第44章尿路梗阻

第44章尿路梗阻 第一節(jié)概述 泌尿系統(tǒng)是一個(gè)管道系統(tǒng) 通常將腎盞 腎盂 輸尿管稱為上尿路 膀胱和尿道稱為下尿路 尿液的排出有賴于尿路的通暢 尿路內(nèi)外的任何狹窄 堵塞或壓迫等 都將影響尿液的引流和排泄 造成尿液滯留 稱為尿路梗阻或泌尿系統(tǒng)梗阻 尿路梗阻會(huì)引起什么結(jié)果呢 上尿路梗阻引起腎積水和腎功能受損 下尿路梗阻引起排尿困難 進(jìn)一步發(fā)展也可引起腎積水和腎功能受損 病因 一 病因與分類 按病因分為 機(jī)械性 動(dòng)力性和醫(yī)源梗阻 據(jù)部位分為 上尿路梗阻及下尿路梗阻 腎盞梗阻 腎盂梗阻輸尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻 一 上尿路梗阻的原因 上尿路機(jī)械性梗阻的原因 腎及輸尿管先天性異常如腎盂輸尿管交界處狹窄等 腎及輸尿管結(jié)石 腎盂及輸尿管腫瘤 輸尿管炎癥 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管 輸尿管損傷等 上尿路動(dòng)力性梗阻的原因 先天性巨輸尿管癥等 二 下尿路梗阻的原因 下尿路機(jī)械性梗阻的原因 前列腺增生癥 膀胱頸攣縮 尿道狹窄 尿道瓣膜 尿道結(jié)石等 下尿路動(dòng)力性梗阻的原因 以神經(jīng)原性膀胱機(jī)能障礙為常見 三 醫(yī)源性梗阻的原因 手術(shù)誤扎輸尿管 尿道斷裂引起尿道狹窄 放射治療可致輸尿管閉鎖器械檢查損傷 二 病理生理 基本病理變化 梗阻以上尿路擴(kuò)張 初期 管壁增厚 后期 管壁變薄 腎積水時(shí)腎盂擴(kuò)張 腎實(shí)質(zhì)萎縮 變薄 腎盂容積增大 最后成為一個(gè)無功能的水囊 膀胱以下發(fā)生梗阻 可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失 導(dǎo)致尿液返流 腎盂積水 梗阻 尿潴留 感染 感染 結(jié)石 病理生理改變 腎盂內(nèi)壓增高腎小球?yàn)V過停止 安全閥 開放 四條途徑 返流腎小球?yàn)V過恢復(fù) 腎盂淋巴返流腎盂靜脈返流腎盂腎竇返流腎盂腎小管返流意義 保護(hù)急性短時(shí)間梗阻不致嚴(yán)重?fù)p害腎組織 三 治療原則 原則 解除梗阻 預(yù)防感染 保護(hù)腎功能 一 病因治療 尿路梗阻疾病的治療應(yīng)在明確診斷 查明病因的基礎(chǔ)上 消除引起尿路梗阻的原因 才能徹度治愈 例如 腎盂輸尿管連接部狹窄 如患腎仍有功能 應(yīng)作腎盂成形術(shù) 腎及輸尿管結(jié)石可行體外震波碎石或手術(shù)取石術(shù) 前列腺增生癥如病情允許 應(yīng)行前列腺摘除術(shù) 尿道狹窄應(yīng)行狹窄段切除及吻合或拖入術(shù) 雙側(cè)尿路梗阻的治療原則為兩側(cè)腎功能尚可時(shí) 宜先對(duì)腎功能較差側(cè)施行手術(shù) 使兩腎功能均能充分恢復(fù) 如兩側(cè)腎功能均差時(shí) 應(yīng)選擇腎功較好的一側(cè)先行手術(shù) 對(duì)側(cè)亦應(yīng)盡快施行手術(shù) 二 梗阻以上造瘺術(shù) 如梗阻病因暫時(shí)不能解除 或病人情況不允許作較大手術(shù)時(shí) 可先在梗阻以上部位行造瘺術(shù) 以利尿液引流 使梗阻引起的損害逐漸恢復(fù) 待條件許可時(shí) 再解除梗阻的病因 上尿路梗阻時(shí)行腎造瘺術(shù) 下尿路梗阻時(shí)行膀胱造瘺術(shù) 三 腎切除術(shù) 如上尿路梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重腎積水 腎功能已極度損害或又合并嚴(yán)重感染時(shí) 如對(duì)側(cè)腎正常 可將患側(cè)腎切除 第三節(jié)良性前列腺增生 良性前列腺增生 BPH 即俗稱的前列腺增生癥 是老年男性最常見的疾病之一 占泌尿外科住院病人的8 11 發(fā)病率僅次于尿路結(jié)石 占第二位 40歲以上前列腺有不同程度的增生 50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀 大約50歲以上的發(fā)病率為50 60歲以上的發(fā)病率為60 70歲以上的發(fā)病率為70 依此類推 一 病因 病因尚不完全清楚 目前公認(rèn)的是老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ) 兩者缺一不可 隨著年齡增長(zhǎng) 睪酮 雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡仍然是前列腺增生的重要病因 二 病理 前列腺分區(qū) McNeal分區(qū) 中央帶 占2 射精管穿過該部位移行帶 占5 前列腺增生起始部位 擠壓外周腺體形成假包膜 外科包膜 而有明顯的界限 外周帶 占75 前列腺癌發(fā)生部位前列腺增生引起排尿困難 平滑肌增生 痙攣收縮腺瘤增大 尿道彎曲 伸長(zhǎng) 受壓逼尿肌肥大 形成小梁 憩室 尿失禁尿潴留 結(jié)石和感染 腎積水 腎功受損 病理生理 前列腺增生尿道梗阻 排尿困難 逼尿肌增厚膀胱擴(kuò)張輸尿管返流腎積水 腎功能受損 三 臨床表現(xiàn) 尿頻 早期癥狀 尤夜尿增多 后期膀胱內(nèi)殘余尿增多而膀胱的有效容量減少所致 進(jìn)行性排尿困難 起尿緩慢 排尿費(fèi)力 射尿無力 尿線細(xì)小 尿流滴瀝 分段排尿及排尿不盡等 尿潴留 膀胱殘余尿量不斷增加 充盈性尿失禁 遺尿 受涼 飲酒 勞累等誘發(fā)腺體充血水腫發(fā)生急性尿潴留 其他癥狀 血尿 并發(fā)感染或結(jié)石可有膀胱刺激癥狀 腎積水 腎功不全 痔 脫肛及疝等 四 診斷 1 病史 50歲以上男性 尿頻 夜尿增多 排尿困難 尤其是進(jìn)行性排尿困難 考慮前列腺增生 2 直腸指診 是診斷前列腺增生癥的重要步聚 按增生程度可把前列腺增生癥分為三度 第一度增生為腺體增大 中央溝變淺 第二度增生為腺體明顯增大 中央溝消失或略凸出 第三度增生為腺體顯著增大 中央溝明顯凸出 甚至手指不能觸及腺體上緣 3 超聲檢查 可測(cè)量前列腺的大小 內(nèi)部結(jié)構(gòu) 進(jìn)行分度 測(cè)定膀胱殘余尿量 正常前列腺經(jīng)直腸B超 增生的前列腺經(jīng)直腸B超 4 尿流動(dòng)力學(xué)檢查 測(cè)定排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓的改變 了解逼尿肌功能有無異常 5 膀胱鏡檢查 能直接觀察前列腺各葉的增生情況 并可了解膀胱內(nèi)有無其他病變 如腫瘤 結(jié)石 憩室等 從而決定手術(shù)治療的方式 6 前列腺特異性抗原 PSA 前列腺增大有結(jié)節(jié)或較硬時(shí) 以排除前列腺癌 正常男性膀胱鏡圖像 中右側(cè)葉增生 兩側(cè)葉增生 五 鑒別診斷 1 膀胱頸硬化癥 慢性炎癥所致 年齡較輕 男女均可發(fā)病 2 前列腺癌 指檢前列腺硬如石 結(jié)節(jié)狀 血清PSA升高 活檢 3 膀胱癌 膀胱鏡檢可鑒別 4 神經(jīng)原性膀胱功能障礙 尿流動(dòng)力學(xué)檢查可明確診斷 5 尿道狹窄 有尿道損傷或感染病史 六 治療 前列腺增生應(yīng)根據(jù)病人具體情況采用等待觀察 藥物治療和手術(shù)治療 1 藥物治療 1受體阻滯劑 特拉唑嗪 哈樂 高特靈5 還原酶抑制劑 保列治 非那雄胺 愛普列特激素 已烯雌酚 苯甲雌二醇 黃體酮 植物藥類 降低膽固醇藥物 2 手術(shù)治療 手術(shù)指征 1 癥狀嚴(yán)重影響工作和生活 藥物治療無效 2 曾反復(fù)出現(xiàn)急性尿潴留 肉眼血尿及感染 3 殘余尿量 50ml 4 并發(fā)膀胱結(jié)石 5 慢性尿潴留 上尿路積水和腎功能損害經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) TURP 前列腺切除手術(shù) 前列腺切除手術(shù) 切除增生部分 并非切除整個(gè)前列腺手術(shù)方式可有多種 重要者有下列四種 恥骨上前列腺切除術(shù) 恥骨后前列腺切除術(shù) 經(jīng)會(huì)陰部前腺摘除術(shù) 經(jīng)尿道切除前列腺 其他治療 激光 射頻 聚焦超聲 氣囊擴(kuò)張 尿道支架網(wǎng) 恥骨上前列腺摘除術(shù) 經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù) TURP 記憶金屬支架 微波高溫治療 球囊擴(kuò)張術(shù) 四種前列腺手術(shù)優(yōu) 缺點(diǎn)比較表 安度晚年 第四節(jié)急性尿潴留 定義 由于膀胱頸部以下嚴(yán)重梗阻 突然不能排出尿液 尿液潴留于膀胱內(nèi) 病因多 情況急 需及時(shí)診斷和處理 一 病因 1 機(jī)械性梗阻 膀胱頸部至尿道口之間任何梗阻性病變 均可引起急性尿潴留前列腺增生 尿道損傷 尿道狹窄 膀胱內(nèi)大量凝血塊 膀胱尿道結(jié)石 膀胱巨大腫瘤等2 動(dòng)力性梗阻 膀胱 尿道并無器質(zhì)性梗阻病變 是由于排尿功能障礙所致麻醉手術(shù)后 平滑肌松弛藥物 低鉀血癥 中樞和周圍神經(jīng)損傷 二 臨床表現(xiàn)與診斷 有尿意急迫感 尿潴留 可呈假性尿失禁小兒或意識(shí)障礙者出現(xiàn)煩躁不安或牽拉陰莖動(dòng)作小腹部半球狀隆起 光滑有彈性 叩診呈濁音 三 治療 治療原則 解除病因 恢復(fù)排尿 不能立即去除病因 先解除尿潴留腰麻和直