特殊人群的合理用藥妊娠期篇.ppt

特殊人群的合理用藥 妊娠期篇 這里添加標(biāo)題 妊娠期是婦女一生中的特殊時(shí)期 我們應(yīng)了解這一時(shí)期母體及胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特征 掌握藥物對(duì)胎兒可能造成的影響 把握好妊娠期用藥的原則 為合理用藥提供科學(xué)依據(jù) 前言 目錄 妊娠期的藥動(dòng)學(xué) 藥物對(duì)胎兒的影響 妊娠期合理用藥的原則 妊娠期用藥指導(dǎo) 第一部分妊娠期的藥動(dòng)學(xué) 這里添加標(biāo)題 第一部分妊娠期的藥動(dòng)學(xué) 1 母體藥動(dòng)學(xué) 1 1藥物的吸收 妊娠時(shí)胃酸分泌減少 胃腸活動(dòng)減弱 使口服藥物吸收減慢 達(dá)峰時(shí)間推后 生物利用度下降 早孕嘔吐也是影響藥物吸收的原因 如需藥物快速發(fā)揮作用 應(yīng)當(dāng)采用注射給藥 妊娠晚期血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變 可能影響皮下或肌肉注射藥物的吸收 這里添加標(biāo)題 第一部分妊娠期的藥動(dòng)學(xué) 1 2藥物的分布 妊娠期孕婦血漿容積增加約50 體重平均增長(zhǎng)10 20kg 體液總量平均增加8L 細(xì)胞外液增加約1 5L 故妊娠期藥物分布容積明顯增加 一般而言 用藥劑量相同時(shí) 孕婦的血藥濃度低于非孕婦 這一影響如果沒有其他藥代動(dòng)力學(xué)變化補(bǔ)償 則妊娠期藥物需要量應(yīng)高于非妊娠期 這里添加標(biāo)題 第一部分妊娠期的藥動(dòng)學(xué) 1 2藥物的分布 妊娠期生成白蛋白的速度加快 但因血容量增加 使血漿白蛋白濃度降低 妊娠期很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)泌素等物質(zhì)所占據(jù) 蛋白結(jié)合能力下降 使藥物游離部分增多 而藥物被肝代謝及腎消除量增多 并能經(jīng)胎盤輸送給胎兒 因而在考慮藥物作用時(shí) 應(yīng)兼顧血藥濃度及游離型和結(jié)合型藥物的比例 這里添加標(biāo)題 第一部分妊娠期的藥動(dòng)學(xué) 1 3藥物的消除 妊娠期由于激素分泌改變 藥物的代謝也會(huì)受到影響 這種影響比較復(fù)雜 不同的藥物可能產(chǎn)生不同的結(jié)果 如代謝增加 降低或不變 但目前尚無(wú)定論 妊娠期腎血流量增加25 50 腎小球?yàn)V過率持續(xù)增加50 多種藥物尤其是主要經(jīng)腎排泄的藥物在妊娠期消除加快 但由于仰臥位時(shí)腎血流量減少 故分娩期藥物由腎排出減緩 這里添加標(biāo)題 第一部分妊娠期的藥動(dòng)學(xué) 2 胎兒藥動(dòng)學(xué) 2 1藥物的吸收 藥物除可經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入胎兒體內(nèi)外 還可經(jīng)羊膜轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入羊水 被胎兒吞飲進(jìn)入胃腸道吸收 同時(shí)通過胎兒腎排泄的藥物也蓄積在羊水中 這些藥物又可被胎兒吸收形成羊水腸道循環(huán) 2 2藥物的分布 胎兒與新生兒或成人相比有較高比例的體內(nèi)水分和較低的脂肪量 因而對(duì)親水性物質(zhì)有較大的分布容積 而對(duì)親脂性物質(zhì)分布容積較小 這里添加標(biāo)題 第一部分妊娠期的藥動(dòng)學(xué) 2 2藥物的分布 胎兒不同器官藥物分布量不同 由于肝血流量大 因此肝內(nèi)藥物分布較多 藥物濃度高 胎兒的一部分臍靜脈血可繞過肝 直接進(jìn)入心房 使藥物經(jīng)肝代謝減少 加之胎兒的血腦屏障較差 使得藥物易進(jìn)入心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 一般來(lái)說 藥物與胎兒血漿蛋白的結(jié)合率低于母體 故在胎兒體內(nèi)游離型的藥物比例高 易進(jìn)入組織 這里添加標(biāo)題 第一部分妊娠期的藥動(dòng)學(xué) 2 3藥物的代謝 胎兒幾乎在所有的發(fā)育階段都能代謝藥物 代謝主要在肝進(jìn)行 其他組織如腎上腺 胎盤和腎也會(huì)有代謝藥物的酶 與成年人相比 胎兒肝代謝藥物的能力低 僅為成年人肝藥物代謝酶水平的30 50 所以胎兒體內(nèi)藥物濃度較母體高 第一部分妊娠期的藥動(dòng)學(xué) 胎兒肝細(xì)胞缺乏催化葡萄糖醛酸苷類生成的酶 因此胎兒對(duì)藥物的解毒能力很差 但其他結(jié)合反應(yīng)如與甘氨酸 谷氨酸的結(jié)合活性以及環(huán)氧化物與谷胱甘肽的反應(yīng)活性與成年人相似 與成年人相比 胎兒肝外代謝所起的作用較大 主要發(fā)生在腎上腺和胎盤 胎盤含有大量藥物代謝酶 對(duì)多種內(nèi)源性物質(zhì)及外來(lái)物質(zhì)的代謝起著重要作用 胎兒的腎上腺相對(duì)比成年人大 且具有很高的細(xì)胞色素P450酶活性 對(duì)甾體激素類藥物的生物轉(zhuǎn)化起著極為重要的作用 這里添加標(biāo)題 第一部分妊娠期的藥動(dòng)學(xué) 多數(shù)藥物在胎兒體內(nèi)經(jīng)過代謝活性降低 但值得注意的是有的藥物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化會(huì)形成有害的代謝物 例如苯妥英鈉的肝微粒體酶代謝產(chǎn)物對(duì)羥基苯妥英鈉可干擾葉酸代謝 競(jìng)爭(zhēng)核酸合成系統(tǒng)而產(chǎn)生致畸作用 這里添加標(biāo)題 第一部分妊娠期的藥動(dòng)學(xué) 2 4藥物的排泄 胎兒唯一的排泄途徑是經(jīng)過胎盤 羊水是胎兒自身的 體外 環(huán)境 當(dāng)藥物或其代謝物在胎兒體內(nèi)的濃度逐漸升高 又可被轉(zhuǎn)運(yùn)回母體 經(jīng)母體排泄 妊娠晚期 胎兒腎結(jié)構(gòu)和功能雖基本成熟 但并不是十分有效的排泄途徑 因?yàn)榻?jīng)腎排泄的藥物或代謝物轉(zhuǎn)入羊水又多被胎兒吞咽再吸收 值得注意的是水溶性大的物質(zhì)較難通過胎盤屏障 由胎兒向母體的轉(zhuǎn)運(yùn)亦慢 引起致畸悲劇的反應(yīng)停就是由于形成水溶性代謝物在胎兒體內(nèi)蓄積造成傷害 第二部分藥物對(duì)胎兒的影響 這里添加標(biāo)題 第二部分藥物對(duì)胎兒的影響 藥物對(duì)胎兒的影響有正反兩種作用 一是妊娠期間孕婦用藥可能危害胎兒 二是藥物可用來(lái)防治宮內(nèi)胎兒疾病 胎兒對(duì)藥物的敏感性在妊娠不同階段差異非常大 因而藥物的效應(yīng)及毒性也各異 在臨床用藥中 要特別慎重地評(píng)估藥品對(duì)胎兒可能造成的各種影響 權(quán)衡利弊 以減少可能引起的不良后果 這里添加標(biāo)題 第二部分藥物對(duì)胎兒的影響 1 妊娠期用藥與致畸性 1 1用藥與致畸的關(guān)系 考慮藥物是否影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育 首先應(yīng)考慮用藥時(shí)期的孕 胎 齡 其次要考慮藥物劑量及用藥時(shí)間長(zhǎng)短 藥物的毒性 物理化學(xué)等因素 根據(jù)胎兒發(fā)育將妊娠分為三個(gè)時(shí)期 胚芽生成期 胚胎期 胎兒期 其中胚胎期是器官形成階段 胚胎期對(duì)于胚胎發(fā)育是最關(guān)鍵的時(shí)期 嚴(yán)重的形態(tài)異常 畸形主要發(fā)生在胚胎期 這里添加標(biāo)題 第二部分藥物對(duì)胎兒的影響 1 1用藥與致畸的關(guān)系 妊娠晚期用藥 雖然不能致胎兒嚴(yán)重形態(tài)異常 但是有些藥物對(duì)胎兒有不良影響 例如四環(huán)素在妊娠24周后用藥使乳齒呈黃褐色 有些藥物致畸不表現(xiàn)在新生兒期 而是在若干年后甚至20多年后才顯示出來(lái) 如妊娠期用己烯雌酚能引發(fā)陰道腺癌 但到生育年齡才明顯地表現(xiàn)出來(lái) 1 2已知的致畸藥物 酒精 沙利度胺 反應(yīng)停 一些葉酸拮抗劑 如甲氨蝶呤 維生素A同質(zhì)異構(gòu)物及幾種性甾體激素 如己烯雌酚 炔諾酮 等 這里添加標(biāo)題 第二部分藥物對(duì)胎兒的影響 2 臨床已使用的用于胎兒的藥物治療 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺分泌表面活性物 促進(jìn)胎兒肺成熟 預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征和透明膜病 孕婦口服地塞米松可抑制胎兒的腎上腺皮質(zhì)增生 預(yù)防患先天性腎上腺皮質(zhì)增生的女嬰外陰男性化 靜脈給予孕婦維生素B12 可治療甲基丙二酸血癥 減少畸形發(fā)生率 妊娠時(shí)期給予多種維生素如維生素B12 葉酸等可減少神經(jīng)管缺陷的發(fā)生 地高辛治療胎兒心律不齊 第三部分妊娠期合理用藥的原則 這里添加標(biāo)題 第三部分妊娠期合理用藥的原則 妊娠期婦女常因一些異常情況或疾病需要用藥治療 據(jù)統(tǒng)計(jì)平均每個(gè)妊娠婦女在妊娠期間服用過3 4種藥物 孕婦用藥對(duì)胎兒的影響隨藥物的種類而有差別 許多藥物可以自由地通過胎盤 有些藥物可能會(huì)引起胎兒發(fā)育異常 甚至造成胎兒畸形 故原則上孕期孕婦最好不用藥 這里添加標(biāo)題 第三部分妊娠期合理用藥的原則 若需要用藥 則應(yīng)遵循以下原則 1 用藥治療必須有明確的指征和適應(yīng)證 既不能濫用 也不能有病不用 孕婦的疾病同樣會(huì)影響胎兒 如非必要盡量不用 必須用藥時(shí)要權(quán)衡利弊后再給藥 2 采用對(duì)于藥物代謝有清楚說明的藥物和已證明藥物對(duì)靈長(zhǎng)目動(dòng)物胚胎無(wú)害的藥物 盡量避免使用新藥及未確定對(duì)人體胚胎是否有害的藥物 3 開具藥品時(shí)需清楚地了解妊娠周數(shù) 盡量避免胚胎期服用藥物 最好能在妊娠足4個(gè)月以后開始用藥并選用適當(dāng)?shù)膭┝亢陀盟帟r(shí)間 這里添加標(biāo)題 第三部分妊娠期合理用藥的原則 4 孕婦看病就診時(shí) 應(yīng)告訴醫(yī)生自己已懷孕和妊娠時(shí)間 而任何一位醫(yī)生在對(duì)育齡婦女問病時(shí)都應(yīng)詢問末次月經(jīng)及受孕情況 5 可用可不用的藥物應(yīng)盡量不用或少用 尤其是在妊娠的頭3個(gè)月 能不用的藥或暫時(shí)可停用的藥物 應(yīng)考慮不用或暫停使用 6 嚴(yán)格掌握用藥劑量和療程 堅(jiān)持合理用藥 病情控制后及時(shí)停藥 7 當(dāng)兩種以上的藥物有相同或相似的療效時(shí) 就考慮選用對(duì)胎兒危害較小的藥物 這里添加標(biāo)題 第三部分妊娠期合理用藥的原則 8 已肯定的致畸藥物禁止使用 如孕婦病情危重 則慎重權(quán)衡利弊后 方可考慮使用 9 能單獨(dú)用藥就避免聯(lián)合用藥 能用結(jié)論比較肯定的藥物就不用比較新的藥 10 禁止在孕期用試驗(yàn)性用藥 包括妊娠試驗(yàn)用藥 第四部分妊娠期用藥指導(dǎo) 這里添加標(biāo)題 第四部分妊娠期用藥指導(dǎo) 1 西藥 藥物妊娠毒性分級(jí) 1 1A級(jí) 在有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn) 并在中 晚期妊娠中亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù) 可能對(duì)胎兒的傷害極小 代表藥物 各種水溶性維生素 正常劑量的維生素A 枸櫞酸鉀 氯化鉀等 1 2B級(jí) 在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中并未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性但無(wú)孕婦的對(duì)照組 或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng) 較不育為輕 但在早孕婦女的對(duì)照組中并不能肯定其不良反應(yīng) 并在中 晚期妊娠中亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù) 代表藥物 多數(shù)青霉素類及頭孢菌素類 紅霉素 克林霉素 阿卡波糖 對(duì)乙酰氨基酚 法莫替丁 泮托拉唑等 這里添加標(biāo)題 第四部分妊娠期用藥指導(dǎo) 1 3C級(jí) 在動(dòng)物研究中證實(shí)對(duì)胎兒有不良反應(yīng) 致畸或使胚胎致死或其他 但在婦女中無(wú)對(duì)照組或在婦女和動(dòng)物研究中無(wú)可以利用的資料 藥物僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予 代表藥物 阿米卡星 萬(wàn)古霉素 氧氟沙星 莫西沙星 更昔洛韋 格列吡嗪 奧美拉唑 多潘立酮 氨氯地平等 1 2D級(jí) 對(duì)人類胎兒的危險(xiǎn)有肯定的證據(jù) 僅在對(duì)孕婦肯定有利時(shí) 方予應(yīng)用 如生命垂?；蚣膊?yán)重而無(wú)法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無(wú)效 代表藥物 伏立康唑 妥布霉素 鏈霉素 甲巰咪唑 纈沙坦氨氯地平 卡馬西平 卡托普利 依那普利 比索洛爾 美托洛爾在妊娠中晚期使用時(shí) 這里添加標(biāo)題 第四部分妊娠期用藥指導(dǎo) 1 5X級(jí) 動(dòng)物或人的研究中已證實(shí)可使胎兒異常 或基于人類的經(jīng)驗(yàn)知其對(duì)胎兒有危險(xiǎn) 對(duì)人或?qū)烧呔泻?而且該藥物對(duì)孕婦的應(yīng)用危險(xiǎn)明顯大于其益處 禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女 代表藥物 多數(shù)他汀類降脂藥 利巴韋林 米非司酮 炔諾酮 縮宮素 非那雄胺 戈舍瑞林 沙利度胺 華法林 甲氨蝶呤 米索前列醇 碘甘油等 這里添加標(biāo)題 第四部分妊娠期用藥指導(dǎo) 2 中藥制劑 2 1中藥飲片的禁用品種 忌活血破氣 滑利攻下 芳香滲透 大熱有毒之品 活血破氣類 因 血活 可使血液循環(huán)加速 迫血隨氣行 氣亂則無(wú)力固胎 如桃仁 紅花 三棱 莪術(shù) 澤蘭 蘇木 劉寄奴 益母草 牛漆 水蛭 虻蟲 乳香 沒藥等 滑利攻下類 此類藥物多具通利小便 瀉下通府的作用 有傷陰耗氣之弊 陰傷則胎失所養(yǎng) 氣耗則胎失固攝 胎兒易下墜 如滑石 冬葵子 甘遂 大戟 芫花 薏苡根 巴豆 牽牛子 木通等 這里添加標(biāo)題 第四部分妊娠期用藥指導(dǎo) 大辛大熱類 辛熱而燥 辛熱走竄迫血妄行 燥能傷津 對(duì)胎兒不利 且多有不同程度的毒性 有墮胎之弊 如附子 肉桂 川烏 草烏等 芳香滲透類 多辛溫香躁 有疏通氣機(jī)的作用 氣行則血行 以致迫胎外出 如麝香 草果 丁香 降香等 有毒之品 有直接傷胎 腐胎之作用 當(dāng)嚴(yán)禁使用 如螈青 斑蝥 天雄 烏頭 附子 野葛 水銀 巴豆 芫花 大戟 硇砂 地膽 紅砒 白砒 水蛭 虻蟲 蜈蚣 雄黃 雌黃 牽牛子 干漆 鱉爪甲 這里添加標(biāo)題 第四部分妊娠期用藥指導(dǎo) 2 2中成藥的禁用 慎用品種 活血祛瘀 理血通絡(luò) 止血功效的中成藥 七厘散 小金丹 虎杖片 腦血栓寧 云南白藥 三七片等 容易導(dǎo)致孕婦發(fā)生流產(chǎn) 清熱解毒 瀉火 燥濕功效的中成藥 如六神丸在懷孕早期服用可引發(fā)胎兒畸形 孕后期服用則容易導(dǎo)致兒童智力低下 含有牛黃等成分的中成藥 如牛黃解毒片 敗毒膏 消炎解毒丸等 容易引起孕婦流產(chǎn) 這里添加標(biāo)題 第四部分妊娠期用藥指導(dǎo) 祛風(fēng) 散寒 除濕止痛功效的中成藥 如虎骨木瓜丸 由于其中的牛膝具有活血作用 川烏藥性辛熱 容易引起胎兒發(fā)育障礙 類似的中成藥 還有大小活絡(luò)丸 天麻丸 虎骨追風(fēng)酒 華佗再造丸 傷濕去痛膏等 消食導(dǎo)滯 消痞化積作用的中成藥 如檳榔四消丸 九制大黃丸 清胃中和丸 香砂養(yǎng)胃丸 大山楂丸等 都具有活血 行氣 攻下之效 容易導(dǎo)致孕婦流產(chǎn) 疏暢氣機(jī) 降氣行氣功效的中成藥 如木香順氣丸 氣滯胃痛沖劑 開胸順氣丸 十香止痛丸等 因下氣破氣 行氣解郁力強(qiáng)而成為孕婦的禁忌藥 這里添加標(biāo)題 第四部分妊娠期用藥指導(dǎo) 開竅醒腦功效的中成藥 如冠心蘇合丸 蘇冰滴丸 安宮牛黃丸 行軍散等 潤(rùn)腸通便功效的中成藥 如十棗丸 舟車丸 麻仁丸 潤(rùn)腸丸等 有損胎氣 容易引起孕婦流產(chǎn) 這里添加標(biāo)題 第四部分妊娠期用藥指導(dǎo) 2 3妊娠期可以使用的中藥方劑 孕婦感冒 虛證可用桂枝湯 香蘇散 實(shí)證用葛根湯 重癥用麻黃湯 孕婦嘔吐 可用小半夏加茯苓湯 半夏厚樸湯 半夏瀉心湯及五苓散 有精神煩躁及精神癥狀者 可用半夏厚樸湯 因以上四種藥均含半夏 不可長(zhǎng)期使用 有大量水樣嘔吐者用五苓散 妊娠中毒癥 基本以飲食療法 降壓利尿治療為主 以減少子宮的灌流量 按病情可用中藥當(dāng)歸芍藥散 五苓散 防己黃芪湯等 可單用或與西藥合用 這里添加標(biāo)題 第四部分妊娠期用藥指導(dǎo) 妊娠貧血 妊娠中全血量應(yīng)增加30 40 否則容易發(fā)生貧血 因?yàn)樗疁粼斐裳?用當(dāng)歸芍藥散可利水及補(bǔ)血 還可用歸脾湯 同時(shí)補(bǔ)充