翼點入路解剖ppt課件.ppt

翼點入路 1 該入路是利用發(fā)際內弧形切口 行額顳骨瓣 通過切除蝶骨嵴和分開側裂 暴露深部基底池和鞍區(qū)結構的開顱方式 手術暴露范圍 同側前顱窩底 雞冠 大腦鐮 蝶骨平臺 視神經和視交叉 頸內動脈及其分支 海綿竇前外側壁 動眼神經 鞍膈 垂體柄 鞍背 2 適用范圍 同側前顱窩 同側的眶區(qū) 鞍區(qū) 鞍旁 海綿竇 斜坡和斜坡后區(qū) 同側的中顱窩和顳區(qū)的內底 整個Willis環(huán) 包括同側的MCA區(qū) ICA PcoA AcoA AchoA A1 A2近端 基底遠端 P1 SCA P2近端和對側ICA A1 ICA分叉處 M1近端 鞘內的眼動脈部分 3 表面標志 翼點位于顴弓上方4cm及額骨顴突后方3cm處 是額骨 頂骨 顳鱗部與蝶骨大翼的銜接處 額骨顴突額骨向眼眶外緣突出并與顴骨眶突相連接的角 又稱外側角突 顴弓由顴骨外側與眶下緣平行向后至外耳道上緣0 5cm的骨弓 其深面平行于中顱凹底 4 翼點簡易定位法 5 表面標志 眉弓額骨眶上緣上方1 5cm的隆嵴 兩側眉弓內側深面內有額竇 顳線由額骨顴突外緣向上后至冠狀縫的弧形線 上下顳線并行 分別是顳淺 深筋膜的附著緣 6 7 8 肌肉 枕額肌前方為額腹 后方為枕腹 兩者之間通過帽狀腱膜相連 枕腹起自枕骨 額腹止于眉部皮膚 枕腹可向后牽拉帽狀腱膜 額腹收縮可提眉并使額部皮膚產生皮紋 眼輪匝肌位于眼裂周圍 分為眶部 瞼部和淚腺部 其中瞼部纖維可眨眼 與眶部纖維共同收縮使瞼裂閉合 顳肌起自顳窩 肌束呈扇狀向下匯聚 前部纖維呈垂直位 后部纖維呈水平位 通過顴弓深面 止于下頜骨的冠突 9 10 血管 顳淺動脈起自頸外動脈 走行于顴弓淺面 約在顴弓上方2 3cm 眶上緣平面 分為額支和頂支 位于皮下 供應額頂區(qū)皮膚 位置恒定 管徑粗大 具有較大擴張性 頂支為主干型多見 顳深動脈發(fā)自上頜動脈 分為前 中 后三個主支 顳前深動脈供應顳肌前部顳中深動脈及顳后深動脈供應顳肌中后部 11 面神經顱外段 主干走行于腮腺實質內 在腮腺前緣呈分支狀輻射穿出 支配面部表情肌 主要的分支 顳支 眼輪匝肌和額肌顴支 眼輪匝肌頰支下頜緣支頸支 12 13 筋膜 帽狀腱膜覆蓋了包括顳淺動靜脈在內的所有皮下組織 顳淺筋膜顳淺筋膜的前1 4分為深 淺兩層 顳淺筋膜淺層內有脂肪 面神經額支以及較大的顳靜脈 顳淺筋膜深層下有顳肌以及顳深動靜脈 顳淺筋膜淺層和深層以弓狀形式附著在顳線前部 額骨顴突和顴弓內外面 在顳淺筋膜下方是一層薄層的筋膜覆蓋整個顳肌 這層筋膜維持著顳肌的形態(tài) 顳深筋膜在顳肌深方 雖然很薄 但能使術者將顳肌從深面的骨板上完全分離 14 15 16 頭位 后仰20度 向對側偏30 45度將額骨隆突置于術區(qū)最高點額葉在手術過程中可以自然下垂 使得額葉與額底骨板分離蝶骨嵴垂直向下 使得顯微鏡能夠無任何阻擋的觀察到蝶骨嵴至前床突的任何解剖結構 17 18 19 體位 上半身抬高15 20度雙下肢微屈曲并抬高5 10度病人身體呈V字形利于顱內及下肢的靜脈回流 20 切口設計 取決于病變的部位 病人的發(fā)際以及顱骨的形態(tài) 通常的原則 起自顴弓上耳屏前1cm 盡可能的貼近耳屏 垂直向上達顳線水平后 即轉向前內側 終止于發(fā)際內 中線旁開1 2cm 21 可根據病變需要進行切口的改良 22 入路要點 蝶骨嵴切除的多少將直接影響硬膜下暴露的角度 蝶骨嵴切除的越多手術暴露就越充分 但要保證眶外側壁的完整 側裂分開有利于術野深部的暴露 也可保留側裂完整沿蝶骨嵴直接向深部探查 23 切口要點 始于耳屏前方 終于矢狀線外側2 3cm發(fā)際前緣 切口兩端連線要滿足眶外側緣暴露 切口下端不要超過顴弓水平 以免損傷面神經主干 顴弓下方1cm 為了避免損傷顳淺動 靜脈和減少出血 可在可能情況下適當調整切口 神經血管伴行 避開血管 也就減少了神經損傷 24 開顱步驟 將帽狀腱膜自骨膜及顳筋膜上分離 在顳肌的前1 4 距眶緣4cm時 將皮瓣向眶部牽拉 顳淺筋膜淺層切開從其在顳線的附著部直至接近其在顴弓的附著部 并將其與顳淺筋膜深層分離 與皮瓣一起翻開 在顳肌的前1 4部分進行皮瓣分離時 應在顳淺筋膜深淺層之間進行分離 解剖標志是顳淺筋膜深淺層之間的脂肪層 分離起于額骨的顴突 終于顴弓的外表面 顴突 顴弓 25 開顱步驟 經過上述分離 我們可以看到前1 4部分鐮狀的顳肌仍被顳淺筋膜深層及部分的脂肪組織所覆蓋 顳淺筋膜深層切開起于額骨的顴突 終止于顴弓的內表面 骨膜及顳深筋膜的切開起自額骨顴突內側 顳線上5mm平行其呈半弧形向后 止于冠狀縫后的皮膚切口緣 26 開顱步驟 向前方切開額部的骨膜 使其能呈三角狀向眶部翻起 顳上線上方的骨膜切口向顳窩對側翻起 顳肌及其筋膜向下分離至與顴弓平行 以接近中顱凹底 將其沿肌腱附著的方向向后下方牽拉 27 骨性結構的顯露包括翼點 顳鱗的大部分 蝶骨 顴骨 外加額骨及頂骨向顳窩延伸的部分 28 開顱步驟 顱骨鉆孔 第一孔 關建孔 靠近額骨顴突部位 額顴縫上方 顳線下方 第二孔 位于額骨 第一孔上方3 4cm 眶緣上方1 2cm 盡可能防止額竇開放 第三孔 位于頂骨 依據動脈瘤的部位沿顳線選擇 第四孔 位于顳鱗部 第三孔下方約4cm 第一孔后方約3cm的蝶顳縫后方 29 開顱步驟 除第一四孔外 其他骨孔間可以應用線鋸或銑刀鋸開 利用高速磨鉆或咬骨鉗在第一四孔間形成與顴弓走行平行的骨槽 折斷蝶骨大翼 取出骨瓣 可進一步向下咬除顳鱗及蝶骨大翼 達中顱凹底及小腦幕緣 這使得顳葉前部的活動性增加 能夠起到減壓的效果 30 31 32 33 34 開顱步驟 利用剝離子分離蝶骨嵴周圍的硬膜 應用咬骨鉗或高速磨鉆去除蝶骨嵴的部分骨質直至前床突 蝶骨嵴殘余的骨性結構不能在垂直線上影響顯微鏡的視野 咬 磨平蝶骨嵴過程中容易遇到眶腦膜動脈的滲血 采用電凝 骨臘填塞及明膠海綿壓迫的方式很容易止血 如果遇到穿硬膜進入蝶頂竇的靜脈分支 可逐一電凝切斷 35 36 37 38 39 開顱步驟 圍繞外側裂將硬腦膜弧形切開 必要時放射狀剪開 翻向蝶骨嵴 并將硬膜瓣懸吊 保證蝶骨嵴至顱底視野無阻 硬膜緣電凝止血 如果骨窗附近硬膜外滲血明顯 可在骨緣下墊薄層明膠海綿后懸吊 40 切開硬膜 額顳葉分別位于側裂上下 側裂分開 蝶頂竇及其引流靜脈暴露上下 41 分開側裂 可暴露大腦中動脈及其分支 兩側的嗅神經 視神經 視交叉 頸內動脈與大腦中的關系 42 進一步暴露基底池 43 沿蝶骨嵴分開額葉和顳葉 可直接暴露第二間隙 牽拉視神經和頸內動脈向兩側 可于間隙前部暴露后床突 鞍上池后部和腳間池 44 進一步調整角度 于第二間隙后部可以暴露橋前池上部和腳間池 垂體柄自視交叉下面斜行向前經鞍背的上方入垂體窩 垂體柄根部的后下方可見基底動脈分叉及其分支起始 45 經翼點額底暴露1 牽拉額葉底面向上 暴露頸內動脈分叉以內同側前動脈A1段和前交通動脈 甚至對側大腦前動脈A1段 視交叉位于動脈下方 前方為兩側視神經和視交叉池 46 牽拉同側大腦前動脈向前 牽拉同側額葉底面內側向后 暴露前縱裂內兩側A2段前動脈 回返動脈起自前動脈A2起始部 沿額葉底面從內側向外達前穿質 供應內囊和基底節(jié) 為前交通動脈瘤術中需要保護的重要血管 經翼點額底暴露2 47 第一間隙眼動脈暴露 多數眼動脈于視神經的內下1 3起自頸內動脈床突上段的起始部內上方 由于角度關系 翼點入路對于對側眼動脈的暴露優(yōu)于同側 48 第三間隙垂體柄暴露 后交通動脈起自頸內動脈后壁 向后與發(fā)自基底動脈的大腦后動脈交通 垂體柄位于后交通動脈內側視交叉下方 上連視丘下部 下經鞍背上緣連接垂體 動眼神經起自腳間窩 穿行于大腦后動脈和小腦上動脈之間 49 第三間隙后交通動脈暴露 向前牽拉頸內A 第三間隙暴露擴大 可見后交通A與大腦后A連接 脈絡膜前A向后進入