慢性腎功能不全(學(xué)習(xí)班)

第二節(jié)慢性腎功能不全 chronicrenalinsufficiency CRI 第二節(jié)慢性腎功能不全 CRI 概念 各種疾病導(dǎo)致腎單位進(jìn)行性破壞 腎小球?yàn)V過率下降 各種代謝廢物在體內(nèi)潴留 導(dǎo)致終未期腎臟病人的癥狀和體征 尿毒癥 終未期慢性腎衰竭 一 病因 1 腎血管疾患高血壓性腎小A硬化糖尿病腎小動(dòng)脈硬化癥2 腎疾患慢性腎小球腎炎占50 慢性間質(zhì)性腎炎狼瘡性腎炎3 尿路慢性梗阻尿路結(jié)石 腫瘤 前列腺肥大 二 發(fā)展過程 一 代償期腎儲(chǔ)備 腎單位代償性肥大 腎調(diào)節(jié)功能 腎血流量的自我調(diào)節(jié) 二 失代償期代償功能下降 出現(xiàn)腎功能不全的癥狀 腎臟貯備能力 氮質(zhì)血癥 腎衰 尿毒癥30 602510 10GFR ml min 代償期失代償期 感染 創(chuàng)傷 失血 濫用腎縮血管藥等 腎功能障礙 排泄功能 調(diào)節(jié)功能 內(nèi)分泌功能 自體中毒癥狀 內(nèi)生肌酐清除率占正常值百分比 代償期 腎儲(chǔ)備 失代償期 腎功不全期 氮質(zhì)血癥期 腎衰竭期 尿毒癥期 30 25 30 20 20 25 慢性腎功能不全的發(fā)展階段 三 發(fā)病機(jī)制 1 健存腎單位學(xué)說 2 矯枉失衡學(xué)說 3 尿毒癥毒素學(xué)說4 腎小球過度濾過5 腎小管 腎間質(zhì)損傷 四 對機(jī)體機(jī)能和代謝的影響 一 泌尿功能障礙夜尿 多尿 2000ml d 少尿 無尿低比重尿或低滲尿尿比重 1 020 正常1 002 1 035 等滲尿266 300mmol L 正常360 1450mmol L 輕中度蛋白尿 管型 二 內(nèi)環(huán)境的改變氮質(zhì)血癥NPN 28 6mmol L2 代謝性酸中毒早期 高血氯性酸中毒 AG正常 機(jī)制 腎小管上皮細(xì)胞泌H 減少 晚期 血氯正常性酸中毒 AG增高 機(jī)制 酸儲(chǔ)留 2 鉀代謝障礙 血鉀可長期保持正常 醛固酮分泌增多 腎小管上皮細(xì)胞鈉泵活性增高所致 或出現(xiàn)高血鉀或低血鉀 3 電解質(zhì)紊亂1 鈉代謝障礙 失鹽性腎 尿鈉高 機(jī)制 滲透性利尿作用 健存腎單位原尿流速快 腎小管重吸收鈉減少 甲基胍抑制腎小管重吸收鈉 GFR 血磷 血鈣 降鈣素 腸道吸收鈣 腸粘膜損傷 體內(nèi)毒性物質(zhì) 1 25 OH 2D3 腎功能障礙 3 鈣磷代謝障礙 高血磷 低血鈣 機(jī)制 PTH 三 其他病理生理變化1 腎性高血壓 鈉水潴留 腎臟疾病 腎血液灌流量 腎素分泌 血管緊張素II 外周阻力 高血壓 腎分泌PGA2 E2減少 醛固酮 血容量 心輸出量 腎小球?yàn)V過率 紅細(xì)胞生成 促紅素 毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積 腎功能障礙 紅細(xì)胞破壞 腸吸收鐵 出血 貧血 2 腎性貧血 3 出血傾向以鼻衄和胃腸道出血最常見 毒性物質(zhì)使血小板第三因子釋放減少及血小板粘著和聚集功能減弱所致 血小板功能障礙 4 腎性骨營養(yǎng)不良CRI引起的幼兒佝僂病 成人骨質(zhì)軟化 骨質(zhì)疏松和纖維性骨炎 機(jī)制 PTH 溶骨活性 腎性骨營養(yǎng)不良 1 25 OH 2D3 骨質(zhì)鈣化障礙 酸中毒 骨質(zhì)脫鈣 腎功能障礙 低血鈣 第三節(jié)尿毒癥 uremia 一 功能代謝變化1 神經(jīng)系統(tǒng)尿素癥性腦病 周周神經(jīng)病變出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙 2 心血管系統(tǒng)50 病人有充血性心衰 尿毒癥性心包炎 呼吸系統(tǒng) 深慢呼吸 肺水腫 纖維蛋白性胸膜炎 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)最早 癥狀最突出 食欲 惡心 嘔吐 口腔潰瘍 出血機(jī)制 1 氨刺激胃粘膜產(chǎn)生炎癥 2 腎泌素 胃酸分泌增多內(nèi)分泌系統(tǒng)性功能障礙 陽萎 閉經(jīng) 流產(chǎn)等 6 皮膚皮膚蒼白 干燥 瘙癢 可能于PTH分泌增高有關(guān) 尿素霜免疫系統(tǒng)細(xì)胞免疫明顯被抑制 1 PTH2 胍類化合物 甲基胍 胍基琥珀酸3 尿素4 胺類 苯丙胺 酪胺 多胺5 中分子毒性物質(zhì)500 50006 肌酐7 酚 二 發(fā)病機(jī)制 三 尿毒癥防治策略 一級預(yù)防普查糖尿病 高BP 治療原發(fā)病二級預(yù)防早 中期慢性腎衰進(jìn)行治療延緩慢性腎衰1 治療原發(fā)病控制感染 減輕心衰 高血壓和應(yīng)激 糾正水 電解質(zhì)和酸緘平衡紊亂 飲食療法低蛋白0 1 0 2g kg d低磷飲食補(bǔ)鈣 補(bǔ)