腹膜透析超濾治療.ppt

腹膜透析超濾治療 PeterGBlakeDirectorPeritonealDialysisAssociateProfessorofMedicineOptimalDialysisResearchUnitLondonHealthSciencesCenterUniversityofWesternOntario 液體清除 1 血透和腹透中強(qiáng)調(diào)了溶質(zhì)清除目標(biāo)而忽視了液體清除2 透析病人中心血管并發(fā)癥死亡率高 增加20倍 提示體液容量和血壓的控制十分重要3 透析病人中高血壓的高發(fā)生率提示液體清除是不充分的4 高轉(zhuǎn)運(yùn)的CAPD病人由于液體超負(fù)荷導(dǎo)致更高的死亡率 ESRD病人死亡原因分析 加拿大1996 低轉(zhuǎn)運(yùn)CAPD病人生存率更高 超濾的生理學(xué) 腹膜的三孔理論 大孔 小孔 超小孔超小孔 水通道蛋白 只轉(zhuǎn)運(yùn)水分子 而無溶質(zhì)的進(jìn)出所以與鈉的篩選有關(guān)由于葡萄糖可以自由地通過小孔 因而葡萄糖主要靠超小孔產(chǎn)生滲透作用 超濾決定因素的生理學(xué) 1 滲透梯度 葡萄糖 2 折反系數(shù) 葡萄糖 理想的為1 0 但葡萄糖的非常低 為0 023 超濾系數(shù) LpA 有效腹膜面積 A 膜的水通透性 Lp 4 靜水壓 毛細(xì)血管對(duì)腹腔內(nèi) 滲透梯度 腹腔液體的吸收 直接通過淋巴回吸收也可先吸收到組織中 然后通過淋巴組織和毛細(xì)血管被清除吸收以上兩個(gè)過程都是 短時(shí)大流量 由于腹腔內(nèi)溶質(zhì)和液體被清除 此過程明顯減少 PD病人的凈超濾 凈超濾是超濾量減去液體吸收量臨床上我們只能通過改變滲透梯度和滲透劑控制病人的凈超濾 臨床實(shí)踐中超濾的決定因素 1 葡萄糖濃度2 腹透液存留時(shí)間3 腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)類型 APD 葡萄糖濃度對(duì)超濾的影響 臨床實(shí)踐中超濾的決定因素 1 腹透液中葡萄糖濃度2 腹透液存留時(shí)間3 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型 超濾的治療 超濾的多少依賴于時(shí)間超濾率在每次交換開始時(shí)最大 在2 3小時(shí)到達(dá)最高峰必須平均分配每次交換的時(shí)間最長(zhǎng)存留時(shí)間不能超過8 9小時(shí)長(zhǎng)時(shí)間存留時(shí)應(yīng)用高濃度的葡萄糖腹透液 CAPD 存留時(shí)間和濃度對(duì)超濾的影響 APD 存留時(shí)間和濃度對(duì)超濾的影響 臨床實(shí)踐中超濾的決定因素 1 腹透液中葡萄糖濃度2 腹透液存留時(shí)間3 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型 腹膜平衡試驗(yàn) PET 標(biāo)準(zhǔn)化建議 做PET前夜應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療 腹透液存留8 12小時(shí) 將前夜腹透液引流后 病人在平臥位注入2L2 5 葡萄糖透析液在注入透析液的同時(shí) 病人需左右翻轉(zhuǎn) 變換體位透析液留腹0 2和4小時(shí)時(shí)取透析液標(biāo)本 測(cè)定透析液中Ur Cr Gl和Na濃度在透析液留腹2小時(shí)時(shí) 取血標(biāo)本測(cè)定其Ur Cr 和Na濃度4小時(shí)后病人取直立位 將腹腔中的透析液全部引流出來 并記錄引流量 腹膜平衡試驗(yàn)解釋 計(jì)算0 2 4小時(shí)的尿素 肌酐 鈉的D P值和葡萄糖的D Do值根據(jù)4個(gè)小時(shí)的D P肌酐值將病人的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為高轉(zhuǎn)運(yùn) 高平均轉(zhuǎn)運(yùn) 低平均轉(zhuǎn)運(yùn) 和低轉(zhuǎn)運(yùn)總的來說 高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人透析好 但葡萄糖吸收快 超濾少 從透析液中丟失的蛋白多 因此血漿蛋白濃度低低轉(zhuǎn)運(yùn)的病人則相反 高平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人介于兩者之間 PeritonealEquilibrationTest 腹膜平衡試驗(yàn) 高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人適于用短時(shí)間留腹 行APD白天干腹或APD白天短時(shí)間存留或行CAPD夜間用交換裝置低轉(zhuǎn)運(yùn)病人適于用長(zhǎng)時(shí)間 高容量存留 行CAPD每次2 5 3L透析液留腹 夜間交換或不交換平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人可行CAPD或APD殘腎功能喪失后 以上這些問題會(huì)更明顯 體液超負(fù)荷 體液超負(fù)荷并不全部是超濾功能衰竭 UFF 的結(jié)果隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng) 超濾功能衰竭導(dǎo)致技術(shù)失敗逐漸增加 主要是腹膜不斷地受到損傷殘余腎功能的丟失使超濾的問題更突出 體液超負(fù)荷的原因 超濾失敗 UFF 順應(yīng)性差攝入過量的鹽使用的透析液濃度不恰當(dāng)無尿機(jī)械性的原因 超濾失敗的分型 I型超濾失敗腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)葡萄糖滲透梯度迅速下降II型超濾失敗腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜面積減少 超濾失敗的分型 續(xù) III型超濾失敗高淋巴回流率IV型超濾失敗水通道蛋白功能失常 超濾失敗 I型衰竭是PD病人中最常見的 并隨著PD進(jìn)行時(shí)間的延長(zhǎng)而增多II型衰竭不常見 IV型衰竭更少見III型衰竭是一種排除性診斷方法 其發(fā)生率還不明確一般來說 失超濾的一年發(fā)生率 3 三年為9 5 六年中為30 多聚葡萄糖透析液 7 5 多聚葡萄糖 葡萄糖多聚體分子量為16 800 滲量為285mOsm kg在膠體滲透壓作用下 通過腹膜上的小孔發(fā)生超濾作用葡萄糖主要是通過超小孔起作用 因?yàn)槌】讻]有超濾發(fā)生 所以沒有鈉的篩選因?yàn)槎嗑燮咸烟遣粡浬⑷胙?所以膠體梯度和超濾作用得以維持 多聚葡萄糖透析液 7 5 多聚葡萄糖 續(xù) 長(zhǎng)期存留時(shí)效果更明顯 如CAPD夜間留腹 APD白天留腹 因?yàn)楦咿D(zhuǎn)運(yùn)的病人腹膜面積較大 所以效果最好通過淋巴管吸收 短時(shí)大流量 體液超負(fù)荷的定義 體液超負(fù)荷是多種原因引起的臨床綜合癥是不能維持目標(biāo)體重和無水腫狀態(tài)的結(jié)果目標(biāo)體重是根據(jù)臨床確定并經(jīng)常變化的 根據(jù)臨床檢查 血壓評(píng)估和實(shí)踐驗(yàn)證 體液超負(fù)荷的評(píng)估 1 首先要收集病人的病史 詢問病人的尿量 液體攝入量 病人每次交換順應(yīng)性和體重增加的方式2 然后進(jìn)行體檢 決定體液超負(fù)荷的程度 是否存在疝氣或滲漏 體液超負(fù)荷的評(píng)估 3 檢查PD病人的以往記錄 比較病人的體重 所用透析液的濃度和超濾量4 進(jìn)行一次短時(shí)交換 觀察液體灌入和流出的情況 評(píng)估導(dǎo)管的功能和超濾量 改善PD患者體液調(diào)控的12種措施 1 早期開始腹透2 保護(hù)殘余腎功能3 每次用大劑量髓袢利尿劑 保持尿量4 對(duì)病人進(jìn)行宣教 說明限制鹽和水的攝入 控制水腫和體重增加的意義 改善PD患者體液調(diào)控的12種措施 cont 5 適當(dāng)使用高濃度的透析液6 注意病人的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能7 高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人可考慮使用APD技術(shù)8 如果CAPD病人發(fā)生夜間負(fù)超 可使用夜間交換裝置 改善PD患者體液調(diào)控的12種措施 cont 9 APD白天短期存留 長(zhǎng)時(shí)間存留可以達(dá)到充分的清除和短時(shí)間存留可達(dá)到足夠超濾10 用多聚葡萄糖可以使CAPD和APD達(dá)到長(zhǎng)期存留11 經(jīng)常對(duì)病人的目標(biāo)體重進(jìn)行重新估計(jì)12 當(dāng)液體清除不能達(dá)到降低血壓的效果時(shí) 才用抗高血壓藥物 腹膜功能的保護(hù)措施 避免腹膜炎即時(shí)有效地治療腹膜炎盡可能少用高濃度葡萄糖透析液用生物相容性高的腹透液 ISPDADHOC委員會(huì)對(duì)液體調(diào)控的意見 1998在Dr S Mujais和Dr K Nolph的領(lǐng)導(dǎo)下第一次會(huì)晤是一個(gè)國(guó)際性組織 有16位成員報(bào)告正在準(zhǔn)備中 治療方法準(zhǔn)則 病例分析 50歲老年女性病人 PET為高轉(zhuǎn)運(yùn)CAPD4x2 5L透析2年殘余腎功能降為0 出現(xiàn)體液超負(fù)荷狀況和夜間透析液負(fù)超 每天超濾為1 5L 病例分析cont d 改換透析治療方式APD5x2 5L 但清除率低Kt V1 8CrCl45L wk白天增加一次2 5L清除率提高到Kt V2