腰痛病臨床路徑表單.doc

腰痛病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰痛病TCD編碼為：BGS000ICD10編碼為：M51.202 腰椎間盤突出癥；患者姓名: 性別: 年齡: 住院號(hào): 住院日期：年月日出院時(shí)間：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21天 實(shí)際住院日：天時(shí)間_年_月_日(第1天)_年_月_日(第23天) 主 要 診 療 工 作口采集中醫(yī)四診信息，進(jìn)行中醫(yī)證候診斷口詢問病史與體格檢查口完成首次病程記錄口初步擬定診療方案口與患者及家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)口實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查口完成上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)治療，評(píng)估治療效果，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案 口完成病歷書寫和病程記錄口實(shí)施手法等治療措施口根據(jù)并變化及時(shí)調(diào)整治療方案 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 針灸科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 體位 中醫(yī)辨證治療 口服中藥湯劑、中成藥 針灸治療 物理治療 臨時(shí)醫(yī)囑 完善入院檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 腰椎正側(cè)位片或腰椎CT 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖 心電圖 胸透或胸部 X 線片 對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑 針灸科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 體位 中醫(yī)辨證治療 口服中藥湯劑 、中成藥 針灸治療 物理治療 臨時(shí)醫(yī)囑 必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 對(duì)癥治療主要 護(hù)理 工作 入院介紹 入院健康教育 介紹入院檢查前注意事項(xiàng) 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日常治療 完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè) 治療前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育 體位指導(dǎo) 安排并指導(dǎo)陪護(hù)工作 晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異一記錄口無口有，原因：12口無口有，原因：l_2責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 _年_月_日 住院第47天_年_月_日 住院第814天 主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確是否出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 進(jìn)行中醫(yī)證候判斷，調(diào)整方藥 加強(qiáng)中醫(yī)特色療法的評(píng)價(jià)與實(shí)施 康復(fù)療效、預(yù)后和出院評(píng)估 強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)療法及康復(fù)療法 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 針灸科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 中醫(yī)辨證治療 口服中藥湯劑 針灸治療 物理治療 其他中醫(yī)特色療法 臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查異常檢查 病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑 針灸科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 中醫(yī)辨證治療 口服中藥湯劑 針灸、推拿 物理療法 中醫(yī)特殊療法 臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查異常檢查 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 對(duì)癥治療主要護(hù)理工作 按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理措施 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者的康復(fù)和鍛煉 按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理措施 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者的康復(fù)和鍛煉 配合健康宣教 病情變異記錄口無口有，原因：12口無口有，原因：12責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 _年_月_日住院第15-20天_年_月_日住院第21天_ 住院第15天住院第15天 主 要 診 療 工 作 根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案 上級(jí)醫(yī)師查房作出進(jìn)一步的診療評(píng)估 強(qiáng)調(diào)針灸、物理療法及康復(fù)治療 交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 完成出院記錄 通知出院 制定康復(fù)計(jì)劃、指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉開具出院通知書開具出院診斷書 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 針灸科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 中醫(yī)辨證治療 口服中藥湯劑 針灸、推拿 物理療法 中醫(yī)特殊療法 臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查異常檢查 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 對(duì)癥治療 停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑 開具出院醫(yī)囑 出院帶藥主要護(hù)理工作 按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理措施 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者的