心力衰竭的治療方法.doc

.心力衰竭的治療方法 心力衰竭的治療方法根據(jù)心力衰竭分期的不同而不同，根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，分成 A、B、C、D四個(gè)階段。 A期：有心衰的高危因素，沒(méi)有心臟器質(zhì)性病變；B期：有心臟器質(zhì)性病變，但從無(wú)心衰癥狀；C期：有心臟器質(zhì)性病變，有或曾有心衰癥狀；D期：終末期心衰。本期專家觀點(diǎn)詳細(xì)為您介紹心力衰竭各個(gè)階段的治療方法。 A期心力衰竭的治療主要是危險(xiǎn)因素的控制 高血壓患者根據(jù)不同人群確定目標(biāo)血壓值，糖尿病患者控制血糖、加ACE抑制劑；動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者控制高脂血癥、戒煙、服用ACE抑制劑；其它引起心臟損害因素：戒酒、停用心臟毒性藥物、甲亢的治療、心律失常的治療等。B期心力衰竭的治療方法包括A期心力衰竭治療的有效措施（I類適應(yīng)證）和預(yù)防心血管事件的發(fā)生 B期心力衰竭的治療方法包括A期心力衰竭治療的有效措施（I類適應(yīng)證）和預(yù)防心血管事件的發(fā)生。如急性心肌梗死：盡早冠脈再通，盡早應(yīng)用ACE抑制劑和-阻滯劑；陳舊性心肌梗死：控制高血壓、控制高脂血癥，應(yīng)用ACE抑制劑和-阻滯劑防止心臟重構(gòu)；對(duì)于慢性左心功能不全但無(wú)癥狀患者，推薦應(yīng)用ACE抑制劑、-阻滯劑、控制快速心律失常；不建議使用洋地黃類藥物。 C期心力衰竭的一般治療方法 C期心力衰竭的一般治療方法包括A期和B期的有效治療措施（I類適應(yīng)證）；限鈉攝入（3g以下）；鼓勵(lì)體力活動(dòng)（失代償期或急性心肌炎時(shí)除外）； 避免服用下列藥物：抗心律失常藥（僅胺碘酮不增加死亡率）：鈣拮抗劑（僅安氯地平不增加死亡率）：非甾體類抗炎藥（降低利尿劑和ACE抑制劑的療效增加其毒性）：監(jiān)測(cè)并維持血鉀于安全范圍（3.8-5.2)；病人教育，增加依從性。 C期心力衰竭應(yīng)常規(guī)使用的藥物治療 常用的藥物包括利尿劑、ACE抑制劑、-阻滯劑、地高辛，除此之外其它有效的藥物或治療方法還有醛固酮拮抗劑、肼苯噠嗪+消心痛、雙心室同步起搏（CRT）以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。不推薦使用的藥物或治療措施：營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和激素治療，包括：輔酶Q10、肉(毒)堿、?；撬帷⒖寡趸瘎?、生長(zhǎng)素、甲狀腺素。間歇性的靜脈正性肌力藥物長(zhǎng)期使用，增加死亡率。 D期心力衰竭的治療包括A、B、C期的I類適應(yīng)證 D期心力衰竭的治療推薦仔細(xì)識(shí)別和控制難治性終末期心衰患者液體潴留，進(jìn)一步限制鈉攝入（每天2g以下），增加袢利尿劑劑量或加用其它利尿劑，靜脈使用袢利尿劑（可加用增加腎灌注的藥物），輕中度的氮質(zhì)血癥可不停用，嚴(yán)重者透析。 D期心衰對(duì)ACEI和-阻滯劑反應(yīng)良好，建議小劑量開(kāi)始使用。收縮壓低于80mmHg，或低灌注狀態(tài)不能使用ACEI，有明顯容量超負(fù)荷者和正在用正性肌力藥物者不能用-阻滯劑，不能耐受ACEI和-阻滯劑者可用肼苯噠嗪+消心痛。靜脈血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物常同時(shí)應(yīng)用，并不一定需要有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，一旦病情穩(wěn)定及時(shí)停用并換上口服藥物。上述治療無(wú)效，可考慮心臟移植。 心衰是心臟病的最后戰(zhàn)場(chǎng).幾乎所有的心臟病都可以引起心衰. 心衰有幾種分類方法: 1.左心衰,右心衰,全心衰 2,慢性,急性 3,收縮功能不全,舒張功能不全 心衰的共同癥狀是心排血量不足的癥狀;乏力,疲倦,頭暈,心慌. 左心衰的癥狀:主要是肺淤血,表現(xiàn)為勞累性呼吸困難.什么意思那?簡(jiǎn)單說(shuō)就是,活動(dòng)后胸悶氣喘,夜間不能平臥,有時(shí)需要枕高些才舒服;夜間有時(shí)陣發(fā)性胸悶或呼吸困難,甚至需要坐起方能緩解;如果需要端坐位,伴有象吹哨子似的聲音(醫(yī)學(xué)上稱為哮鳴音)就叫做心原性哮喘.一部分人表現(xiàn)一躺下就咳嗽,還有咳血,血絲痰,白色或粉紅色泡沫痰,也是左心衰的早期表現(xiàn).后者一般見(jiàn)于急性左心衰.這個(gè)病情沒(méi)有立桿見(jiàn)影 的治療藥物,應(yīng)該說(shuō)只要是對(duì)癥辨證治療,就會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)的見(jiàn)好,不能指望快速康復(fù),平時(shí)主要靠堅(jiān)持治療和保養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng), 非藥物治療方面 ; 這屬于患者自己可掌控因素。作為醫(yī)生要把非藥物療法的重要性向患者詳細(xì)地解釋清楚,只有充分重視非藥物療法,才能使藥物治療效果更佳,這一點(diǎn)在基層醫(yī)院尤其重要。(1)休息:除重癥及頑固性心衰需要臥床休息外,輕、中度慢性心衰一般不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格休息,在病情穩(wěn)定時(shí)可以短距離散步、簡(jiǎn)單的日常生活料理等,以不引起氣促、心悸為宜。(2)控制情緒:病人在病情不穩(wěn)定時(shí),一定要做到精神放松心情愉快,避免過(guò)度歡樂(lè)或悲傷,不宜看恐怖影視片,以免心動(dòng)過(guò)速增加心臟負(fù)荷,使心衰加重。(3)限制水及鈉鹽的攝入:主要是低鈉飲食,病人每日攝入鈉量不宜超過(guò)3克,適當(dāng)控制水量,以減少水鈉潴留,降低心臟負(fù)荷,這樣可以使心衰時(shí)常用的利尿劑作用更佳或直接導(dǎo)致其用量減少。(4)減輕體重:減輕體重可以有效降低心臟負(fù)荷,減輕心衰。(5)控制高血壓。結(jié)合,持久的信心 藥物治療方面治療慢性心衰的藥物有利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心苷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑、1受體阻斷劑等,其中強(qiáng)心苷為增強(qiáng)心肌收縮力的藥物;利尿劑及血管擴(kuò)張劑是降低心臟負(fù)荷的藥物;血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑與醛固酮拮抗劑可以作用于腎素-血管緊張素-醛固酮軸系統(tǒng),減少血管緊張素生成和拮抗其縮血管作用,減少高醛固酮所引起的水鈉儲(chǔ)留;1受體阻斷劑使受體密度上調(diào)而對(duì)抗過(guò)度興奮的交感神經(jīng)。因慢性心衰需要長(zhǎng)期維持穩(wěn)定治療,藥物的選擇一定要遵循低劑量、副作用小、聯(lián)合用藥、病人耐受性好易于接受的治療原則。風(fēng)心病單純二尖瓣狹窄心衰者禁用洋地黃,肺心病心衰時(shí)要慎用洋地黃制劑(如地戈辛),而應(yīng)以利尿、擴(kuò)張血管降低肺動(dòng)脈壓的“內(nèi)放血”療法為主。以心室舒張功能障礙為主的慢性心衰,在服用傳統(tǒng)糾正心衰藥物效果不明顯時(shí)可加服選擇性1受體阻斷劑,以對(duì)抗體內(nèi)過(guò)度增多的兒茶酚胺毒性,因受體阻斷劑對(duì)心臟的功能改善作用需在用藥治療一個(gè)月后才能出現(xiàn),在無(wú)明顯禁忌癥時(shí),主張盡早使用,其中以卡維洛爾效果最好,從小劑量的3mg開(kāi)始,在嚴(yán)密隨訪下12周內(nèi)逐漸增加劑量(至每日最多不超過(guò)50mg)。高血壓性心臟病患者的慢性心衰在應(yīng)用如卡托普利、依那普利等血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑基礎(chǔ)上,如果不能耐受干咳等副作用或效果不佳時(shí),要及時(shí)應(yīng)用氯沙坦、纈沙坦等血管緊張素受體阻斷劑;硝苯地平常用于高血壓、冠心病的治療,近年研究發(fā)現(xiàn),硝苯地平可使治療病人的死亡率升高,且其特有的增快心率及體液儲(chǔ)留等副作用,都會(huì)對(duì)心衰產(chǎn)生不良影響。所以,高血壓、冠心病患者的慢性心衰應(yīng)盡量避免使用硝苯地平(尤其短效制劑一. 急性左心衰竭是指因某種原因在短時(shí)間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。 二. 診斷：根據(jù)臨床癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查對(duì)急性左心衰竭即可做出診斷。 1.有引起急性左心衰竭的心臟病基礎(chǔ)，如患者既往有冠心病、急性心肌梗死、高血壓病、老年瓣膜病等病史。 2.突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸；咳嗽及咳大量白色或粉紅色泡沫痰，心率增快，有奔馬律，兩肺滿布水泡音及喘鳴音。 3.X 線檢查顯示支氣管和血管影增粗，可見(jiàn)kerleyB 線，肺泡水腫時(shí)有兩側(cè)肺門(mén)附近云霧狀蝶翼狀陰影。 4.PVWP4.0kPa(30mmHg)。三.治療:治療原發(fā)病，且這些措施必須同時(shí)施行。 1.體位 允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩腿下垂，可使靜脈回流減少，肺血容量降低約25%，還可改善肺活量。 2.氧療 急性左心衰竭的患者存在嚴(yán)重缺氧，故積極糾正缺氧，阻斷惡性循環(huán)是治療的首要環(huán)節(jié)。一旦發(fā)生急性左心衰竭時(shí)要立即給予氧氣吸入以改善缺氧狀態(tài)。 3.藥物治療 :(1)嗎啡. (2)快速利尿劑. (3)血管擴(kuò)張劑. (4)增加心肌收縮力的藥物：洋地黃制劑. (5)改善心肌代謝藥物.(6)激素：常用的為地塞米松。左心衰和右心衰的區(qū)別 ，如何治療如何預(yù)防？左心衰的癥狀:主要是肺淤血,表現(xiàn)為勞累性呼吸困難.什么意思那?簡(jiǎn)單說(shuō)就是,活動(dòng)后胸悶氣喘,夜間不能平臥,有時(shí)需要枕高些才舒服;夜間有時(shí)陣發(fā)性胸悶或呼吸困難,甚至需要坐起方能緩解;如果需要端坐位,伴有象吹哨子似的聲音(醫(yī)學(xué)上稱為哮鳴音)就叫做心原性哮喘.一部分人表現(xiàn)一躺下就咳嗽,還有咳血,血絲痰,白色或粉紅色泡沫痰,也是左心衰的早期表現(xiàn).后者一般見(jiàn)于急性左心衰. 右心衰(體循環(huán)淤血):一般出現(xiàn)消化道癥狀:腹?jié)q,食欲不振,惡心嘔吐,也可以有呼吸困難.還經(jīng)常表現(xiàn)雙下肢浮腫,肝大疼痛甚至黃疸,可以出現(xiàn)胸腹水,(有時(shí)需要檢查才能發(fā)現(xiàn)). 全心衰:上訴兩種相加. 老年人急性左心衰竭西醫(yī)治療方法(一)治療急性左心衰竭時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，發(fā)病急、病情重，需要刻不容緩地進(jìn)行急救。其治療原則是迅速糾正缺氧及代謝紊亂;降低升高的肺毛細(xì)血管靜水壓;增加左室心搏量和消除患者的焦慮;去除誘發(fā)因素，治療原發(fā)病，且這些措施必須同時(shí)施行。1.體位 允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩腿下垂，可使靜脈回流減少，肺血容量降低約25%，還可改善肺活量。2.氧療 急性左心衰竭的患者存在嚴(yán)重缺氧，故積極糾正缺氧，阻斷惡性循環(huán)是治療的首要環(huán)節(jié)。一旦發(fā)生急性左心衰竭時(shí)要立即給予氧氣吸入以改善缺氧狀態(tài)。(1)鼻導(dǎo)管吸氧：是最常用的給氧方法，適用于輕中度缺氧者。一般需較高的氧流量46L/min，需加用除泡劑。因嚴(yán)重肺水腫患者的肺泡支氣管內(nèi)含有大量液體，當(dāng)液體表面張力達(dá)到一定程度時(shí)，受氣流沖擊可形成大量泡沫，泡沫妨礙通氣和氣體交換，能加重缺氧。所以可于吸氧的濕化器內(nèi)加入50%的酒精以降低泡沫表面張力。使之破裂變?yōu)橐后w而易咳出，減輕呼吸道阻力，改善通氣與換氣。還可用二甲硅油消泡氣霧劑霧化吸入，連續(xù)4060次，一般5min起效，1530min作用最大，必要時(shí)可反復(fù)使用。(2)面罩吸氧：普通面罩給氧時(shí)，吸入氧氣濃度與鼻導(dǎo)管法相似。此種方法可提高氧氣濃度，多適用于昏睡的患者，但有的患者在神志清醒時(shí)不能接受氣管插管，可給予面罩吸氧。(3)加壓給氧：適用于神志不清的患者。如采用Venturi面罩加壓給氧，則能提高吸入氧的濃度達(dá)95%以上。并可依據(jù)PaO2高低而使用不同濃度的氧。嚴(yán)重肺水腫患者經(jīng)面罩連續(xù)正壓給氧能在早期改善患者因缺氧所致的生理功能紊亂，從而減少氣管內(nèi)插管和呼吸機(jī)輔助呼吸的病例數(shù)，但此法患者常有不適，僅限于較短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用。(4)機(jī)械正壓呼吸給氧：神志不清的患者，經(jīng)上述方法給氧后PaO28.0kPa(60mmHg)時(shí)，應(yīng)行氣管?騫芑蚱芮鋅褂萌斯粑？加眉湫購(gòu)粑酢茉黽臃聞?shì)闹J沽傭柚購(gòu)?fù)惰€狗蚊稈艿囊禾逕?;能使胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回心血量減少，減輕心臟前負(fù)荷;有助于吸入高濃度氧，改善通氣與氧的彌散，提高血氧濃度;減輕呼吸肌做功，減少組織耗氧量;總之可改善肺的通氣與換氣功能，提高血氧濃度，達(dá)到糾正缺氧的目的，一般吸氣正壓在1.5kPa(15cmH2O)若仍無(wú)效，可改用呼氣末正壓呼吸給氧。主要是提高功能殘氣量，防止肺泡或小氣管的異常閉塞，改善通氣/血流比例失調(diào)，糾正缺氧。一般選用正壓在2.9kPa(30cmH2O)以下。在應(yīng)用呼吸機(jī)的過(guò)程中要嚴(yán)密觀察氧及二氧化碳分壓，pH值與血壓，及時(shí)調(diào)整給氧量，氧濃度及壓力。(5)膜肺：近年來(lái)國(guó)內(nèi)已開(kāi)始應(yīng)用薄膜氧合器(即膜肺)治療急性肺水腫，據(jù)報(bào)道，部分用其他方法治療無(wú)效的嚴(yán)重病例，應(yīng)用本法可獲成功。近年來(lái)也有采用高頻通氣搶救急性肺水腫取得了較好療效，此法可增加心輸出量，是一種較為理想的供氧方法。3.藥物治療(1)嗎啡：?jiǎn)岱仁侵委熂毙宰笮乃シ嗡[的最有效的藥物。其主要機(jī)制：通過(guò)抑制中樞交感神經(jīng)，反射性降低周圍血管張力，擴(kuò)張周圍容量血管，減少靜脈回心血量，降低肺循環(huán)壓力，從而降低了過(guò)高的左房壓及左室舒張末壓，使心臟前負(fù)荷減低;同時(shí)還擴(kuò)張動(dòng)脈，減輕后負(fù)荷，有利于改善心功能;鎮(zhèn)靜作用，可減輕或消除焦慮和煩躁，降低機(jī)體氧耗量，其鎮(zhèn)痛作用對(duì)急性心肌梗死患者有利;抑制呼吸和肺反射，從而減輕患者的呼吸窘迫，減少呼吸肌做功，使耗氧量下降。直接松弛支氣管平滑肌，改善通氣。急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收縮情況，皮下或肌內(nèi)注射后，吸收情況無(wú)法預(yù)測(cè)，現(xiàn)多主張靜脈給藥。35mg/次靜脈緩慢注射，必要時(shí)間隔15min重復(fù)1次，共23次;老年人急性肺水腫時(shí)，可將嗎啡溶于生理鹽水10ml內(nèi)，先靜推23mg，20min后酌情重復(fù)比較安全。嗎啡主要副作用是低血壓及呼吸抑制。伴有神志不清、支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾患、呼吸衰竭、肝功能衰竭、內(nèi)出血、低血壓休克者禁用;年老、體弱者慎用。如伴有心動(dòng)過(guò)緩，可與阿托品合用以增加心率，擴(kuò)張支氣管及減少惡心、嘔吐等;老年人前列腺增生者，注射后易引起尿路梗阻及尿潴留;嗎啡注射過(guò)快，過(guò)多可致呼吸抑制及血壓下降，應(yīng)備有嗎啡拮抗劑烯丙嗎啡或鈉洛酮。無(wú)嗎啡或不能耐受者可用哌替啶(度冷丁)50100mg肌內(nèi)注射。(2)快速利尿劑：可選用高效利尿劑。如呋塞米(速尿)不僅可以利尿，而且在發(fā)揮利尿作用之前可通過(guò)擴(kuò)張周圍靜脈增加腎血流量，減少回心血量，迅速降低肺毛細(xì)血管壓和左心室充盈壓，并改善緩解癥狀。靜注5min內(nèi)開(kāi)始利尿，3060min達(dá)高峰，作用持續(xù)約2h。一般用量：呋塞米(速尿)2080mg靜脈注射。但要注意，對(duì)于慢性充血性心衰，心臟明顯增大及血容量增加患者引起的急性肺水腫，即型肺水腫，用快速利尿劑后，療效迅速而顯著。而對(duì)于心臟無(wú)明顯擴(kuò)大及血容量無(wú)明顯增加的型肺水腫，如急性心肌梗死所致急性肺水腫，應(yīng)用快速利尿劑雖然暫時(shí)有效，但也可以引起低血壓、休克等不良反應(yīng)，特別是對(duì)于已有血容量不足或聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的老年人，更應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用此藥。必要亦可與多巴胺合用。伴有低血容量或低血壓休克或PCWP22.4kPa(1518mmHg)者禁用。另外，在利尿過(guò)程中，應(yīng)注意補(bǔ)鉀，除常用的氯化鉀外，還可靜脈滴注或口服門(mén)冬氨酸鉀鎂，最主要的是在于鉀、鎂離子兼補(bǔ)，有助于防止心律失常。(3)血管擴(kuò)張劑：對(duì)急性左心衰竭患者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可以有效地降低心臟的前、后負(fù)荷，減少心室需氧量，改善心肌的收縮與舒張功能，從而使急性左心衰竭得以緩解。硝酸甘油：主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。較大劑量時(shí)可同時(shí)降低后負(fù)荷。同時(shí)還有擴(kuò)冠，改善心肌供血，增加腎臟對(duì)利尿劑的反應(yīng)，特別適用于嚴(yán)重呼吸困難，PCWP顯著升高而心排出量與血壓正?；蚪咏Ｕ摺Ｒ话闵嘞潞跛岣视?.61.2mg，2min起效，8min時(shí)作用最強(qiáng)，持續(xù)作用約1530min。近年來(lái)有研究表明：舌下含服大劑量硝酸甘油對(duì)搶救急性左心衰竭療效是確定的。每次22.4mg，每隔5min給藥1次，連續(xù)57次為1療程。如療效不佳，在血壓無(wú)明顯下降時(shí)，可連續(xù)重復(fù)12個(gè)療程。此方法起效迅速，使用方便。臨床上靜脈滴注硝酸甘油比較常見(jiàn)。由于它的藥效學(xué)個(gè)體差異很大，一般老年人急性左心衰竭時(shí)先以10g/min開(kāi)始，在血壓監(jiān)測(cè)下逐漸增加劑量，每5分鐘遞增510g/min直至急性左心衰竭癥狀緩解或收縮壓降至12.013.3kPa(90100mmHg)或達(dá)到最大劑量200g/min為止。病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然中止靜滴可能引起癥狀反跳。酚妥拉明：為-受體阻滯藥，以阻滯動(dòng)脈為主，主要降低后負(fù)荷。同時(shí)還有直接松弛血管平滑肌、釋放心肌尚存的去甲腎上腺素作用。靜點(diǎn)一般從0.1mg/min開(kāi)始，5min內(nèi)顯效，因此每隔5min逐漸增加劑量，最大不超過(guò)2mg/min，通常0.3mg/min即可取得較明顯的心功能改善。緊急情況應(yīng)用時(shí)，可用510mg溶于5%之糖液2040ml內(nèi)緩慢靜注，?偌桃躍駁恪檬泵芮泄鄄煅梗質(zhì)賬躚共壞陀?13.3kPa(100mmHg)。主要副作用是低血壓和致心動(dòng)過(guò)速，近年來(lái)已很少采用。硝普鈉：是作用極為強(qiáng)大而快速的靜脈點(diǎn)滴用血管擴(kuò)張劑。它具有擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷的雙重作用。近年來(lái)廣泛用于各種原因所致的?斃宰笮乃摺乇鶚羌斃孕募浪錄斃運(yùn)叩氖籽鎩俅采顯謚瘟萍斃宰笮乃呤北匭刖猜齙巫話憒有亮靠跡?10g/min滴入，無(wú)效時(shí)每5分鐘遞增510g/min，直至癥狀緩解。若已用至80g/min仍未起效，則每5分鐘增加20g/min，維持量為25250g/min，最高劑量為300g/min，給藥時(shí)間視病情定，一般給藥34天。用此藥時(shí)，要對(duì)血壓、心率連續(xù)監(jiān)測(cè)，使動(dòng)脈收縮壓保持在1214kPa(90105mmHg)以上，勿使血壓過(guò)低，以免影響冠狀動(dòng)脈血流灌注，必要時(shí)與多巴胺合用。如有條件，應(yīng)插放漂浮導(dǎo)管，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整硝普鈉用量，最好使IVEDP維持在稍高于正常水平(1518mmHg)，使左室發(fā)揮最大的泵功能，此藥應(yīng)用時(shí)只能用5%葡萄糖液稀釋，不能用其他液體作稀釋劑。該藥對(duì)光敏感，輸液時(shí)應(yīng)避光，用黑紙包裹輸液瓶及輸液管，以免變質(zhì)失效。在靜點(diǎn)前臨時(shí)配制，超過(guò)68h廢棄另配，有效劑量維持至病情穩(wěn)定，以后逐漸減量、停藥。突然停藥可引起反跳。其主要的副作用是低血壓，與劑量有關(guān)。長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生氰化物和硫氰酸鹽蓄積中毒，出現(xiàn)腦部癥狀。肝腎功能欠佳患者應(yīng)特別小心。烏拉地爾(壓寧定)是選擇性1-受體阻滯藥。近年來(lái)用于治療急性左心衰肺水腫。此藥主要是通過(guò)阻滯外周突觸后1受體擴(kuò)張動(dòng)靜脈，以擴(kuò)張動(dòng)脈為主，降低心臟前后負(fù)荷，增加心輸出量。同時(shí)興奮中樞5-羥色胺IA受體，降低中樞交感張力，在降低外周血管阻力時(shí)不引起反射性心率加快，不增加心肌耗氧量。急性左心衰肺水腫時(shí)，將烏拉地爾12.525mg用10ml生理鹽水稀釋后緩慢靜注，2min推完，必要時(shí)在1015min后可重復(fù)應(yīng)用。靜脈滴注一般在212g/(kgmin)，1030min癥狀可緩解?？筛鶕?jù)病情調(diào)整用藥劑量和速度，待癥狀緩解后繼續(xù)用藥47天。近來(lái)很多研究報(bào)道：靜脈滴注烏拉地爾對(duì)急性心肌梗死所致的急性肺水腫有良好的臨床療效及血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。此藥可降低肺動(dòng)脈壓、肺毛楔壓，減輕肺淤血和肺水腫，改善心功能，是治療老年人急性左心衰竭的安全、有效的藥物。用藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓變化，對(duì)無(wú)高血壓病的患者，收縮壓不少于12kPa(90mmHg)，舒張壓不小于8kPa(60mmHg)，必要時(shí)可與多己胺合用。靜脈滴注時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始根據(jù)病情調(diào)整劑量，停藥時(shí)要逐漸減量。(4)增加心肌收縮力的藥物：洋地黃制劑：近年來(lái)由于快速利尿藥與血管擴(kuò)張藥的廣泛應(yīng)用，洋地黃制劑在搶救急性左心衰竭中的地位有所下降。主要適用于左室負(fù)荷過(guò)重引起的左心衰竭及快速室上性心律失常所致的心衰。如高血壓性心臟病、嚴(yán)重二尖瓣狹窄合并快速心房纖顫或室上性心動(dòng)過(guò)速所導(dǎo)致的急性左心衰。一般選用毛花苷C(西地蘭)或毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)等快速制劑?誄(西地蘭)適用于心室率快或伴有快速性室上性心律失常的心衰，如2周內(nèi)未用過(guò)洋地黃，可給予毛花苷C(西地蘭)0.40.8mg加5%葡萄糖液2040ml內(nèi)緩慢靜注(5min以上)，必要時(shí)24h后，再給0.20.4mg，直至心室率控制在80次/min左右或24h總量不宜超過(guò)1.2mg。若近期用過(guò)洋地黃，并非洋地黃中毒所致心衰，仍可應(yīng)用洋地黃，但應(yīng)酌情減量，用前應(yīng)做心電圖確認(rèn)心律特征。如心率不快(100次/min)，可給予毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)，首劑0.1250.25mg，加入5%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜注(510min)，必要時(shí)可在1h以后再給0.1250.25mg，24h總劑量不應(yīng)超過(guò)0.5mg。洋地黃類制劑對(duì)風(fēng)心病單純二尖瓣狹窄所致急性左心衰，若為竇性心律者應(yīng)禁用。因缺血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰竭，洋地黃制劑應(yīng)慎用。特別是在急性心肌梗死的最初2448h內(nèi)缺血的心肌組織不能對(duì)洋地黃發(fā)生反應(yīng)，正常的心肌在循環(huán)中的兒茶酚胺刺激下，收縮力已達(dá)到最大限度，用洋地黃制劑也不能進(jìn)一步增加心肌收縮力。同時(shí)洋地黃可能會(huì)促發(fā)心律失常，尤其是同時(shí)有低鉀血癥時(shí)更易發(fā)生。靜脈快速應(yīng)用洋地黃藥物，有時(shí)也會(huì)引起外周和冠狀動(dòng)脈收縮，因此急性心肌梗死早期應(yīng)盡量避免應(yīng)用洋地黃制劑。氨茶堿：可緩解支氣管，增加肺活量，減輕呼吸困難。同時(shí)可興奮心肌，增加心肌收縮力，擴(kuò)張周圍血管，增加腎血流量，降低肺動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管楔壓。另外還有輕度利尿作用?？傊辈鑹A具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及平喘等作用，有利于急性左心衰的緩解。當(dāng)支氣管哮喘與心源性哮喘難以區(qū)別時(shí)，使用氨茶堿最為適宜。通常用0.25g溶于5%葡萄糖液20ml內(nèi)，緩慢靜脈注射于。10min注完，然后以1.5g/(kgmin)的速度靜脈滴注。氨茶堿在體內(nèi)降解因人而異，變化較大。應(yīng)用時(shí)注意伴低血壓休克的急性左心衰患者禁用。靜注及靜滴時(shí)速度不能過(guò)快，劑量不宜過(guò)大，以免發(fā)生嚴(yán)重的低血壓休克及致命性心律失常。用藥初始時(shí)要密切觀察患者變化，如有不適應(yīng)立即停藥。老年人肝腎功能不良者劑量要小，對(duì)二尖瓣狹窄引起的急性左心衰亦應(yīng)慎用。其主要副作用是頭痛、心悸、胸痛及低血壓。兒茶酚胺類：常用為多巴胺、多己酚丁胺，二者都有增加心肌收縮力的作用。主要是通過(guò)興奮多巴胺受體及興奮和腎上腺素能受體起作用。多巴胺因劑量不同而作用各異。小劑量0.52g/(kgmin)時(shí)，興奮多巴胺受體，選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈，甚至在正性收縮效應(yīng)顯示之前就產(chǎn)生利尿作用。中等劑量2.05.0g/(kgmin)興奮1受體，增加心肌收縮力和心輸出量，擴(kuò)張周圍血管，而不使衰竭的心臟心率進(jìn)一步增快。大劑量(520g/(kgmin)使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺?兀朔?受體而引起全部血管床的動(dòng)靜脈收縮。使血壓升高，外周阻力增加，左室充盈壓進(jìn)一步升高，冠脈血流量下降，心率加快使心肌缺氧。適量多巴胺對(duì)心臟具有正性肌力作用，增加心輸出量。常用劑量為25g/(kgmin)靜脈滴注。多巴酚丁胺對(duì)低心輸出量的心衰有劑量依賴性正性肌力作用。對(duì)周圍血管及心率有雙向作用。低劑量輕微激動(dòng)受體，血管輕微收縮，心率并不加快，其分界點(diǎn)是1016g/(kgmin)，大多數(shù)心衰患者給予小劑量多巴酚丁胺使循環(huán)阻力下降，其與正性肌力作用增加心輸出量，交感神經(jīng)興奮性降低有關(guān)。多巴酚丁胺是短程正性肌力藥物，半衰期23min，1015min可得到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。常用劑量為2.510g/(kgmin)，嚴(yán)重心衰可靜脈滴注10g/(kgmin)。需要注意的是多巴胺，多巴酚丁胺為擬交感神經(jīng)正性肌力藥物，可使心率加快，加快房室傳導(dǎo)，特別是可使快速性室上性心律失?；颊?男氖衣始涌歟磷酸二酯酶抑制劑：其代表藥氨力農(nóng)(氨利酮，氨聯(lián)吡啶酮)與米力農(nóng)(米利酮，甲腈吡啶酮)，有顯著正性肌力及擴(kuò)血管作用，能選擇性抑制降解cAMF的磷酸二酯酶同工酶，使心肌收縮力增強(qiáng)，還可通過(guò)激活平滑肌膜上的Ca2+，Mg2+，ATP酶，抑制Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而使血管擴(kuò)張。氨力農(nóng)(氨利酮)常用劑量為50mg加入生理鹽水20ml中靜脈注射(0.75mg/kg)。繼以100mg加入5%葡萄250ml中靜脈滴注510g/(kgmin)68h。米力農(nóng)(米利酮)常用劑量為2mg加入生理鹽水20ml，10min內(nèi)緩慢靜脈注射(50g/kg)，繼以20g/min靜脈滴注2448h。此類藥物最大缺點(diǎn)是致心律失常作用。不作為臨床一線用藥，目前僅用于對(duì)洋地黃、利尿劑或擴(kuò)血管藥物治療反應(yīng)不佳的患者。(5)改善心肌代謝藥物：急性左心衰竭時(shí)心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生和利用均出現(xiàn)障礙，心肌處于“能量饑餓狀態(tài)”，特別是老年人在急性左心衰竭時(shí)，其細(xì)胞內(nèi)線粒體ATP酶活性降低更為明顯，導(dǎo)致心肌收縮力下降。同時(shí)，左心室的高容量負(fù)荷，使冠狀動(dòng)脈血流量減少，加重心肌缺血，使心肌細(xì)胞膜損傷，大量Ca2+內(nèi)流破壞了線粒體內(nèi)ATP酶?姆從肪常笰TP酶活性更低，心衰進(jìn)一步惡化。因此在急性左心衰竭治療中應(yīng)用改善心肌細(xì)胞代謝的藥物十分重要。常用的藥有：二磷酸果糖(1，6-二磷