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文檔簡介

心電圖Electricardiogram ECG 心電圖檢查 是臨床診斷疾病的方法之一 是臨床醫(yī)師必須掌握的診斷技能 1 對心律失常的診斷分析具有肯定的價值 2 特征性的心電圖改變和演變規(guī)律是診斷心肌梗死可靠而實用的方法 3 可協(xié)助臨床診斷對房 室肥大 心肌受損 供血不足 心包疾病 藥物影響作用及電解質(zhì)紊亂等做出正確的診斷 心電圖的概念 心臟每次機(jī)械性收縮之前先產(chǎn)生電激動 心房和心室電激動可經(jīng)人體組織傳到體表 因電流的強(qiáng)弱與方向不斷的變動 各體表的電位也不斷的變動 用心電圖機(jī)從體表連續(xù)記錄每個心動周期所產(chǎn)生電位曲線叫心電圖 第一節(jié)臨床心電學(xué)的基本知識 教學(xué)目的和要求 了解 心電發(fā)生原理 心肌除極和復(fù)極的概念 心電向量的概念 掌握 心電向量與心電圖的關(guān)系 心電圖波形 正常心電圖 1 靜息電位 Restingmemberpotential2 動作電位 Actionpotential 一 心肌的除極與復(fù)極 心肌細(xì)胞電激動的產(chǎn)生 心肌靜息狀態(tài)下細(xì)胞膜外帶正電荷 細(xì)胞膜內(nèi)帶負(fù)電荷 使細(xì)胞內(nèi)外保持平衡的極化狀態(tài) 極化狀態(tài) 心肌受刺激后細(xì)胞內(nèi)外離子逆轉(zhuǎn)細(xì)胞膜外帶負(fù)電荷 細(xì)胞膜內(nèi)帶正電荷 除極狀態(tài) 除極完畢后由于心肌細(xì)胞的代謝作用心肌細(xì)胞膜內(nèi)外恢復(fù)到原來的極化狀態(tài) 復(fù)極過程 靜息狀態(tài) 刺激心肌細(xì)胞使其興奮 膜內(nèi)外的電位便會突然發(fā)生轉(zhuǎn)變 膜內(nèi)電位由負(fù)電位 90mv轉(zhuǎn)變?yōu)檎娢?20mv 而膜外則由正電位轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)電位 動作電位Action 心肌細(xì)胞膜電位與離子轉(zhuǎn)運(yùn)圖 心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程 除極 心肌細(xì)胞激動后 膜通透性發(fā)生改變 膜外變?yōu)樨?fù)電位 膜內(nèi)為正電位 這種極化狀態(tài)的消除稱為除極 復(fù)極 心肌細(xì)胞除極后由于細(xì)胞的代謝過程 重新恢復(fù)到原來的極化狀態(tài)即 內(nèi)負(fù)外正 狀態(tài) 稱為復(fù)極 其過程較緩慢 包括動作電位1 2 3位相 1 除極及復(fù)極 除極過程 除極處心肌細(xì)胞膜外正電荷消失 電穴 其前面未除極心肌細(xì)胞膜外仍然帶正電和 電源 形成一對電偶 電源在前 電穴在后 產(chǎn)生電流電源 電穴 并一定的方向擴(kuò)展到整個心肌除極完畢復(fù)極過程 復(fù)極完畢心肌細(xì)胞膜外帶正電荷 電源 其前面未復(fù)極心肌細(xì)胞膜外帶負(fù)電和 電穴 形成一對電偶 電穴在前 電源在后 產(chǎn)生電流電源 電穴 并緩慢向前推進(jìn)使整個心肌復(fù)極完畢為止單個心肌細(xì)胞除極時探查電極對向除極方向 電源 產(chǎn)生向上波探查電極背離除極方向 電源 產(chǎn)生向下波 1 電偶 由帶電量相等 距離很近的正負(fù)電荷 電源 電穴 組成的一個總體 2 電偶學(xué)說 電偶學(xué)說 電極方位與除極 復(fù)極波方向 細(xì)胞在除極前除極完畢復(fù)極結(jié)束時無電偶形成 檢測電極僅能描記出一等電位線 心肌細(xì)胞在除極復(fù)極過程中只要檢測電極對向電源 正電荷 則產(chǎn)生向上波形 對向電穴 負(fù)電荷 則產(chǎn)生向下波形 在細(xì)胞中部則記錄出雙向波 單個心肌細(xì)胞除極與復(fù)極方向是一致的 但除極過程產(chǎn)生的電偶是電源在前電穴在后 而復(fù)極過程產(chǎn)生的電偶是電穴在前電源在后 因此記錄的除極與復(fù)極波方向是相反 正常人的心電圖中記錄到的復(fù)極波方向與除極波的主波方向是一致的 這是因為正常人心臟除極是從心內(nèi)膜向心外膜 而復(fù)極是從心外膜向心內(nèi)膜方向推進(jìn) 其機(jī)制是心外膜下心肌的溫度較心內(nèi)膜下溫度高 心臟收縮時心外膜承受壓力又比心內(nèi)膜小 故心外膜復(fù)極過程發(fā)生較早 小結(jié) 向量 既有大小又有方向的物理量 心電向量 既有強(qiáng)度 又具有方向性的電位幅度 心電綜合向量 resultantvector 兩條以上心肌細(xì)胞同時激動而產(chǎn)生電激動時 按力學(xué)綜合原則得出 瞬間綜合向量 指每一時刻心臟綜合電位 2 心電向量 Vector 的概念 電極電位和向量方向的關(guān)系 綜合向量的形成原則 3 心電向量環(huán) loop 4 心電向量圖Vectocardiogram VCG 1 P環(huán) 由心房除極產(chǎn)生 幅度小 總時間在100ms 其向量從上向前下 從右向左后 綜合向指左下前方 在額面上P環(huán)最大 且圖形較恒定 逆鐘向運(yùn)行 5 正常心電向量環(huán)的基本圖形 心房除極與P環(huán)示意圖 2 QRS環(huán) 心室肌除極產(chǎn)生 總時間0 08秒左右 心室除極以左心室除極占優(yōu)勢 橫面逆時針運(yùn)行 額面 側(cè)面多呈順時時針運(yùn)行 除極過程 室間隔除極 自左向右前 0 01秒 心尖部及右室側(cè)壁除極 指向左前下 0 02秒 左心室游離壁除極指向左下 0 04秒 左右心室基底部除極指向左后 0 06秒 QRS環(huán)的產(chǎn)生示意圖 3 T環(huán) 由心室復(fù)計過程所決定 包括ST向量和T向量 正常指向左前下方 與QRS綜合量方向相同 正常QRS及T環(huán) 正常的電激動起始于竇房結(jié)以后先后有序的傳播產(chǎn)生電位變化 使心電圖上形成相應(yīng)的波段 臨床心電學(xué)對這些波段規(guī)定了統(tǒng)一的名稱 P波 P R段 P R間期 QRS波群 ST段 QT間期 二 心電圖各波段組成和命名 心肌局部的電激動通過心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)按一定的順序擴(kuò)展到整個心臟 產(chǎn)生除極 復(fù)極過程 隨著每個心動周期而產(chǎn)生周期性的電位變化 因此心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與每一心動周期出現(xiàn)的電位變化順序有密切關(guān)系 傳導(dǎo)系統(tǒng)包括 竇房結(jié) 結(jié)間束 前 中 后結(jié)間束 房間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支 浦肯野纖維 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 除極 復(fù)極與ECG各波段的關(guān)系 三 心電圖導(dǎo)聯(lián)體系Einthoven等邊三角形假說 在人體的不同部位放置電極 通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)的正負(fù)極相連 這種心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián) 電極的位置和連接方法不同可組成不同的導(dǎo)聯(lián) 常用導(dǎo)聯(lián)12個導(dǎo)聯(lián)體系 一 常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián) standardleads肢體導(dǎo)聯(lián) limbleads 6個雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I II III 反映兩點(diǎn)間的電位差變化 單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián) augmentedleads 包括aVRaVLaVF 胸前導(dǎo)聯(lián) precardialleads 6個也是單極導(dǎo)聯(lián) 包括V1 V6 必要時如懷疑后側(cè)壁心梗時加做V7 V9 小兒或右心病變時加做V3R V6R 1 食道導(dǎo)聯(lián) 將金屬探查電極置于食管內(nèi)的導(dǎo)聯(lián) 2 腔內(nèi)導(dǎo)聯(lián) 將頂端帶有電極的導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入心房或心室 3 希氏束電圖導(dǎo)聯(lián) 采用帶多電極的心導(dǎo)管 經(jīng)靜脈插至右心房三尖瓣附近 可記錄房室束興奮過程 4 監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián) MCL1 MCL6 雙極CM5 CC5 特殊導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián)軸 某一導(dǎo)聯(lián)正 負(fù)電極之間假想的聯(lián)線稱導(dǎo)聯(lián)軸 肢體導(dǎo)聯(lián)軸位于額面 胸導(dǎo)聯(lián)軸位于橫面 肢體導(dǎo)聯(lián)軸 肢體導(dǎo)聯(lián)軸 額面六軸系統(tǒng) 胸導(dǎo)示意圖 常用胸導(dǎo)聯(lián)1 V12 V23 V34 V45 V56 V6 胸導(dǎo)示意圖 肢導(dǎo)及胸導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)軸 心電圖就是平面向量環(huán)在該導(dǎo)聯(lián)軸上的投影 額面向量環(huán)投影在Bailoy六軸系統(tǒng)產(chǎn)生肢導(dǎo)ECG 橫面向量環(huán)投影在胸前導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生胸導(dǎo)心電圖 二 心電向量與心電圖的關(guān)系 立體向量環(huán)在平面的投影 額面QRS環(huán)與肢導(dǎo) 的關(guān)系 橫面QRS環(huán)與胸導(dǎo)心電圖的關(guān)系 第二節(jié)心電圖的測量和正常值 教學(xué)目的和要求 了解 心電圖各波段 波形特點(diǎn) 心電軸的概念及檢測 掌握 心電圖正常值 心電軸的臨床意義 一 心電圖的測量心電圖橫坐標(biāo)用以檢測各波段的時程 一般采用25mm sec 每一橫格1mm 1 25sec 即0 04sec 心電圖縱坐標(biāo)代表電壓 1mm 1 10mv 即0 1mv 心電圖記錄紙 正常心電圖 心率 指一分鐘內(nèi)心臟搏動次數(shù)心率 60 P P R R 間距 次 分 各波段振幅測量 略各波段時間的測量 從波形起始部內(nèi)緣測至終末部內(nèi)緣 心電圖的測量 心電圖的測量 心電圖的測量 心電圖的測量 平均心電軸的檢測 指QRS平均電軸 是心室除極過程中各瞬間向量的綜合 平均QRS向量 正常指向左下方略向后 規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端為O 負(fù) 右 側(cè)端為180 循順鐘向的角度為正 逆鐘向為負(fù) 平均QRS向量與額面最大向量的方向 平均心電軸方向 額面QRS最大向量方向 心電軸的檢測方法 1 目測法 2 振幅法 3 查表法 通常用I III導(dǎo)聯(lián)分別測算QRS電壓的代數(shù)和 然后用做圖法 查表法及目測法測得心電軸 平均心電軸簡單目測法 做圖法測心電軸 正常心電軸及其偏移 心電軸的臨床意義 30 90 正常 30 90 左偏 見于LVHL AFB 90 110 輕度右偏 見于垂位心 RVH 110 顯著右偏 見于重癥RVH LPFB 90 180 通常稱極度右偏 近來稱不確定電軸 心電圖圖形循長軸轉(zhuǎn)位 自心尖方向觀察 可設(shè)想心臟循長軸順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位 順鐘向轉(zhuǎn)位 似右室向左移 左右心室過度區(qū)導(dǎo)聯(lián)V3圖形 RS 移至V5 V6上出現(xiàn) 逆鐘向轉(zhuǎn)位 似左室向右移 V3圖形移至V1 V2 V3的R S 1 心電圖圖形循長軸轉(zhuǎn)位示意圖 二 正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值 1 P波代表左右心房除極時電位變化 其綜合向量指向左前下方 P環(huán) P波形態(tài)及方向 鈍圓形 有時可有輕度切跡 但切跡間距 0 03秒 I V4 V6 II avR P波時間 寬度 0 12秒 P波電壓 波幅 0 25mv 0 2mv 胸導(dǎo) PtfV1 0 02mmsec 2 P R間期正常0 12 0 20秒 0 22秒 見于I AVB 0 12秒 見于預(yù)激綜合征 交界性心律 心房除極開始至心室除極開始的時間 3 QRS波群命名 時間 0 06 0 10 0 12 R峰時間 VAT V1 V2 0 04 VAT V5 V6 0 05 QRS波群命名示意圖 QRS波群波形特點(diǎn) 正常人V1到V5導(dǎo)聯(lián) R波逐漸增高 S波逐漸減低 多呈rS型 R S 1 多無Q波 但可呈QS形 V5 V6多呈qRs qR或R波形 R S 1 I II III導(dǎo)聯(lián)一般主波向上 正常心電圖 電壓反映左室導(dǎo)聯(lián)的R波正常值 RV5 2 5mv RV5 SV1 3 5mv F 或 4 0mv M RaVL 1 2mv RI 1 5mv RI SIII 2 5mv RaVF 2 0mv 反映右室導(dǎo)聯(lián)的R波正常值 RV1 1 0mv V1的R S 1 RV1 SV5 1 05mv RaVR 0 5mv QRS波群電壓 肢導(dǎo)低電壓 肢導(dǎo)每個QRS正向波及負(fù)向波振幅相加 絕對值 0 5m 絕對低電壓 胸導(dǎo)每個QRS正向波及負(fù)向波振幅相加 絕對值 0 8mv 意義 1 正常人 肥胖 肺氣腫 心包積液 胸腔積液 擴(kuò)心病 QRS低電壓 Q波 除aVR外其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波寬度 0 04 振幅 同一導(dǎo)聯(lián)R波1 4 V1一般無Q波 但可呈QS波 J點(diǎn) QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn) 4 ST段 正常在等電位線上 亦可有輕度偏移 ST段下移 所有導(dǎo)聯(lián)均 0 05mv ST段上抬 V1 V2 0 3mv V3 0 5mv 其他導(dǎo)聯(lián) 0 1mv QRS波群終點(diǎn)至T波起始 ST段上移 ST段下移 ST段測量 5 T波方向 與QRS波群主波方向一致 I II V4 V6 aVR 振幅 I II V4 V6 1 10R或 0 1mv 心室快速復(fù)極時的電位改變 呈不對稱光滑波 6 Q T間期正常0 32 0 44 心率快Q T短 反之越長校正Q T間期 即Q Tc Q T r r 正常Q Tc 0 44 QRS波群的起點(diǎn)至T波終末 7 U波在T波后0 02 0 04 出現(xiàn) 其方向大體與T波一致 V3明顯 U波增高見于低血鉀 U波倒置見于心梗 冠心病 三 小兒心電圖特點(diǎn) 心率較成人快 10歲以后與成人相同 P R間期短 7歲后趨于恒定 0 10 0 17秒 P波電壓新生兒較高 以后較成人低 嬰幼兒常呈右室占優(yōu)勢的QRS圖形 T波變異大 新生兒肢導(dǎo)及右胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平 倒置 第三節(jié)心房心室肥大 教學(xué)目的和要求 了解 心房 心室肥大的原理 掌握 心房 心室肥大心電圖特點(diǎn) 其心電圖改變與下列因素有關(guān) 心肌除極產(chǎn)生的電壓增高 心肌激動時間延長 心肌復(fù)極順序發(fā)生改變 一 心房肥大 Atrialenlargement 右房激動在先 除極指向前下方 左房激動在后 除極指向左后方 右房除極時間占前2 3 左房除極時間占后2 3 因此右房肥大除極向量與正常左房除極向量時間上重疊 P波時間并不延長而P波振幅增高 左房肥大時P波振幅不增高而P波時間延長 正常P環(huán)示意圖 正常P波示意圖 1 右房肥大除極更指向前下方 總的時間不延長 心電圖特點(diǎn) 高而尖的P波P波幅度 0 25mv 肢導(dǎo) V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時 0 15mv 總時間并不延長 常見于肺心病 故稱肺性P波 右心房肥大示意圖 右心房肥大心電圖 2 左房肥大向左后的終末除極向量增大 總除極時間延長 心電特點(diǎn) P波時間延長 P波時間 0 12 P波常呈雙峰 雙峰間距 0 04 V1明顯 V1的Ptf超過 0 04mmS 多見于二尖瓣狹窄 故稱二尖瓣型P波 左心房肥大示意圖 左心房肥大心電圖 3 雙心房肥大雙心房肥大心電特點(diǎn) 異常高大又增寬的雙峰P波 見于風(fēng)心及某些先心病 二 心室肥大 VentricularHypertrophy 正常心室除極綜合向量表現(xiàn)左室占優(yōu)勢 1 左室肥大左室占優(yōu)勢更突出 QRS最大向量向左后方增大 并因心肌供血不足等引起ST T改變 左室肥大示意圖 正常 心電圖 左室肥大時 心電圖 左室高電壓表現(xiàn) RV5 或RV6 2 5mv RV5 SV1 4 0 3 5 mv RI 1 5mv Ravl 1 2mv RI SIII 2 5mv RavF 2 0mv 電軸左偏 ST段改變 以R波為主導(dǎo)聯(lián)中T波低平 雙向或倒置 同時伴有ST段下移 0 05mv 左室肥大心電圖特點(diǎn) 左室肥大心電圖 2 右室肥大 向右前向量突出增大 RV1 或V3R R S 1RV1 SV5 1 05mv 重癥 1 2mv RavR 0 5mv 電軸右偏 ST T改變 右胸前導(dǎo)聯(lián)T波雙向倒置 ST段壓低 右室肥大示意圖 正常 的QRS波特點(diǎn) 右室肥大時 的QRS波特點(diǎn) 雙側(cè)心室肥厚l 只出現(xiàn)一側(cè)肥厚心電圖改變 2 近似正常心電圖 3 出現(xiàn)兩側(cè)心室肥厚的心電圖特征 左 右室肥大心電圖 第四節(jié)心肌缺血及ST T異常改變 Myocardialischemia 教學(xué)目的和要求 了解 心肌缺血的基本圖形及機(jī)制 掌握 典型心絞痛及變異性心絞痛心電圖特點(diǎn) 心肌的莫一部分發(fā)生缺血時將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行 從而產(chǎn)生ST T向量的改變 復(fù)極與傳導(dǎo)無關(guān) 只與心肌溫度 壓力 代謝有關(guān) 正常心室復(fù)極心外膜完成早于心內(nèi)膜 可看作是從心外膜到心內(nèi)膜的順序 一 心內(nèi)膜下心肌供血不足 復(fù)極較正常更推遲 因最后無與之抗衡的心電向量 故心內(nèi)膜 終末部 復(fù)極十分突出 致T波幅度增加高大T波 一 心肌缺血的心電圖類型 二 心外膜下心肌缺血 透壁性心肌缺血 引起心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn) 出現(xiàn)與正常方向相反的T向量 出現(xiàn)倒置T波 心肌缺血時T波改變外還可以或同時有ST段改變 此與細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度異常 出現(xiàn) 過度極化 有關(guān) 以上改變見于 1 冠心病 2 心肌炎 3 心肌病 4 各種器質(zhì)性心臟病 心肌缺血示意圖 一 典型心絞痛面向缺血部位的導(dǎo)聯(lián)一時性ST段水平下移或垂直下移 0 1mv 和 或 T波倒置 或持續(xù)性ST段水平下移或垂直下移 0 05mv 和 或 T波倒置 低平 雙向 二 心絞痛 二 變異性心絞痛選擇性導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)暫時性ST段斜性上升伴有高聳T波 對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移 疼痛消失后ST T恢復(fù)正常 疼痛無誘因且劇烈 多伴心律失常 若持續(xù)性ST段抬高提示為心梗 慢性冠狀動脈供血不足 1 ST段改變 ST段下移 0 05mv 2 T波改變 低平 雙向 倒置 3 U波倒置 4 傳導(dǎo)阻滯或各種心律失常 5 左心室肥厚 第五節(jié)心肌梗死Myocardialinfarction MI 教學(xué)目的和要求 了解 心肌梗死的基本圖形及原理 掌握 心肌梗死的心電圖圖形演變及定位特點(diǎn) 1 缺血性T波改變 Myocardialischemia 2 損傷性ST段改變 Myocardialinjury 3 壞死性Q波 Myocardialinfarction 一 基本圖形及機(jī)制 缺血型改變當(dāng)缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面時 出現(xiàn)高而直立的T波 成對稱性 當(dāng)缺血發(fā)生于心外膜時 出現(xiàn)對稱性倒置的T波損傷性改變隨著缺血時間延長 缺血程度進(jìn)一步加重 就會出現(xiàn)損傷型改變 表現(xiàn)為ST段明顯抬高 并可呈單向曲線 壞死型改變心肌更進(jìn)一步缺血 導(dǎo)致細(xì)胞變形 壞死 心電圖上出現(xiàn)異常的Q波 寬度 0 04 深度 1 4R 或者QS波 心梗的心電圖表現(xiàn)示意圖 損傷性電流學(xué)說 除極受阻學(xué)說 壞死性Q波發(fā)生機(jī)制 早期 數(shù)分 數(shù)小時 QRS振幅增高 ST段損傷面斜性抬高 T波振幅增高 急性期 數(shù)小時 數(shù)日 數(shù)周 ST段抬高呈單向曲線 T波由高聳變低 異常Q波可有可無 近期 數(shù)周 數(shù)月 T波倒置 ST段恢復(fù)正常 壞死性Q波存在 穩(wěn)定期 數(shù)月 幾年 ST段及T波演變結(jié)束恢復(fù)正常 只留下壞死性Q波 二 心肌梗死的圖形演變及分期 心梗演變及分期 廣泛前壁心梗 V1 V5 V2 V6 前間壁心梗 V1 V3 前壁 V3 V4 V5 局限性前壁心梗 V3 V4 V2 前側(cè)壁心梗 I aVL V4 V6 高側(cè)壁心梗 I aVL 下壁心梗 II III aVF 后壁心梗 V7 V9 V1 V2的R波增高 三 心肌梗死的定位 非透壁性心梗 心內(nèi)膜下心梗 鑒別診斷 單純ST段抬高 早期復(fù)極綜合征 心包炎 變易性心絞痛 異常Q波 感染 腦血管意外 心肌病 預(yù)激綜合征 四 心梗的不典型圖形改變與鑒別診斷 心肌梗死三種類型改變臨床意義 1 損傷型ST段抬高 對急性心梗診斷特異性較強(qiáng) 但一定要結(jié)合臨床 排除變異型心絞痛 2 典型的壞死型Q波 是診斷心肌梗死的可靠性依據(jù) 3 單純?nèi)毖蚑波改變較常見 但對心肌梗死診斷特異性差 4 如上述三種改變同時存在 心肌梗死診斷基本確立 急性期前側(cè)壁心梗 第六節(jié)心律失常Arrhythmia 教學(xué)目的和要求 了解 心肌電生理特點(diǎn) 心律失常分類 陣發(fā)性心動過速 左束支分支阻滯的心電圖特點(diǎn) 掌握 竇性心律 各種早波 房顫房撲的心電圖特點(diǎn) 房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn) 左 右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn) 典型預(yù)激綜合征的心電圖特點(diǎn) 一 解剖學(xué)基礎(chǔ)及心肌電生理1 自律性 竇房結(jié)最高 60 100次 分 房室交接區(qū)次之 40 60次 分 房室束以下 25 40次 分 2 興奮性 絕對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期 相對不應(yīng)期 超常期 3 傳導(dǎo)性 略 二 心律失常的分類 傳導(dǎo)異常 傳導(dǎo)障礙 傳導(dǎo)阻滯 生理性 傳導(dǎo)系統(tǒng)器質(zhì)性損壞病理性 迷走神經(jīng)張力增高或藥物影響傳導(dǎo)途經(jīng)異常傳導(dǎo)阻滯 按發(fā)生部位分為 竇房組織房內(nèi)組織房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)阻滯按發(fā)生程度 度 度 度按發(fā)生情況 永久性暫時性交替性漸進(jìn)性 三 竇性心律及竇性心律失常 1 竇性心律與正常竇性心律2 竇性心動過速3 竇性心動過緩與竇性心律不齊4 竇性停搏5 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 1 竇性心律Sinusrhythmi竇性P波 P R間期 0 12 頻率40 150次 分 60 100 P P間差 0 12 2 竇性過速 Sinustachycardia符合竇性心律 頻率 100次 分 見于發(fā)熱 甲亢 貧血 心肌炎 3 竇性過緩 Sinusbradycardia符合竇性心律 頻率 60次 分 見于顱內(nèi)高壓 甲低 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 4 竇性不齊Sinusarrhythmia竇性心律 P P間差 0 12 見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn) 5 竇性靜止Sinusarrest規(guī)則的P P中突然沒有P波 失去P波時間與正常P P間隔不成倍數(shù)關(guān)系 其后常有逸搏 6 病態(tài)竇房結(jié)綜合征Sicksinussyndrome SSS 明顯而持久的竇性心動過緩 50次 分 不易用藥糾正 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯 往往出現(xiàn)快 慢綜合癥 常出現(xiàn)竇房結(jié)和房室結(jié)雙結(jié)病變 竇性靜止心電圖 竇性靜止及交界性逸波 一 室性早搏Ventricularprematurebeat提早出現(xiàn)寬大而畸形的QRS T波群 QRS 0 12 T波與主波方向相反 代償間歇完全 提早出現(xiàn)的QRS波群之前無相關(guān)P波 竇性P波巧合于早搏的任意位置 四 期前收縮 Prematurebeat 二 房性早搏Atrialprematurebeat提前出現(xiàn)一個變異的P 波 與竇性P波形態(tài)有所不同其P R間期 0 12 QRS一般不變形 大多為代償間歇不完全 部分早搏P波之后無QRS波群稱房早未下傳 房早伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)時 QRS形態(tài)增寬變形呈右束支阻滯形 室性早搏 室性早搏 陣發(fā)性室性心動過速 室性早搏 房性早搏 房性早搏 三 交界性早搏JunctionalprematurebeatQRS波群提前出現(xiàn) 形態(tài)正常 或略有變異 出現(xiàn)逆行P 波 可出現(xiàn)于QRS波群之前 P R間期 0 12 或QRS波群之后 R P 間期 0 20 或者與QRS重疊 其P R 0 12 或R P 間期 0 20 不能上傳者無P波 代償間歇多為完全 交界性早搏 交界性早搏 各種早搏的鑒別診斷表 一 陣發(fā)性室上性心動過速Paroxysmalsupraventriculartachycardia1 頻率150 240次 分 有反復(fù)發(fā)作趨勢 2 QRS不增寬 不變形 3 節(jié)律絕對勻齊 五 異位性心動過速PSVT 陣發(fā)性室上性心動過速 有房室折返和房室結(jié)折返兩種 前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與 后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路 心率通常在160 220bpm P波規(guī)律出現(xiàn) 可以埋藏于QRS波中而不可見 也可能跟隨在QRS波之后 多為倒置的逆行P波 QRS波可稍有不齊 二 陣發(fā)性室性心動過速ParaxysmalventriculartachycardiPST1 QRS波寬大畸形 0 12 2 頻率140 200次 分 可有心室奪獲或室性融合波 3 節(jié)律基本勻齊或略有不齊 陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室性心動過速 陣發(fā)性室性心動過速 三 扭轉(zhuǎn)性室性心動過速增寬畸形的QRS波圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向 一般發(fā)作時間不長 常表現(xiàn)為心原性暈厥 四 非陣發(fā)性心動過速是加速了的房性 交界性或室性自主心律 其頻率較陣發(fā)性慢 交界性頻率70 130次 分 室性60 100次 分 心室奪獲 特點(diǎn) 其QRS前有竇性P波 其形態(tài)及出現(xiàn)時間與竇性P波一致 P R間期 0 12 室性融合波 特點(diǎn) 室性融合波QRS時限 室早的QRS時限 室性融合波的P R間期與竇性相同或稍短 但二者之差 0 06 六 撲動與顫動 一 心房撲動與顫動1 心房撲動Atrialflutter無正常P波代之連續(xù)規(guī)則的大鋸齒樣F波 F波頻率250 350次 分 一般以2 1 4 1下傳 心室律多規(guī)則 2 心房顫動AtrialfibrillationP波消失代之大小形態(tài)不規(guī)則的f波 f波頻率350 600次 分 心室律絕對不規(guī)則 若合并完全性房室阻滯時可出現(xiàn)RR間期相等 心房撲動 心房顫動 1 心室撲動Ventricularflutter連續(xù)勻齊的撲動波 無法將QRS與ST T區(qū)別 頻率200 250次 分 2 心室顫動VentricularfibrillationQRS T波群完全消失 出現(xiàn)大小不等且不勻齊的低小顫動波 頻率200 250次 分 二 心室撲動與顫動 心室撲動與顫動 心臟傳導(dǎo)阻滯包括竇房 房內(nèi) 房室 室內(nèi)阻滯 一 竇房傳導(dǎo)阻滯Sinus auricularblockSAB1 II度1型竇房阻滯 P P逐漸縮短 竇房傳導(dǎo)逐漸延長 直至出現(xiàn)漏波 需與竇性心律失常鑒別 2 II度II型 規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)漏波 其長間歇長度等于正常竇性P P倍數(shù) 3 III度竇房阻滯 無法與竇性靜止鑒別 七 傳導(dǎo)異常 二 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯1 不完全性多見 需左房肥大鑒別 2 完全性 少見 局部心房肌周圍形成傳入 傳出阻滯 特點(diǎn) 正常竇性P波之外另出現(xiàn)與其無關(guān)的P F f波自成節(jié)律 三 房室傳導(dǎo)阻滯Auriculo ventricularblockAVB1 I度AVB 相對不應(yīng)期延長 表現(xiàn)為P R間期延長 P R間期 0 21 或前后兩次心率相同時P R延長 0 04 2 II度AVB 相對不應(yīng)期與絕對不應(yīng)期都有不同程度延長 表現(xiàn)為部分P波后無QRS波群 1 II度1型AVB MorbizI型 Wenckebachphenomenon多為功能性 預(yù)后好 發(fā)生部位在希氏束部近 P R間期逐漸延長 但每次P R間期增量值逐漸減少 直至一個P波后脫落QRS波群 R R逐漸縮短 P P本身規(guī)則 包含有心室漏波的長間歇的長度等于兩個竇性周期之和減去P R間期總增量值 I度AVB I度AVB II度1型AVB 文氏現(xiàn)象梯形圖 2 II度II型AVB Morbiz型 多見于器質(zhì)性心臟病 病變部位多在希氏束以下 P R間期恒定 正?;蜓娱L 部分P波后脫落QRS波群 高度房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)比例3 1或以上 II度II型AVB II度II型AVB 3 III度房室傳導(dǎo)阻滯 絕對不應(yīng)期無限期延長 來之房室交接區(qū)以上的激動完全不能通過交接區(qū)達(dá)到心室 阻滯部以下節(jié)律點(diǎn)發(fā)出沖動出現(xiàn)逸搏心律 P波與QRS波毫無關(guān)系 各保持自身的節(jié)律心房律 心室律 III度AVB III度AVB 1 右束支傳導(dǎo)阻滯RBBB起始及主體向量正常最后向右前方形成附加環(huán) V1呈rSR形 以R波為主導(dǎo)聯(lián)I aVLV4 6終末向量S波增寬 0 04 aVR呈QR形 其R波增寬有切跡 QRS時限 0 12 V1VAT 0 06 V1 V2ST段下移 T波倒置 四 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯示意圖 右束支傳導(dǎo)阻滯示意圖 右束支傳導(dǎo)阻滯向量及心電圖 右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖 右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖 向左后的運(yùn)行緩慢的向量 以R波為主導(dǎo)聯(lián)I avl V5 6的q波減小或消失 主波R波增寬有切跡且常無S波 V1 V2呈QS形或有極小的r波 QRS時限 0 12 V5 6VAT 0 06 V5 6的ST段下移 T波倒置 2 左束支傳導(dǎo)阻滯 leftbundulebranchblock 左束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯的心電向量與心電圖 左束支傳導(dǎo)阻滯 心電軸左偏在 30 90度 超過 45度以上 Q1S3型 I aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR性 II III aVF呈rS性 III導(dǎo)聯(lián)S大于II導(dǎo)聯(lián)S波 QRS時間可延長但不超過0 12秒 3 左前分支阻滯 leftanteriorfascicularblock 左前分支阻滯 左前分支阻滯 心電軸右偏 QIIISI型 II III aVF呈qR性 q波時間小于0 025秒 I aVL呈rS性 III導(dǎo)聯(lián)R波大于II導(dǎo)聯(lián) QRS時間小于0 12秒 4 左后分支阻滯 leftposteriorfascicularblock 左前 左后分支阻滯 預(yù)激綜合征 1 WPW綜合征 經(jīng)典型 P R間期 0 12 QRS增寬 0 12 QRS起始部有預(yù)激波 P J間期正常 2 LGL綜合征 短

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