急性冠脈綜合征治療新進(jìn)展

急性冠脈綜合征治療新進(jìn)展 陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科劉新宏 一 概述 流行病學(xué) 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 是全球的主要死亡原因 1危險(xiǎn)程度高過癌癥 心血管疾病 缺血性心臟病和腦血管病 全球的定義是WHO各地區(qū) 非洲 美洲 東地中海 歐洲 東南亞和西太平洋地區(qū) 成員國1 TheWorldHealthReport2001 Geneva WHO 2001 病死率 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn) 一過性缺血性發(fā)作 心絞痛 穩(wěn)定型不穩(wěn)定型 缺血性卒中 心肌梗死 外周動(dòng)脈疾病 間歇性跛行靜息痛壞疽壞死 Adaptedfrom DrouetL CerebrovascDis2002 13 suppl1 1 6 1 AdultTreatmentPanelII Circulation1994 89 1333 63 2 KannelWB JCardiovascRisk1994 1 333 9 3 WilterdinkJI EastonJD ArchNeurol1992 49 857 63 4 CriquiMHetal NEnglJMed1992 326 381 6 猝死的定義是 在1小時(shí)內(nèi)死亡 由冠心病 CHD 引起 僅包括致死性MI和其他CHD死亡 不包括非致死的MI 第2次血管事件的危險(xiǎn)性 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的表現(xiàn)多見于同一病人一個(gè)以上的動(dòng)脈血管床 1 資料來源CAPRIE研究 n 19 185 1 CoccheriS EurHeartJ1998 19 suppl P1268 急性冠脈綜合征定義 急性冠脈綜合征包括 不穩(wěn)定心絞痛 急性非Q波心肌梗塞 急性Q波心肌梗塞可分為兩大類 ST段抬高 無ST段抬高兩者在病史 治療和預(yù)后上有所不同 ST段抬高者常較年青 危險(xiǎn)因素較少 常為首次發(fā)生心臟事件 MACE 無ST段抬高者較年老 有多種冠心病危險(xiǎn)因素 常有明確冠心病史 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ST段不抬高 ST段抬高 不穩(wěn)定性心絞痛 NQMIQwMI心肌梗死 NSTEMI 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的舊分型 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型 1 ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST斷抬高的急性心肌梗死 STEMI 2 ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST斷不抬高的心肌梗死 NSTEMI CK MB 正常上限的2倍 舊 cTn 新 不穩(wěn)定性心絞痛 UA 肌鈣蛋白 cTnT和cTnI 的預(yù)后意義 敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具30 40 的UAP高危病人肌鈣蛋白增高 這些病人將來心臟事件的危險(xiǎn)性增加5 10倍確定治療方案 decisionmaking 陽性患者 積極抗栓治療 低分子肝素 血小板膜糖蛋白IIb IIIa受體拮抗劑 的獲益也最大 ACS臨床診斷 ACS的評(píng)價(jià)手段 病史體檢心電圖生化標(biāo)志物運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)其他超聲心動(dòng)圖核素檢查 二 基礎(chǔ)復(fù)習(xí) 冠狀動(dòng)脈解剖 脂質(zhì)條紋 斑塊破裂 血小板活化和聚集 非閉塞性血栓 急性癥狀 冠狀血管腦血管外周血管 閉塞性血栓 愈合緩解 斑塊生長 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展 普遍的進(jìn)行性過程 Adaptedfrom DrouetL CerebrovascDis2002 13 suppl1 1 6 三 再灌注治療再灌注治療原則實(shí)現(xiàn)充分的心肌灌注是 段抬高急性心梗 治療的首選非 段抬高 和不穩(wěn)定型心絞痛 臨床治療的關(guān)鍵則在于抗栓 血管完全閉塞 心肌酶譜 CK MBorTroponin Troponinelevatedornot 非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征 ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征 血管未完全閉塞 不穩(wěn)定心絞痛 非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心電圖 血管腔 診斷 預(yù)后嚴(yán)重性 死亡 猝死 進(jìn)展為ST段抬高心梗 時(shí)間就是心肌 時(shí)間就是生命 ACC AHA2005GuidelinesSTEMI治療策略 溶栓適應(yīng)證 ClassI適應(yīng)證STEMI在無介入條件 不能在就診90分鐘內(nèi)迅速行介入治療者 如無禁忌癥均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療 證據(jù)A 溶栓治療應(yīng)用于發(fā)病12h內(nèi)至少二個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段或2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高 0 1mv的AMI患者 證據(jù)A 溶栓治療應(yīng)用于發(fā)病12h內(nèi)的STEMI和新發(fā)生或懷疑新發(fā)生的LBBB A ClassIIa適應(yīng)證對(duì)發(fā)病12h內(nèi)的STEMI和12導(dǎo)聯(lián)心電圖符合正后壁梗死的患者 也可溶栓治療 證據(jù)C 對(duì)發(fā)病12 24h仍有缺血癥狀和至少兩個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0 1mv的患者也可溶栓治療 證據(jù)B ClassIII適應(yīng)證 STEMI患者癥狀發(fā)生24小時(shí) 目前癥狀已緩解 不應(yīng)采取溶栓治療 證據(jù)C STEMI患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖段壓低 如不考慮后壁MI 不應(yīng)采取溶栓治療 證據(jù)A 段抬高 的再灌注治療 溶栓治療冠脈灌注 分級(jí) 與患者急性期病死率相關(guān) 溶栓成功的病人 病死率降低 溶栓治療過程中 為減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥 對(duì)高?；颊?歲以上的老年人及低體重者 應(yīng)將溶栓藥物的劑量調(diào)整為正常的 急性冠脈綜合癥的溶栓治療 用于ST段抬高的AMI早期 12小時(shí)內(nèi) 溶栓開始越早 獲益越明顯 AMI發(fā)病后2h 6h內(nèi) 溶栓治療每提前1h 死亡率降低1 對(duì)于發(fā)病時(shí)間 12小時(shí)以上的AMI 仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高 仍可考慮溶栓無溶栓禁忌癥年齡 歲的老年患者 若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療 也應(yīng)給予溶栓治療 每1000例可多救活10例 當(dāng)前的趨勢(shì)是溶栓劑 血小板糖蛋白 受體拮抗劑及抗凝劑聯(lián)合治療 試驗(yàn)提示 與依諾肝素聯(lián)合使用可能成為最有臨床價(jià)值的再灌注方法之一 對(duì) 患者 治療開始的時(shí)間是生存率的重要影響因素 時(shí)間就是心肌 如何更有效地減少時(shí)間上的延誤 是今后工作的重點(diǎn) 溶栓對(duì)病死率的影響 藥物距起病 h ASA肝素例數(shù)病死率 治療組對(duì)照組GISSISK12無無1180610 713 0ISIS 2SK24有無171879 212 0ASSETt PA5無有50107 29 8AIMISAPSAC6無無10046 312 1ISAMSK6有有17413 16 5 靜脈溶栓治療的不足 僅33 50 AMI患者接受溶栓治療不能溶栓者病死率高不論劑量如何 再通率60 85 TIMI3級(jí)55 15 30 缺血復(fù)發(fā)0 5 1 5 顱內(nèi)出血不能精確判斷是否再通 2急性冠脈綜合癥的抗凝治療 低分子肝素其藥效較易控制 不需監(jiān)測(cè)APTT易于用于院外患者療效可靠使用方便 可皮下及靜脈給藥 與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物 3急性冠脈綜合癥的抗血小板治療 抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑 阿斯匹林ADP受體拮抗劑 抵克力得和氯吡格雷血小板抑制劑 血小板GPIIb IIIa受體拮抗劑 環(huán)氧化酶抑制劑 阿斯匹林 通過抑制環(huán)氧化酶來發(fā)揮抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率明顯減少ACS患者以160mg和325mg d口服 懷疑ACS但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg 以后每日75 325mg維持 一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以75 150mg d長期應(yīng)用禁忌癥包括 高敏或不能耐受 表見為哮喘 血友病 嚴(yán)重的未控制的高血壓 活動(dòng)性或新近發(fā)生的 潛在的可能危及生命的出血 如視網(wǎng)膜 胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng) ADP受體拮抗劑 氯吡格雷 通過其代謝產(chǎn)物起作用但起效快 在6小時(shí)達(dá)高峰與低克力得相比其副反應(yīng)輕 骨髓毒性作用發(fā)生率低患者耐受性好 沒有阿司匹林的胃腸道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代療法對(duì)于高危ACS或行PCI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg 然后75mg d 療程9 12個(gè)月 血小板GPIIb IIIa受體拮抗劑阿昔單抗 替羅非班 血小板GPIIb IIIa受體是血小板聚集的最后共同道路GPIIb IIIa受體拮抗劑可完全阻斷血小板聚集與阿司匹林和肝素單獨(dú)使用相比 可使ACS患者梗死和死亡率降低25 GPIIb IIIa受體拮抗劑價(jià)格昂貴 目前在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用臨床 急性冠脈綜合征抗血小板治療總結(jié) 對(duì)于診斷為ACS的患者應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療首選阿司匹林 有阿司匹林過敏或不能耐受者改用氯吡格雷對(duì)不準(zhǔn)備作早期介入治療的患者也應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加氯吡格雷 時(shí)間不少于9個(gè)月對(duì)準(zhǔn)備接受PCI術(shù)的ACS患者術(shù)前應(yīng)予以更充分的抗血小板治療 如同時(shí)應(yīng)用GPIIb IIIa受體拮抗劑積極的抗血小板治療對(duì)于ACS是非常必要的 治療力度應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層而定 急性冠脈綜合征抗血小板治療總結(jié) 多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)業(yè)已證明針對(duì)血小板激活的不同途徑聯(lián)合應(yīng)用幾種不同類型的抗血小板藥可更好地抑制血小板的激活 有效減少心血管事件發(fā)生率 如對(duì)高危的無ST段抬高的ACS抗栓對(duì)策應(yīng)為阿司匹林肝素加GPIIb IIIa受體拮抗劑聯(lián)合治療 4急性冠脈綜合征的抗缺血治療 硝酸酯類發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥 根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗 急性冠脈綜合征的抗缺血治療 阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低10 15 已作為心絞痛的常規(guī)用藥 可靜脈或口服給藥推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的 阻斷劑如美托洛爾 阿替洛爾注意副作用和禁忌癥 急性冠脈綜合征的抗缺血治療 鈣拮抗劑對(duì)于硝酸酯和 阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和 阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑 合心爽 異搏定 可用于 阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對(duì)有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平 急性冠脈綜合征的抗缺血治療 ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管 抑制RAS系統(tǒng) 改善心室重構(gòu)及心功能 明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始 宜長期應(yīng)用 5急性冠脈綜合征的血脂干預(yù) 他汀類藥物ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定 炎癥激活 血栓形成 血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能 如穩(wěn)定斑塊 抗炎 改善內(nèi)皮功能 推動(dòng)了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物 出院后繼續(xù)應(yīng)用 急性冠脈綜合征的血脂干預(yù) 他汀類藥物降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的積極性縮小臨床上 治療孔隙 使更多患者得到必要的降脂治療 急診 治療大部分急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù) 試驗(yàn)提示 急診 能降低 病人的病死率對(duì)介入時(shí)間延遲的轉(zhuǎn)診病人 組死亡率仍然低于溶栓治療組 幾乎所有的急診 研究均表明 與溶栓治療相比 能減少冠脈再閉塞的發(fā)生 2005年ACC AHA急性ST段抬高心肌梗死 STEMI 治療指南規(guī)定的直接PCI的適應(yīng)證 ClassI適應(yīng)證一般考慮 直接PCI適用于在發(fā)病12 內(nèi)能被有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者在有條件的醫(yī)院進(jìn)行PCI的STEMI患者 證據(jù)A 術(shù)者 75例 年 醫(yī)院 200例PCI 年 36例直接PCI 年有心外科支持 特殊考慮 應(yīng)盡快進(jìn)行PCI 要求D B時(shí)間 90分 證據(jù)B 如癥狀出現(xiàn) 3小時(shí) 且預(yù)期 D B D N 1小時(shí) 一般選擇直接PCI 證據(jù)B 1小時(shí) 一般選擇溶栓治療 證據(jù)B 如癥狀出現(xiàn) 3小時(shí) 一般選擇直接PCI 要求D B時(shí)間 90分 證據(jù)B ClassI適應(yīng)證在癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者 包括后壁MI患者 或MI伴有新發(fā)或推測(cè)為新發(fā)的LBBB的患者 應(yīng)進(jìn)行梗死相關(guān)血管PCI 證據(jù)級(jí)別 A 當(dāng)STEMI或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克 年齡 75歲 血運(yùn)重建可在休克后18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 證據(jù)級(jí)別 A 在癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的STEMI伴有嚴(yán)重的CHF或 和肺水腫 Killip3級(jí) 時(shí) 應(yīng)行直接PCI 證據(jù)級(jí)別 B JACCAugust4 2004 44 671 719 Class a適應(yīng)證1 有選擇的年齡 75歲的STEMI或LBBB 在AMI發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心原性休克 適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者 如果患者既往功能狀態(tài)較好 適宜血管重建并同意介入治療 可考慮進(jìn)行直接PCI 證據(jù)水平B 2 對(duì)發(fā)病12 24h的患者如出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)應(yīng)考慮直接PCI 1 嚴(yán)重心力衰竭 證據(jù)水平C 2 血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定 證據(jù)水平C 3 持續(xù)缺血癥狀 證據(jù)水平C Class b適應(yīng)證 對(duì)適于溶栓的STEMI患者 當(dāng)直接PCI由經(jīng)驗(yàn)少的術(shù)者 75例PCI 年 進(jìn)行時(shí) 其是否獲益尚不能確定 證據(jù)C ClassIII適應(yīng)證患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí) 不應(yīng)在直接PCI時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈 證據(jù)C 患者血液動(dòng)力學(xué)和心電活動(dòng)穩(wěn)定 STEMI癥狀出現(xiàn)已 12小時(shí) 患者已無缺血表現(xiàn) 不應(yīng)直接PCI 證據(jù)C 對(duì)在無PCI條件的醫(yī)院就診的患者 轉(zhuǎn)院行PCI是否可行 5項(xiàng)比較溶栓和轉(zhuǎn)院PCI的試驗(yàn) LIMI PRAGUEI II AirPAMI DANAMI IItrials 轉(zhuǎn)院的可行性和安全性PRAGUE1 2試驗(yàn) 共轉(zhuǎn)運(yùn)626例病人轉(zhuǎn)運(yùn)距離 5 120km共死亡2例 0 3 轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例發(fā)生VFs 0 8 因此 轉(zhuǎn)院是安全 可行的 轉(zhuǎn)院PCI 建立轉(zhuǎn)院機(jī)制 構(gòu)建合理醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)高?；颊咿D(zhuǎn)院PCI價(jià)值大血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定大面積心肌梗死再梗死發(fā)病時(shí)間 3h 易化 段抬高 患者到達(dá)導(dǎo)管室時(shí) 梗死相關(guān)動(dòng)脈達(dá) 級(jí)者 預(yù)后較好 應(yīng)用半量溶栓劑 阿昔單抗 聯(lián)合 治療 可獲更早 更高的心肌組織灌注 而再梗死和再介入治療率較低 易化PCI 高?；颊弋?dāng)PCI不能立即進(jìn)行而出血危險(xiǎn)性很低者 可考慮易化PCI IIb適應(yīng)證 證據(jù)B 先給予溶栓劑或GPIIb IIIa受體拮抗劑 或者 劑量rt PA與GPIIb IIIa受體拮抗劑聯(lián)用 然后PCI或盡快轉(zhuǎn)院PCI STEMI再灌注治療的選擇 通常首選溶栓治療發(fā)病時(shí)間短 3h 而介入治療時(shí)間需延遲介入治療不可能完成導(dǎo)管室正占用血管入路困難無熟練的PCI中心介入治療需延遲轉(zhuǎn)運(yùn)病人就診 球囊時(shí)間 90min介入治療需等待1h而溶栓可立即開始 通常首選介入治療有外科支持的熟練的PCI中心術(shù)者經(jīng)驗(yàn) 75例 年中心每年直接PCI 36例就診 球囊時(shí)間 90min高危的STEMI心源性休克Killip 3對(duì)溶栓治療禁忌尤其增加腦出血危險(xiǎn)者就診晚發(fā)病 3h診斷不肯定 挽救心肌的措施已顯示出良好應(yīng)用前景的方法有 低溫 降溫可縮小梗死面積 現(xiàn)已有小型靜脈低溫裝置投入臨床研究 抑制凋亡 應(yīng)用細(xì)胞凋亡抑制劑可以保護(hù)心肌細(xì)胞 干細(xì)胞移植 修補(bǔ)壞死心肌 改善心功能 提高生存率 AMI期間可能對(duì)心肌有保護(hù)作用的技術(shù) 改善組織的灌注 到目前為止還沒試驗(yàn)支持 纖溶藥 IIb IIIa易化予處理從病變中吸取血栓預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞預(yù)防損傷或改變代謝狀況 多數(shù)試驗(yàn)不支持或結(jié)果不明確 阿糖腺苷 70 g kg minx3hrs 胰島素 K 抑制補(bǔ)體冷卻心肌高壓氧療損傷修復(fù) 小樣本或非隨機(jī)雙盲試驗(yàn) 干細(xì)胞肌細(xì)胞 全身低溫的原理 溺死 病例研究冷水溺死比溫水溺死存活率高低溫對(duì)心臟及小兒外科組織的保護(hù)作用心臟停博 隨機(jī)對(duì)照研究低溫麻醉 改善神經(jīng)系統(tǒng)的治療效果及存活率 BernardNEJM2002 346 557 HolzerNEJM2002 346 549 休克 隨機(jī)研究低溫麻醉 改進(jìn)存活率及神經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù) SchwabStroke1998 KreigerStroke2001低氧E型腦病 隨機(jī)研究低溫降低了新生兒的死亡率及致殘率 NEJM2005 353 1574 四 冠心病介入性治療的回顧與展望1977年Gruentzing進(jìn)行了世界上第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCA 開創(chuàng)了介入性心臟病學(xué)的新紀(jì)元1987年Sigwart首先將冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)應(yīng)用于臨床 是介入性心臟病學(xué)的一個(gè)重要進(jìn)展2002年藥物洗脫支架技術(shù) DES 是冠脈介入治療的又一次革命 冠心病介入性治療的回顧與展望 PTCA與CABG的近期和遠(yuǎn)期 1 5年 無MACE生存率相似 但合并糖尿病者PTCA組病死率高于CABG組PTCA組因再狹窄心絞痛復(fù)發(fā)多 血管再次血運(yùn)重建者多 為CABG的3 10倍 冠心病介入性治療的回顧與展望 PTCA主要問題術(shù)后3 6月再狹窄率高達(dá)30 50 冠狀動(dòng)脈支架置人術(shù)使管腔擴(kuò)大更為明顯 再狹窄率明顯降低 由于支架可刺激平滑肌細(xì)胞增生 再狹窄仍在13 20 冠心病介入性治療的回顧與展望 激光心肌血管重建術(shù) TMLR 俗稱激光打孔術(shù) 是對(duì)某些即不適合介入治療也不適合CABG的彌漫性狹窄 或多次CABG后血管閉塞的晚期患者的一種替代治療 冠心病介入性治療的回顧與展望 血管內(nèi)放射治療 brachytherapy 可減少支架內(nèi)再狹窄發(fā)生 其機(jī)理主要由于抑制平滑肌細(xì)胞過度增生 其療效將被今后較大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步確定 冠心病展望 基因治療 對(duì)再狹窄分子生物學(xué)機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展 基因治療未來有可能成為解決再狹窄的突破點(diǎn)之一分子搭橋 基因治療的另一途徑是直接刺激心肌血管生成 angiogenesis 促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立 而對(duì)缺血心肌提供重要的血流來源 即所謂 分子搭橋 五 藥物洗脫支架技術(shù) DES 藥物洗脫支架技術(shù) DES 目前用于支架涂層的藥物有西羅莫司 又名雷帕霉素 及其衍生物 紫杉醇及其衍生物和放線菌素 一般藥物涂層在支架置入 3個(gè)月后全部釋放完 2004年藥物洗脫支架 已被證實(shí)是安全有效的 藥物涂層支架 DES 國際上的幾項(xiàng)大型臨床研究 注冊(cè)研究 注冊(cè)研究 試驗(yàn) 試驗(yàn) 系列研究等針對(duì)西羅莫司涂層支架進(jìn)行的研究規(guī)模最大 DES RAVEL試驗(yàn)共入選 例患者 隨機(jī)分為西羅莫司涂層支架組和裸支架組 組 結(jié)果顯示 個(gè)月造影時(shí)涂層支架組再狹窄率為零 而裸支架組為 0 001 DES 2005年5月PCR公布RAVEL試驗(yàn)4年的隨訪結(jié)果 顯示 隨訪期間無MACE發(fā)生率在Cypher支架組為78 118例 對(duì)照組 金屬裸支架 為65 115例 P 0 04 靶病變血運(yùn)重建率 TLR 分別為8 1 和26 6 P 0 001 DES 研究提示 Cypher支架的遠(yuǎn)期預(yù)后明顯優(yōu)于金屬裸支架 然而在死亡率方面 Cypher支架組中死亡13例 對(duì)照組死亡7例 P 0 21 其中非心源性死亡前者10例 后者3例 P 0 10 非心源性死亡在Cypher支架組增加是否與雷帕霉素藥物洗脫支架有關(guān) 目前尚無結(jié)論 有待更多的臨床隨訪結(jié)果 DES SIRIUS 一項(xiàng)更大規(guī)模的臨床試驗(yàn) 包括SIRIUS C SIRIUS E SIRIUS New SIRIUS 共入選1101例患者中期SIRIUS 結(jié)果顯示 個(gè)月支架內(nèi)再狹窄率為 支架周圍再狹窄率為 只有 例病人發(fā)生亞急性血栓 DES 這些試驗(yàn)中入選患者病變的篩選標(biāo)準(zhǔn)較RAVEL試驗(yàn)明顯放寬 其中包括彌漫性狹窄病變 小血管病變和分叉病變以及多個(gè)支架重疊使用等 研究結(jié)果則更令人信服 DES New SIRIUS研究結(jié)果顯示 Cypher支架組9個(gè)月主要不良心臟事件 MACE 的發(fā)生率 包括死亡 心梗 靶血管血運(yùn)重建率 TVR 以及再狹窄的發(fā)生率均明顯低于金屬裸支架MACE發(fā)生率 7 1 對(duì)21 6 P 0 001 支架再狹窄發(fā)生率 5 1 對(duì)44 2 P 0 001 DES REALITY 2005年3月ACC年會(huì)公布了REALITY試驗(yàn)的研究結(jié)果 該研究比較了Cypher支架和紫杉醇洗脫支架這兩種不同的藥物洗脫支架的臨床療效結(jié)果顯示 Cypher支架組和紫杉醇支架組8個(gè)月的MACE發(fā)生率分別為9 2 和10 6 再狹窄發(fā)生率分別為9 6 和11 1 但血栓形成發(fā)生率在Cypher支架組僅為0 4 明顯低于紫杉醇支架組1 8 P 0 0505 ACC2006會(huì)議綜合報(bào)道 TYPHOON研究 評(píng)價(jià)CYPHER 雷帕霉素藥物洗脫支架 SES 在急性心肌梗死患者球囊成型術(shù)中應(yīng)用的多中心 隨機(jī) 單盲研究 AMulticenter Randomized Single blindTrialToAssessTheUseoftheCYPHER Sirolimus elutingStent SES inAcuteMyocardialInfarctionPatientsTreatedWithBalloonAngioplasty ChristianSpaulding PatrickHenry EmmauelTeiger KevinBeatt EzioBramucci DidierCarrie MichelSlama BelaMerkely AndrejsErglis MassimoMargheri AnaCebrian ChristophBodeFortheTYPHOONTrialInvestigators TYPHOON 意向性治療分析 360天主要研究終點(diǎn) 靶血管失敗TVF TVF定義為因心肌缺血癥狀導(dǎo)致的TVR 再次心肌梗死 或者和靶血管相關(guān)的心源性死亡 TYPHOON 意向性治療分析 360天臨床后果 TVF定義為因心肌缺血癥狀導(dǎo)致的TVR 再次心肌梗死 或者和靶血管相關(guān)的心源性死亡 MACE死亡 再次心?；騎LR 死亡 心肌梗死 TLR TVR TVF主要研究終點(diǎn) 結(jié)論 該研究為急性心肌梗死急診PCI中使用SES和金屬裸支架的隨機(jī)對(duì)比研究 通過研究發(fā)現(xiàn)與使用金屬裸支架相比 使用SES治療的患者其主要研究終點(diǎn) 1年TVF 發(fā)生率顯著下降 P 0 004 該研究終點(diǎn)發(fā)生率的下降主要源于因臨床癥狀而導(dǎo)致的TVR的顯著減少 P 0 001 死亡率 再次心肌梗死發(fā)生率和支架內(nèi)血栓形成率在SES組和金屬裸支架組無差異 本研究中晚期管腔丟失和TVR下降的幅度和使用