2013高壓氧三級醫(yī)院評審自評表.xls

平谷區(qū)醫(yī)院三級醫(yī)院評審自評表 2013年8月醫(yī)務(wù)科制 高高壓壓氧氧質(zhì)質(zhì)量量管管理理評評價價自自評評表表 檢查時間 檢檢查查標標準準 檢檢查查要要點點自自評評結(jié)結(jié)果果 4 24 1 依法獲得 醫(yī)用氧艙使用證 及 醫(yī)用氧艙備案表 執(zhí)行 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 醫(yī)用氧氣加壓艙 醫(yī)用空氣加壓氧艙 等國家頒布的法律法規(guī) 技術(shù)標準 4 24 1 1醫(yī)用氧艙的準入 設(shè)置與布局符合規(guī)范 1 具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的 醫(yī)用氧艙設(shè)置批準書 醫(yī) 用氧艙使用證 及 醫(yī)用氧艙備案表 均在有效期之內(nèi) 2 醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火等級為一 二級的建筑內(nèi) 并使用防火墻 與其他部位分隔 不設(shè)置在地下室內(nèi) 3 氧艙布局合理 實行單通道設(shè)計 設(shè)立治療等待區(qū) 氧艙室 診斷室 搶救室 醫(yī) 護辦公室 消毒間等 4 醫(yī)院嚴格按照規(guī)范設(shè)計 無自行改變原設(shè)計的情況發(fā)生 1 醫(yī)院沒有自行改變艙體結(jié)構(gòu) 供 排 氧系統(tǒng)和供 排 氣 系統(tǒng) 2 沒有自行改變原設(shè)計的醫(yī)用氧艙加壓介質(zhì)和增加艙內(nèi)吸氧面 罩等 符合 并建筑與醫(yī)用氧艙的文檔資料保存完整 符合 并 主管部門有保障醫(yī)用氧艙規(guī)范設(shè)置的管理措施 4 24 1 2有醫(yī)用氧艙使用的 制度與流程 1 根據(jù) 醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定 和 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī) 定 及 醫(yī)用氧艙操作規(guī)程 等相關(guān)的法律法規(guī)的要求 制定相關(guān) 制度與流程 2 對醫(yī)用氧艙的工作人員進行相關(guān)制度 規(guī)程的培訓(xùn) 使其能夠 做到自覺執(zhí)行 符合 并 主管部門對制度 流程的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查 總結(jié)反饋 符合 并對存在的問題與缺陷有持續(xù)改進 平谷區(qū)醫(yī)院三級醫(yī)院評審自評表 2013年8月醫(yī)務(wù)科制 檢檢查查標標準準 檢檢查查要要點點自自評評結(jié)結(jié)果果 4 24 2 有醫(yī)用氧艙安全管理 安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度 4 24 2 1人員合理配置 能 履行崗位職責(zé) 1 按照艙型 嬰兒艙 單人 雙人艙 以及小型 中型 大型多 人艙 配設(shè)醫(yī)師 護理人員與技術(shù)人員等 從業(yè)人員均持有上崗證 人員結(jié)構(gòu)能夠滿足日常診療工作的需要 2 明確各級各類人員的崗位職責(zé) 相關(guān)人員均知曉 3 對醫(yī)用氧艙安全管理制度 安全操作規(guī)程 醫(yī)療護理常規(guī) 相 關(guān)工作人員熟知并嚴格執(zhí)行 符合 并 主管部門對醫(yī)用氧艙室進行監(jiān)管 并有記錄 符合 并對存的問題與缺陷有持續(xù)改進 4 24 2 2對進艙人員進行安 全教育 1 有進艙人員進行安全教育的制度 1 進艙人員不得攜帶火種和易燃 易爆物品 2 不得穿戴能產(chǎn)生靜電的服裝 鞋 帽 3 嚴禁沾染油脂的物品置于艙內(nèi) 2 相關(guān)人員知曉安全教育制度與教育內(nèi)容 符合 并職能部門進行監(jiān)管 并有記錄 符合 并無違規(guī)情況 4 24 2 3有控制氧濃度的制 度與流程 1 有控制氧濃度的制度與流程 1 空氣加壓艙內(nèi)氧濃度必須控制在25 以下 2 超過時必須進行置換 置換3 分鐘后如達不到要求 應(yīng)立即 停止使用 并采取相應(yīng)處理措施 符合 并相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求 符合 并做到每一位進艙人員均嚴格按照要求操作 4 24 3 掌握高壓氧治療的適應(yīng)證 禁忌證 執(zhí)行醫(yī)囑 有完整的工作流程及記錄 4 24 3 1掌握高壓氧治療的 適應(yīng)證 禁忌證 執(zhí)行醫(yī)囑 有完整的工作流程及記錄 1 醫(yī)院對高壓氧治療的適應(yīng)證 禁忌證 執(zhí)行醫(yī)囑有明確的制度 規(guī)定與流程要求 高壓氧治療的醫(yī)師能夠嚴格執(zhí)行臨床醫(yī)師的診療 方案與醫(yī)囑 平谷區(qū)醫(yī)院三級醫(yī)院評審自評表 2013年8月醫(yī)務(wù)科制 檢檢查查標標準準 檢檢查查要要點點自自評評結(jié)結(jié)果果 2 有心理護理工作的制度與流程 在患者入艙時 按照規(guī)范要求 認真做好心理護理工作 指導(dǎo)患者如何配合治療 3 有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案 4 有危重昏迷患者須由醫(yī)護人員陪艙實施救治的相關(guān)規(guī)定 5 有完整的工作流程 操作項目 時間與簽名等內(nèi)容及時準確記 錄 符合 并 有主管部門監(jiān)管 對問題與缺陷有改進措施 符合 并 每一例患者均有完整規(guī)范的治療記錄 整個治療過程安全 4 24 4 醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責(zé) 操作人員 維護人員取得相應(yīng)資格證書 4 24 4 1由經(jīng)培訓(xùn)并具備相 應(yīng)資格的醫(yī)師負責(zé) 操作人員 維護人員取得相應(yīng)資格證書 1 有對醫(yī)用氧艙各類執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)的要求 2 診療活動執(zhí)行醫(yī)護人員三級負責(zé)制 3 醫(yī)用氧艙的操作人員必須經(jīng)衛(wèi)生部指定的機構(gòu)進行培訓(xùn)和考核 取得相應(yīng)專業(yè)資格證書后方可上崗操作 4 氧艙的維護和維修工程技術(shù)人員必須通過國家特種設(shè)備局認證 合格 并持有有效期內(nèi)的上崗證 符合 并主管部門有監(jiān)管記錄 符合 并人員資格能力符合臨床需求 4 24 5 按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙 制定緊急情況時的處理措施和方案 并定期演練 4 24 5 1按照規(guī)定定期檢驗 醫(yī)用氧艙 1 按照規(guī)定安排醫(yī)用氧艙定期檢驗 2 一年期定期檢驗 可由醫(yī)用氧艙使用單位取得醫(yī)用氧艙檢驗資 格的人員進行 也可由認可檢驗單位進行 3 三年期定期檢驗必須由認可檢驗單位進行 符合 并有主管部門監(jiān)管 符合 并各項定期檢驗資料完整 符合要求 4 24 5 2制定緊急情況時的 處理措施和方案 并定期演練 1 醫(yī)院對醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生 緊急意外情況 有明確的定義 4 24 3 1掌握高壓氧治療的 適應(yīng)證 禁忌證 執(zhí)行醫(yī)囑 有完整的工作流程及記錄 平谷區(qū)醫(yī)院三級醫(yī)院評審自評表 2013年8月醫(yī)務(wù)科制 檢檢查查標標準準 檢檢查查要要點點自自評評結(jié)結(jié)果果 2 制定緊急情況時的處理措施和方案 明確各相關(guān)人員職責(zé) 有 協(xié)調(diào)機制 3 相關(guān)人員知曉履職要求 符合 并有主管部門監(jiān)管 符合 并有定期演練 4 24 6 科主任 護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊 能用質(zhì)量與安全管理制度 崗位職責(zé) 診療規(guī)范與質(zhì)量安全 指標 加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理 定期評價質(zhì)量 促進持續(xù)改進 4 24 6 1有科室質(zhì)量與安全 管理小組并履行職責(zé) 1 科室的質(zhì)量與安全管理小組由科主任 護士長與具備資質(zhì)的人 員組成 2 有質(zhì)量與安全管理制度 崗位職責(zé) 診療規(guī)范等規(guī)范性文件 3 有質(zhì)量安全指標 對高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理 定 期評價質(zhì)量 符合 并 1 有完整的工作計劃和工作記錄 2 有主管部門定期檢查 總結(jié)反饋 符合 并 對問題與缺陷改進情況 進行追蹤與成效評價 持續(xù)改進有成效 4 24 6 2有質(zhì)量與安全管理 培訓(xùn)計劃并實施 制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃 定期組織培訓(xùn) 其中包括質(zhì)量改進 和患者安全知識的培訓(xùn) 符合 并 1 培訓(xùn)率 90 2 對質(zhì)量安全制度 診療規(guī)范 安全操作常規(guī)等進行定期再培訓(xùn) 再考核 符合 并 員工能知曉 掌握并自覺執(zhí)行質(zhì)量與安全管理核心制度 人員崗位 職責(zé) 診療規(guī)范 技術(shù)操作常規(guī) 4 24 6 3定期開展高壓氧治 療質(zhì)量評價 1 定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價 2 有適宜的評價方式與質(zhì)量管理工具 4 24 5 2制定緊急情況時的 處理措施和方案 并定期演練 平谷區(qū)醫(yī)院三級醫(yī)院評審自評表 2013年8月醫(yī)務(wù)科制 檢檢查查標標準準 檢檢查查要要點點自自評評結(jié)結(jié)果果 符合 并有主管部門的監(jiān)管記錄 符合 并 職能部門對問題與缺陷的改進情況進行追蹤 質(zhì)量改進有成效 質(zhì)控人員簽字 4 24 6 3定期開展高壓氧治 療質(zhì)量評價 2012 2醫(yī)務(wù)科制 醫(yī)醫(yī)用用氧氧艙艙管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進質(zhì)質(zhì)控控檢檢查查表表 檢查時間 評評審審標標準準 評評審審要要點點自自評評記記錄錄 4 24 1 依法獲得 醫(yī)用氧艙使用證 及 醫(yī)用氧艙備案表 執(zhí)行 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 醫(yī)用氧氣加壓艙 醫(yī)用空氣加壓氧艙 等國家頒布的法律法規(guī) 技術(shù)標準 4 24 1 1醫(yī)用氧艙的準入 設(shè)置與布局符合規(guī)范 1 具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的 醫(yī)用氧艙設(shè)置批準書 醫(yī) 用氧艙使用證 及 醫(yī)用氧艙備案表 均在有效期之內(nèi) 2 醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火等級為一 二級的建筑內(nèi) 并使用防火墻 與其他部位分隔 不設(shè)置在地下室內(nèi) 3 氧艙布局合理 實行單通道設(shè)計 設(shè)立治療等待區(qū) 氧艙室 診斷室 搶救室 醫(yī) 護辦公室 消毒間等 4 醫(yī)院嚴格按照規(guī)范設(shè)計 無自行改變原設(shè)計的情況發(fā)生 1 醫(yī)院沒有自行改變艙體結(jié)構(gòu) 供 排 氧系統(tǒng)和供 排 氣 系統(tǒng) 2 沒有自行改變原設(shè)計的醫(yī)用氧艙加壓介質(zhì)和增加艙內(nèi)吸氧面 罩等 符合 并建筑與醫(yī)用氧艙的文檔資料保存完整 符合 并 主管部門有保障醫(yī)用氧艙規(guī)范設(shè)置的管理措施 4 24 1 2有醫(yī)用氧艙使用的 制度與流程 1 根據(jù) 醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定 和 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī) 定 及 醫(yī)用氧艙操作規(guī)程 等相關(guān)的法律法規(guī)的要求 制定相關(guān) 制度與流程 2 對醫(yī)用氧艙的工作人員進行相關(guān)制度 規(guī)程的培訓(xùn) 使其能夠 做到自覺執(zhí)行 符合 并 主管部門對制度 流程的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查 總結(jié)反饋 符合 并對存在的問題與缺陷有持續(xù)改進 4 24 2 有醫(yī)用氧艙安全管理 安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度 2012 2醫(yī)務(wù)科制 評評審審標標準準 評評審審要要點點自自評評記記錄錄 4 24 2 1人員合理配置 能 履行崗位職責(zé) 1 按照艙型 嬰兒艙 單人 雙人艙 以及小型 中型 大型多 人艙 配設(shè)醫(yī)師 護理人員與技術(shù)人員等 從業(yè)人員均持有上崗證 人員結(jié)構(gòu)能夠滿足日常診療工作的需要 2 明確各級各類人員的崗位職責(zé) 相關(guān)人員均知曉 3 對醫(yī)用氧艙安全管理制度 安全操作規(guī)程 醫(yī)療護理常規(guī) 相 關(guān)工作人員熟知并嚴格執(zhí)行 符合 并 主管部門對醫(yī)用氧艙室進行監(jiān)管 并有記錄 符合 并對存的問題與缺陷有持續(xù)改進 4 24 2 2對進艙人員進行安 全教育 1 有進艙人員進行安全教育的制度 1 進艙人員不得攜帶火種和易燃 易爆物品 2 不得穿戴能產(chǎn)生靜電的服裝 鞋 帽 3 嚴禁沾染油脂的物品置于艙內(nèi) 2 相關(guān)人員知曉安全教育制度與教育內(nèi)容 符合 并職能部門進行監(jiān)管 并有記錄 符合 并無違規(guī)情況 4 24 2 3有控制氧濃度的制 度與流程 1 有控制氧濃度的制度與流程 1 空氣加壓艙內(nèi)氧濃度必須控制在25 以下 2 超過時必須進行置換 置換3 分鐘后如達不到要求 應(yīng)立即 停止使用 并采取相應(yīng)處理措施 符合 并相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求 符合 并做到每一位進艙人員均嚴格按照要求操作 4 24 3 掌握高壓氧治療的適應(yīng)證 禁忌證 執(zhí)行醫(yī)囑 有完整的工作流程及記錄 4 24 3 1掌握高壓氧治療的 適應(yīng)證 禁忌證 執(zhí)行醫(yī)囑 有完整的工作流程及記錄 1 醫(yī)院對高壓氧治療的適應(yīng)證 禁忌證 執(zhí)行醫(yī)囑有明確的制度 規(guī)定與流程要求 高壓氧治療的醫(yī)師能夠嚴格執(zhí)行臨床醫(yī)師的診療 方案與醫(yī)囑 2 有心理護理工作的制度與流程 在患者入艙時 按照規(guī)范要求 認真做好心理護理工作 指導(dǎo)患者如何配合治療 2012 2醫(yī)務(wù)科制 評評審審標標準準 評評審審要要點點自自評評記記錄錄 3 有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案 4 有危重昏迷患者須由醫(yī)護人員陪艙實施救治的相關(guān)規(guī)定 5 有完整的工作流程 操作項目 時間與簽名等內(nèi)容及時準確記 錄 符合 并 有主管部門監(jiān)管 對問題與缺陷有改進措施 符合 并 每一例患者均有完整規(guī)范的治療記錄 整個治療過程安全 4 24 4 醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責(zé) 操作人員 維護人員取得相應(yīng)資格證書 4 24 4 1由經(jīng)培訓(xùn)并具備相 應(yīng)資格的醫(yī)師負責(zé) 操作人員 維護人員取得相應(yīng)資格證書 1 有對醫(yī)用氧艙各類執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)的要求 2 診療活動執(zhí)行醫(yī)護人員三級負責(zé)制 3 醫(yī)用氧艙的操作人員必須經(jīng)衛(wèi)生部指定的機構(gòu)進行培訓(xùn)和考核 取得相應(yīng)專業(yè)資格證書后方可上崗操作 4 氧艙的維護和維修工程技術(shù)人員必須通過國家特種設(shè)備局認證 合格 并持有有效期內(nèi)的上崗證 符合 并主管部門有監(jiān)管記錄 符合 并人員資格能力符合臨床需求 4 24 5 按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙 制定緊急情況時的處理措施和方案 并定期演練 4 24 5 1按照規(guī)定定期檢驗 醫(yī)用氧艙 1 按照規(guī)定安排醫(yī)用氧艙定期檢驗 2 一年期定期檢驗 可由醫(yī)用氧艙使用單位取得醫(yī)用氧艙檢驗資 格的人員進行 也可由認可檢驗單位進行 3 三年期定期檢驗必須由認可檢驗單位進行 符合 并有主管部門監(jiān)管 符合 并各項定期檢驗資料完整 符合要求 4 24 5 2制定緊急情況時的 處理措施和方案 并定期演練 1 醫(yī)院對醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生 緊急意外情況 有明確的定義 2 制定緊急情況時的處理措施和方案 明確各相關(guān)人員職責(zé) 有 協(xié)調(diào)機制 4 24 3 1掌握高壓氧治療的 適應(yīng)證 禁忌證 執(zhí)行醫(yī)囑 有完整的工作流程及記錄 2012 2醫(yī)務(wù)科制 評評審審標標準準 評評審審要要點點自自評評記記錄錄 3 相關(guān)人員知曉履職要求 符合 并有主管部門監(jiān)管 符合 并有定期演練 4 24 6 科主任 護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊 能用質(zhì)量與安全管理制度 崗位職責(zé) 診療規(guī)范與質(zhì)量安全 指標 加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理 定期評價質(zhì)量 促進持續(xù)改進 4 24 6 1有科室質(zhì)量與安全 管理小組并履行職責(zé) 1 科室的質(zhì)量與安全管理小組由科主任 護士長與具備資質(zhì)的人 員組成 2 有質(zhì)量與安全管理制度 崗位職責(zé) 診療規(guī)范等規(guī)范性文件 3 有質(zhì)量安全指標 對高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理 定 期評價質(zhì)量 符合 并 1 有完整的工作計劃和工作記錄 2 有主管部門定期檢查 總結(jié)反饋 符合 并 對問題與缺陷改進情況 進行追蹤與成效評價 持續(xù)改進有成效 4 24 6 2有質(zhì)