腰痛病臨床路徑表單.doc

腰痛病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰痛病TCD編碼為：BGS000ICD10編碼為：M51.202 腰椎間盤突出癥；患者姓名: 性別: 年齡: 住院號: 住院日期：年月日出院時間：年月日標準住院日：21天 實際住院日：天時間_年_月_日(第1天)_年_月_日(第23天) 主 要 診 療 工 作口采集中醫(yī)四診信息，進行中醫(yī)證候診斷口詢問病史與體格檢查口完成首次病程記錄口初步擬定診療方案口與患者及家屬溝通，交代病情及注意事項口實施各項實驗室檢查和影像學檢查口完成上級醫(yī)師查房，進一步明確診斷，指導治療，評估治療效果，調整或補充診療方案 口完成病歷書寫和病程記錄口實施手法等治療措施口根據(jù)并變化及時調整治療方案 重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑 針灸科護理常規(guī) 分級護理 普食 體位 中醫(yī)辨證治療 口服中藥湯劑、中成藥 針灸治療 物理治療 臨時醫(yī)囑 完善入院檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 腰椎正側位片或腰椎CT 肝功能、腎功能、電解質、血脂、血糖 心電圖 胸透或胸部 X 線片 對癥治療長期醫(yī)囑 針灸科護理常規(guī) 分級護理 普食 體位 中醫(yī)辨證治療 口服中藥湯劑 、中成藥 針灸治療 物理治療 臨時醫(yī)囑 必要時復查異常項目 必要時請相關科室會診 對癥治療主要 護理 工作 入院介紹 入院健康教育 介紹入院檢查前注意事項 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施 按醫(yī)囑完成護理操作、日常治療 完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測 治療前中醫(yī)情志疏導、健康教育 體位指導 安排并指導陪護工作 晨晚間護理、夜間巡視病情變異一記錄口無口有，原因：12口無口有，原因：l_2責任 護士 簽名醫(yī)師簽名時間 _年_月_日 住院第47天_年_月_日 住院第814天 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)患者病情變化及時調整治療方案 上級醫(yī)師查房與診療評估，明確是否出院 完成上級醫(yī)師查房記錄 進行中醫(yī)證候判斷，調整方藥 加強中醫(yī)特色療法的評價與實施 康復療效、預后和出院評估 強調運動療法及康復療法 重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑 針灸科護理常規(guī) 分級護理 普食 中醫(yī)辨證治療 口服中藥湯劑 針灸治療 物理治療 其他中醫(yī)特色療法 臨時醫(yī)囑 復查異常檢查 病情變化時隨時進行中醫(yī)辨證 必要時請相關科室會診 對癥治療長期醫(yī)囑 針灸科護理常規(guī) 分級護理 普食 中醫(yī)辨證治療 口服中藥湯劑 針灸、推拿 物理療法 中醫(yī)特殊療法 臨時醫(yī)囑 復查異常檢查 必要時請相關科室會診 對癥治療主要護理工作 按醫(yī)囑執(zhí)行護理措施 生活與心理護理 根據(jù)患者病情指導患者的康復和鍛煉 按醫(yī)囑執(zhí)行護理措施 生活與心理護理 根據(jù)患者病情指導患者的康復和鍛煉 配合健康宣教 病情變異記錄口無口有，原因：12口無口有，原因：12責任 護士 簽名醫(yī)師簽名時間 _年_月_日住院第15-20天_年_月_日住院第21天_ 住院第15天住院第15天 主 要 診 療 工 作 根據(jù)病情變化及時調整治療方案 上級醫(yī)師查房作出進一步的診療評估 強調針灸、物理療法及康復治療 交代出院注意事項、復查日期 完成出院記錄 通知出院 制定康復計劃、指導患者出院后功能鍛煉開具出院通知書開具出院診斷書 重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑 針灸科護理常規(guī) 分級護理 普食 中醫(yī)辨證治療 口服中藥湯劑 針灸、推拿 物理療法 中醫(yī)特殊療法 臨時醫(yī)囑 復查異常檢查 必要時請相關科室會診 對癥治療 停止所有長期醫(yī)囑 開具出院醫(yī)囑 出院帶藥主要護理工作 按醫(yī)囑執(zhí)行護理措施 生活與心理護理 根據(jù)患者病情指導患者的