慢性病工作計劃.doc

慢性病工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路,，根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。一、工作目標(biāo)1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。2、加強居民高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。4、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立居民健康檔案，村服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率60%；3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。四、糖尿病工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；4、高危人群防治知識知曉率達60%；5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。五、實施計劃 對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。（一）、對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行建檔管理。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實到人。（二）、高血壓、糖尿病的管理、高血壓、糖尿病的檢出利用建立居民健康檔案、健康體檢、免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管建立健康檔案并進行定期隨訪，并做好記錄。、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫高血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村服務(wù)室繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。（四）、一般人群的健康促進根據(jù)村居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵村居民改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每月更換次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，并發(fā)放到居民手中。、每兩月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放