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醫(yī)務(wù)人員血液體液職業(yè)暴露人員登記表一、基本情況姓 名性 別年齡/工齡職 業(yè)科/病房發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)暴露經(jīng)過(guò)二、暴露方式(一)接觸暴露1、皮膚 無(wú)破損 有破損 2、黏膜 3、接觸部位4、接觸面積Cm25、污染物來(lái)源(1)血液 (2)何種體液(3)其他: (二)針刺或銳器割傷1、何種器械(1)空心針 (2)實(shí)心針 (3)其他器械:2、損傷程度、危險(xiǎn)度表皮擦傷、針刺 低危 傷口較深、器皿上可見(jiàn)血液 高危 3、污染物來(lái)源(1)血液 (2)含血體液:(3)其他:(三)其他方式致傷方式抓傷 咬傷 其他破損、出血 有 無(wú)三、暴露源嚴(yán)重程度(一)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本1、血液 2、何種體液:3、其他:4、病毒含量;滴度低 滴度高5、其他情況(二)來(lái)源于患者患者ID性別年齡確診時(shí)間患者病情無(wú)癥狀HIV感染者 乙肝 丙肝 梅毒 破傷風(fēng)有癥狀,但不同于艾滋病 艾滋病期 病毒載量CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)備注四、暴露后緊急處理(一)皮膚1、清水沖洗2、是否用肥皂 是 否3、是否擠出損傷處血液:是 否4、消毒藥物5、沖洗時(shí)間: 分鐘(二)黏膜1、生理鹽水 2、清水 3、其他液體:4、沖洗時(shí)間: 分鐘備注(個(gè)人防護(hù)情況):五、評(píng)估(一)暴露級(jí)別(1)I級(jí)暴露 (2)2級(jí)暴露 (3)3級(jí)暴露 (二)暴露源頭嚴(yán)重程度(1)輕度 (2)重度 (3)不明 評(píng)估人:六、暴露后預(yù)防性治療方案1、是否需要預(yù)防性用藥 是 否2、用何種藥物及用量(1)(2)(3)3、開(kāi)始用藥時(shí)間4、停止用藥時(shí)間5、因毒副作用、修改治療方案6、副作用肝功能檢查腎功能檢查七、癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性感染癥狀是 否何種癥狀持續(xù)時(shí)間備注:八、血清學(xué)檢查(含HIV、HBV與HCV)項(xiàng)目日期結(jié)果項(xiàng)目日期結(jié) 果暴露后即刻4周后8周后12周后6個(gè)月12個(gè)月備注:九、結(jié)論1、暴露后未感染HIV 2、暴露后感染HIV 備注:HBV與HCV感染情況十、隨訪(fǎng)記錄填 表 人_ 聯(lián)系電話(huà)(手機(jī))_填表時(shí)間_ 審核時(shí)間 _審 核 人_ 聯(lián)系電話(huà)(手機(jī))_ (1)監(jiān)測(cè)HIV職業(yè)暴露者:由本省HIV監(jiān)測(cè)(或確認(rèn))中心抽血檢測(cè)職業(yè)暴露的HIV1/2抗體(包括做快速試驗(yàn)),該血清留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有HIV抗體的化驗(yàn)結(jié)果,則應(yīng)加以記錄。暴露后一年內(nèi)要定期監(jiān)測(cè)HIV的抗體,即分別在暴露后4周、8周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月監(jiān)測(cè)。結(jié)果填寫(xiě)在報(bào)來(lái)的上述表格內(nèi)。 (2)使用預(yù)防性用藥,應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng),包括使用預(yù)防性治療時(shí)和服藥兩周后的全血檢測(cè)、腎功能和肝功能檢測(cè)。 (3)小型事故可在緊急處理后,立即將事故情況和處理措施報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)專(zhuān)家,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理中疏漏之處,使處理盡量完善妥當(dāng)。不采取暴露后預(yù)防用藥者,也要定期檢測(cè)HIV抗體,檢測(cè)時(shí)間同前。 (4)本表應(yīng)于針刺傷后24小時(shí)內(nèi)盡快填報(bào),一式四份,一份科室備存;一份交院感控制中心進(jìn)行評(píng)估、咨詢(xún);一份交人力資源部備案及進(jìn)
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