診斷要點】1診斷線索 對本病診斷的最好線索是患者的癥狀、關節(jié)體征和關節(jié)外表現(xiàn)及家族史。AS最常見的和特征性早期主訴為下腰背發(fā)僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。以下5項有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鑒別：（1）背部不適發(fā)生在40歲以前；（2）緩慢發(fā)病；（3）癥狀持續(xù)至少3個月；（4）背痛伴發(fā)晨僵；（5）背部不適在活動后減輕或消失。以上5項有4項符合則支持炎性背痛。2體格檢查 骶髂關節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進展可見腰椎前凸變平，脊柱各個方向活動受限，胸廓擴展范圍縮小，及頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶髂關節(jié)壓痛或脊柱病變進展情況：（1）枕壁試驗：正常人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。（2）胸廓擴展：在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則使胸廓擴張減少。（3）Schober試驗：于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm及下方5cm處分別作出標記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離少于4cm。（4）骨盆按壓：患者側臥，從另一側按壓骨盆可引起骶髂關節(jié)疼痛。（5）Patrick試驗（下肢4字試驗）：患者仰臥，一側膝屈曲并將足跟放置到對側伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時髖關節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側骨盆，可引出對側骶髂關節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關節(jié)病變者也不能完成4字試驗。3影像學檢查 X線表現(xiàn)具有診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關節(jié)。該處的X線片顯示軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關節(jié)融合。通常按X線片骶髂關節(jié)炎的病變程度分為5級：0級為正常，級可疑，級有輕度骶髂關節(jié)炎，級有中度骶髂關節(jié)炎，級為關節(jié)融合強直。對于臨床可疑病例，而X線片尚未顯示明確的或級以上的雙側骶髂關節(jié)炎改變者，應該采用計算機斷層（CT）檢查。該技術的優(yōu)點還在于假陽性少。但是，由于骶髂關節(jié)解剖學的上部為韌帶，因其附著引起影像學上的關節(jié)間隙不規(guī)則和增寬，給判斷帶來困難。另外，類似于關節(jié)間隙狹窄和糜爛的骶髂關節(jié)髂骨部分的軟骨下老化是一自然現(xiàn)象，不應該視為異常。磁共振成像技術（MRI）對了解軟骨病變優(yōu)于CT，但在判斷骶髂關節(jié)炎時易出現(xiàn)假陽性結果，又因價格昂貴，目前不宜做為常規(guī)檢查項目。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結節(jié)和肌腱附著點（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。4實驗室檢查 活動期患者可見血沉增快，C反應蛋白增高及輕度貧血。類風濕因子陰性和免疫球蛋白輕度升高。雖然AS患者HLA-B27陽性率達90%左右，但無診斷特異性，因為正常人也有HLA-B27陽性。HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學檢查符合診斷標準，也不能排除AS可能。5診斷標準 近年來有不同標準，但現(xiàn)仍沿用1966年紐約標準，或1984年修訂的紐約標準。但是，對一些暫時不符合上述標準者，可參考歐洲脊柱關節(jié)病初步診斷標準，符合者也可列入此類進行診斷和治療，并隨訪觀察。（1）紐約標準（1966年）：有X片證實的雙側或單側骶髂關節(jié)炎（按前述0級分級），并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條，即，腰椎在前屈、側屈和后伸的3個方向運動均受限；腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；胸廓擴展范圍小于2.5cm。根據(jù)以上幾點，診斷肯定的 AS要求有： X線片證實的級雙側骶髂關節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少1條；或者X線證實的級單側骶髂關節(jié)炎或級雙側骶髂關節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。（2）修訂的紐約標準（1984年）：下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；腰椎在前后和側屈方向活動受限；胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；雙側骶髂關節(jié)炎級，或單側骶髂關節(jié)炎級。如果患者具備并分別附加條中的任何1條可確診為AS。（3）歐洲脊柱關節(jié)病研究組標準：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項目中的任何一項，即：陽性家族史；銀屑??；炎性腸??；關節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；雙側臀部交替疼痛；肌腱末端?。击诀年P節(jié)炎?！捐b別診斷】 AS應與下列疾病相鑒別：1 類風濕關節(jié)炎（RA）：AS與RA的主要區(qū)別是：(1) AS在男性多發(fā)而RA女性居多。(2) AS無一例外有骶髂關節(jié)受累，RA則很少有骶髂關節(jié)病變。(3) AS為全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯頸椎。(4)外周關節(jié)炎在AS為少數(shù)關節(jié)、非對稱性，且以下肢關節(jié)為主；在RA則為多關節(jié)、對稱性和四肢大小關節(jié)均可發(fā)病。(5) AS無RA可見的類風濕結節(jié)。(6) AS的RF陰性，而RA的陽性率占60%95%。(7) AS以HLA-B27陽性居多，而RA則與HLADR4相關。AS與RA發(fā)生在同一患者的機遇為1/10萬20萬。2 椎間盤突出：椎間盤脫出是引起炎性腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，所有實驗室檢查包括血沉均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。3 結核：對于單側骶髂關節(jié)病變要注意同結核或其他感染性關節(jié)炎相鑒別。4 彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）綜合征：該病發(fā)病多在50歲以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見常與AS相似。但是，該病X線可見韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)常可見連接至少四節(jié)椎體前外側的流注形鈣化與骨化，而骶髂關節(jié)和脊椎骨突關節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27陰性。根據(jù)以上特點可將該病和AS區(qū)別開。5 髂骨致密性骨炎：本病多見于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠X線前后位平片，其典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關節(jié)面，無關節(jié)狹窄或糜爛，故不同于AS。6其他：AS是血清陰性脊柱關節(jié)病的原型，在診斷時必需與骶髂關節(jié)炎相關的其他脊柱關節(jié)病如銀屑病關節(jié)炎、腸病性關節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】 AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預后。應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節(jié)變形，以及必要時矯正畸形關節(jié)，以達到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。 1. 非藥物治療（1）對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。 長期計劃還應包括患者的社會心理和康復的需要。（2）勸導患者要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。（3）站立時應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應停用枕頭。（4）減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。（5）對疼痛或炎性關節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療。2. 藥物治療(1)非甾類抗炎藥（簡稱抗炎藥）：這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的?？寡姿幏N類繁多，但對AS的療效大致相當。吲哚美辛對AS的療效尤為顯著，但不良反應較多。如患者年輕，又無胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其他禁忌證，吲哚美辛可作為首選藥物。方法為：吲哚美辛25mg，每日3次，飯后即服。夜間痛或晨僵顯著者，晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入肛門內(nèi)，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg每日1次。雙氯芬酸通常每日總劑量為75150mg；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，每日1次；及依托度酸400mg，每日1次；羅非昔布25mg每日1次；塞來昔布200mg每日2次，也用于治療本病?？寡姿幍牟涣挤磻休^多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓及過敏反應等。醫(yī)師應針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應，甚至帶來嚴重后果。抗炎藥物通常需要使用2個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復。如一種藥物治療24周療效不明顯，應改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過程中應始終注意監(jiān)測藥物不良反應并及時調(diào)整。(2)柳氮磺吡啶：本品可改善AS的關節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標，特別適用于改善AS患者的外周關節(jié)炎,并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預防復發(fā)和減輕病變的作用。至今，本品對AS的中軸關節(jié)病變的治療作用及改善疾病預后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0g，分23次口服。劑量增至3.0g/d, 療效雖可增加，但不良反應也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后46周。為了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根據(jù)病情，或患者對治療的反應調(diào)整劑量和療程，維持13年。為了彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應包括消化系癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復）?；前愤^敏者禁用。(3)甲氨蝶呤：活動性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時，可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對外周關節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及血沉和C反應蛋白水平有改善作用，而對中軸關節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以甲氨蝶呤7.515mg，個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程半年3年不等。同時，可并用1種抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應較少的優(yōu)點，但其不良反應仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適，肝損傷，肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥前后應定期復查血常規(guī)，肝功能及其他有關項目。(4)糖皮質(zhì)激素： 少數(shù)病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時，甲基潑尼松龍15mg/（kg.d）沖擊治療，連續(xù)3天，可暫時緩解疼痛。對其他治療不能控制的下背痛，在CT指導下行皮質(zhì)類固醇骶髂關節(jié)注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續(xù)3個月左右。本病伴發(fā)的長期單關節(jié)（如膝）積液，可行長效皮質(zhì)激素關節(jié)腔注射。重復注射應間隔34周，一般不超過23次。糖皮質(zhì)激素口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會因長期治療帶來不良反應。(5)其他藥物：一些男性難治性AS患者應用沙利度胺（Thalidomide，反應停）后，臨床癥狀和血沉及C反應蛋白均明顯改善。初始劑量50mg/d，每10天遞增50mg，至200mg/d維持，國外有用300mg/d維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復發(fā)。本品的不良反應有嗜睡，口渴，血細胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對選用此種治療者應做嚴密觀察，在用藥初期應每周查血和尿常規(guī)，每24周查肝腎功能。對長期用藥者應定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。3. 生物制劑國外已將抗腫瘤壞死因子-用于治療活動性或?qū)寡?