小兒急性闌尾炎

小兒急性闌尾炎河北省兒童醫(yī)院祁艷衛(wèi) 一 概述 最常見的小兒外科急腹癥嬰幼兒發(fā)生率低 但誤診率高 并發(fā)癥多 穿孔率高達(dá)40 5歲以上的發(fā)病率隨年齡遞增 12歲為高峰 二 病因 闌尾腔梗阻和病原菌入侵是造成闌尾炎的主要原因 1 闌尾腔的梗阻原因 1 糞石 異物 寄生蟲等 2 闌尾壁淋巴濾泡增生 纖維結(jié)締組織增厚或管腔瘢痕狹窄等 3 闌尾位置異常造成曲折 扭轉(zhuǎn) 2 細(xì)菌的感染 需氧菌與厭氧菌混合感染需氧菌 大腸桿菌 金黃色葡萄球菌 腸球菌和鏈球菌厭氧菌 脆弱類桿菌 產(chǎn)黑色素類桿菌 梭形桿菌 3 神經(jīng)反射失調(diào) 胃腸道功能紊亂致神經(jīng)支配失調(diào) 使闌尾血管和肌肉發(fā)生反射性痙攣 加重闌尾腔的阻塞和血運(yùn)障礙 三 病理 單純性闌尾炎 闌尾輕度腫脹 粘膜水腫 充血 粘膜下層有多核細(xì)胞浸潤 化膿性闌尾炎闌尾明顯腫脹 漿膜面高度充血 可見膿性滲出物 有膿苔 壞疽性闌尾炎各層組織均有炎性細(xì)胞浸潤 闌尾呈暗紫色 壁有片狀或點(diǎn)狀壞死 發(fā)黑 系膜也明顯水腫 血管栓塞 四 臨床表現(xiàn) 一 癥狀 1 腹痛學(xué)齡兒童表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性 6 12h 右下腹疼痛或右下腹持續(xù)性腹痛 嬰幼兒不能準(zhǔn)確訴說腹痛的性質(zhì)和腹痛的位置 越小越不典型 可有神萎 拒食 腹部拒按等 2 胃腸道癥狀惡心 嘔吐 腹瀉 3 全身感染中毒癥狀中毒癥狀出現(xiàn)早 發(fā)展快 部分早期即有發(fā)熱 38 左右 二 體征 1 全身情況早期可有體溫升高 脈搏反應(yīng)性加速 嬰幼兒可達(dá)160次 分左右 可有脫水和酸中毒表現(xiàn) 2 腹部體征右下腹固定壓痛腹膜刺激征壓痛 反跳痛和肌緊張異位闌尾體征不一 3 其它體征 1 結(jié)腸充氣試驗(yàn) 2 腰大肌試驗(yàn) 3 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 4 直腸指檢 三 輔助檢查 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高 2 大 小便常規(guī) 一般無明顯異常2 B超 局部可發(fā)現(xiàn)回聲雜亂 可見闌尾增粗變形 六 診斷 病史 轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹持續(xù)性痛 胃腸道癥狀 感染中毒表現(xiàn) 體征 右下腹固定壓痛 反跳痛及肌緊張輔助檢查 血常規(guī) B超其中體征更具有客觀性 診斷價(jià)值最大 體檢注意事項(xiàng) 1 爭取患兒合作2 使用鎮(zhèn)靜劑3 檢查手法輕柔4 反復(fù)體檢防止誤診的關(guān)鍵 提高警惕 耐心 準(zhǔn)確的檢查 六 鑒別診斷 1 腸系膜淋巴結(jié)炎 常有上感史 發(fā)熱 咳嗽 腹痛輕微 查體腹部壓痛不固定 癥狀體征分離 2 梅克爾憩室炎臨床癥狀和體征與闌尾炎幾近相同 很難區(qū)別 闌尾切除手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn) 3 急性胃腸炎 以惡心 嘔吐或腹瀉為主 腹痛不固定 呈陣發(fā)性加劇 腹部壓痛不明顯 腸鳴音活躍 4 右髂窩膿腫 右下腹外側(cè)有壓痛性腫塊 髖關(guān)節(jié)成屈曲狀不能伸直 患側(cè)下肢常有外傷及炎癥 B超可協(xié)助診斷 5 右側(cè)肺炎 右下腹輕度壓痛 腹肌緊張不明顯 胸部檢查及X線檢查可確診 6 過敏性紫癜 早期出現(xiàn)劇烈腹痛 但感染中毒癥狀較輕 可伴散在的出血斑點(diǎn) 關(guān)節(jié)腫脹及便血 七 治療 手術(shù)治療 小兒闌尾炎一旦臨床診斷成立 應(yīng)急診手術(shù)治療 手術(shù)方式包括傳統(tǒng)手術(shù)和小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù) 非手術(shù)治療 發(fā)病時(shí)間短 6 12h 或者形成闌尾周圍膿腫 術(shù)后處理 1 一般處理 單純性和未穿孔的化膿性闌尾炎術(shù)后自由體位 闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎者 麻醉清醒后半臥位 鼓勵(lì)早期下床活動(dòng) 腸蠕動(dòng)恢復(fù) 排便 排氣后 開始飲水 逐步恢復(fù)飲食 注意補(bǔ)水 電解質(zhì) 維持酸堿平衡 2 抗感染治療 針對需氧菌及厭氧菌聯(lián)合用