2014年中國糖尿病指南初解VIP

GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 2014中國糖尿病指南初解鹽城市三院內(nèi)分泌科 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 各國糖尿病指南及學(xué)術(shù)組織簡介 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 指南所具備的特點 指南具有權(quán)威性和規(guī)范性通過專家對大量文獻(xiàn)的分析 對臨床結(jié)論經(jīng)過充分討論 分析 篩選循證醫(yī)學(xué)水平較高的臨床研究結(jié)果 最后得出的一致性意見指南具有實用性和可靠性專家們選取的研究大多數(shù)為隨機(jī)對照研究 并對文獻(xiàn)均作了詳細(xì)的分析研究 其中多為前瞻性研究 研究結(jié)果證實其有實用性指南具有先進(jìn)性定期更新 其更新多以近年文獻(xiàn)為依據(jù)指南具有引導(dǎo)性 Liaok ChinaLicensedPharmacistFeb 2012 Vol 9No 2 指南的特點 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 制定指南的意義 提高生活質(zhì)量和壽命 制定規(guī)劃化的診療指導(dǎo) 減少糖尿病并發(fā)癥及死亡率 減少社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 聚焦近期三大糖尿病指南更新 更符合國情 關(guān)注特殊人群 更注重循證 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 中國2型糖尿病防治指南更新 2013 2010 2010年版中國2型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 中國糖尿病流行病學(xué)形勢更嚴(yán)峻 城市患病率 患病率 2010年版中國2型糖尿病防治指南XuY etal JAMA 2013Sep4 310 9 948 59 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 中國T2DM患者各種并發(fā)癥隨病程延長發(fā)生率增高 心血管并發(fā)癥尤為顯著 LiuZ etal HealthQualLifeOutcomes 2010Jun26 8 62 年 患病率 一項調(diào)查中國4個主要城市的門診2型糖尿病患者 n 1524 的橫斷面研究 平均年齡63 3歲 觀察并發(fā)癥隨病程的變化情況 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南更加強(qiáng)調(diào)糖尿病及其并發(fā)癥預(yù)防 三級預(yù)防策略 一級預(yù)防 推薦生活方式干預(yù) 暫不推薦藥物治療 二級預(yù)防 新診斷和早期患者 嚴(yán)格控制血糖 并強(qiáng)調(diào)對血壓 血脂等心血管風(fēng)險因素的綜合管理三級預(yù)防 在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上 降脂 降壓及使用阿司匹林治療 三級預(yù)防目標(biāo) 一級預(yù)防 預(yù)防T2DM的發(fā)生二級預(yù)防 在已診斷T2DM患者中預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生三級預(yù)防 延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展 降低致殘率和死亡率 并改善患者的生存質(zhì)量 推薦應(yīng)用高危人群糖尿病風(fēng)險評分表 2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿 判斷糖尿病的最佳切點為25分 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 一種新型非實驗室數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的糖尿病風(fēng)險評分表可能作為中國未診斷T2DM的篩查工具 ZhouX etal DiabetesCare 2013Dec 36 12 3944 52 納入年齡20 74歲的16525例男性和25284例女性受試者風(fēng)險評分包括年齡 性別 腰圍 體重指數(shù) 收縮壓和糖尿病家族史 得分0 51最佳切點值為25分驗證1 2006 2009年的前瞻性隨訪研究 驗證2 2009年的橫斷面研究 以25分為切點預(yù)測2型糖尿病的敏感性和特異性 驗證1 驗證2 百分比 百分比 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南2型糖尿病控制目標(biāo)更新 血糖微調(diào) 血壓放寬 血脂從嚴(yán)的綜合管理 2型糖尿病的控制目標(biāo) 毛細(xì)血管血糖 中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo) 2013 2010 2010年版中國2型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南征求意見稿 高血糖治療路徑 二甲雙胍仍為一線首選取消二 三線的備選路徑充分考慮藥物衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué) 療效和安全性等方面的臨床證據(jù)以及我國國情 2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 中國新診斷T2DM患者二甲雙胍有效降低HbA1c約1 8 且不受BMI影響 中國新診斷的2型糖尿病患者中 BMI對二甲雙胍緩釋片的療效無影響 自基線至16周的校正后的HbA1c變化 LOCF 方差分析顯示 三組間HbA1c降幅沒有統(tǒng)計學(xué)差 P 0 664 JiL etal PLoSOne 2013 8 2 e57222 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 二甲雙胍治療的中國T2DM患者CAD發(fā)生風(fēng)險明顯低于格列吡嗪組 HR0 54 P 0 026 HongJ etal DiabetesCare 2013 36 5 1304 11 一項多中心 隨機(jī) 雙盲 安慰劑對照研究納入中國304例36 80歲的T2DM伴CAD患者隨機(jī)分為二甲雙胍組 起始劑量750mg 日 最大劑量1500mg 日 n 156 和格列吡嗪組 起始劑量15mg 日 最大劑量30mg 日 n 148 3個月后血糖如不達(dá)標(biāo) 加用胰島素 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 SkovV etal DiabetesCare 2013Oct17 P 0 01 聯(lián)合二甲雙胍vs 不聯(lián)合二甲雙胍 二甲雙胍而非羅格列酮 降低T2DM患者的心血管疾病標(biāo)志物fibulin 1水平 一項多中心 隨機(jī) 前瞻性對照研究317例合格T2DM患者隨機(jī)分至胰島素單藥治療組 對照組 胰島素 二甲雙胍治療組 胰島素 羅格列酮治療組和胰島素 羅格列酮 二甲雙胍治療組治療24個月在降糖作用相似的情況下 HbA1c的變化 二甲雙胍組較非二甲雙胍組顯著降低fibulin 1水平 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南提出新診斷血糖較高的患者短期胰島素強(qiáng)化治療 短期強(qiáng)化后應(yīng)根據(jù)患者情況制定治療方案 2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新診斷T2DM短期強(qiáng)化后有效維持 細(xì)胞功能長達(dá)6年 2013ADAPoster956 P 隨機(jī)化后6年 細(xì)胞功能 C肽AUC和C肽 血糖AUC 保存良好 未隨時間顯著改變 兩組間無顯著差別研究終點時 兩組血糖控制良好 58例新診斷T2DM患者 經(jīng)3個月胰島素 二甲雙胍導(dǎo)入期 隨機(jī)接受INS或TOT短期強(qiáng)化治療 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 47例T2DM患者胰島素強(qiáng)化治療2周隨機(jī)序貫二甲雙胍為基礎(chǔ)的OAD或甘精胰島素 治療24周 隨訪24周 短期胰島素強(qiáng)化后 應(yīng)用二甲雙胍為基礎(chǔ)的OAD治療 療效相當(dāng) 體重減輕 vs 甘精 242 Theefficacyofmetformin basedOADisnotinferiortoinsulinglargineinnewlydiagnosedtype2diabetesmellituspatientswithseverehyperglycaemiaaftershort termintensiveinsulintherapy Y Shumin Q Cheng C Zhao P Ye Q Li Z Liu China GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)更新 2010年版中國2型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 肥胖 胰島素抵抗與糖尿病及相關(guān)問題的密切聯(lián)系受到新指南更多關(guān)注 2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 二甲雙胍治療2周 顯著誘導(dǎo)AMPK依賴的胰島素刺激的骨骼肌葡萄糖攝取 增加外周胰島素敏感性 Poster1780 P 一項基礎(chǔ)研究 12只小鼠分為野生型 WT 和AMPK 2敲除 KD 口服二甲雙胍 150mg kg d 或生理鹽水 治療2周相比治療前 口服二甲雙胍后 WT小鼠骨骼肌葡萄糖攝取顯著增加 P 0 01 而KD小鼠無變化相比KD小鼠 WT小鼠骨骼肌葡萄糖攝取具有顯著差別 P 0 01 比目魚肌 胰島素刺激的葡萄糖攝取增量 mol g h GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南的其他更新 提出減重手術(shù)治療的適應(yīng)證 BMI 32kg m2為可選適應(yīng)證 28 32kg m2且合并糖尿病 其他心血管疾病為慎選適應(yīng)證 神經(jīng)病變診斷中不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測更新了妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)老年糖尿病的血糖管理增加阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 OSAS 與糖尿病關(guān)系章節(jié)增加糖尿病與口腔疾病章節(jié) 2013 2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 IDF首次發(fā)布老年2型糖尿病管理指南 2013年12月2日 6日 在澳大利亞墨爾本舉行的IDF大會上發(fā)布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南 該指南為70歲以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原則 并發(fā)癥的預(yù)防和教育措施 醫(yī)學(xué)管理方法 評估方法以及代謝的控制目標(biāo)也適用于老年1型糖尿病患者 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 老年糖尿病患者分類 指南將老年患者按患者機(jī)體功能情況分為3大類 生活自理生活不自理體弱癡呆臨終狀態(tài) 指南中的推薦即基于以上分類 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 指南根據(jù)老年糖尿病患者功能狀態(tài)嚴(yán)重程度逐漸放寬血糖控制指標(biāo) 考慮患者的功能狀態(tài) 合并癥情況 尤其是心血管疾病 以及低血糖風(fēng)險和病史和微血管并發(fā)癥對于老年糖尿病住院患者 通?？崭寡悄繕?biāo)為 8 0mmol L 140mg dl 餐后血糖目標(biāo)為 10 0mmol L 180mg dl 臨終患者血糖監(jiān)測頻率為每天2次到3天1次 血糖控制在9 15mmol L 160 270mg dl 即可 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 指南根據(jù)老年糖尿病患者功能狀態(tài)嚴(yán)重程度制定了血壓 血脂控制目標(biāo) 老年糖尿病患者通常的血脂控制目標(biāo)為 低密度脂蛋白膽固醇 LDL C 2 0mmol L甘油三酯 2 3mmol L高密度脂蛋白膽固醇 HDL C 1 0mmol L對于已有心血管疾病的患者 LDL C應(yīng) 1 8mmol L 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 指南強(qiáng)調(diào)老年糖尿病患者需預(yù)防心血管疾病 心血管疾病是糖尿病患者死亡率和發(fā)病率的主要原因所有60歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群 無須使用公式計算心血管風(fēng)險 應(yīng)考慮預(yù)防心血管疾病控制血糖 血壓 血脂和生活方式的改變是心血管保護(hù)的主要措施 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的低血糖的預(yù)防 老年患者因年齡相關(guān)的藥代動力學(xué)變化 尤其是腎清除 和藥效學(xué)變化 敏感性增加 其藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險也增加這些變化可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險的增加 常規(guī)臨床實踐中 應(yīng)避免血糖水平低于6mmol lHbA1c 7 表明低血糖風(fēng)險高 使用胰島素和某些磺脲類藥物治療的患者應(yīng)進(jìn)行低血糖管理計劃 包括 血糖監(jiān)測 老年糖尿患者的低血糖風(fēng)險因素 糖尿病病程長使用胰島素和某些磺脲類藥物治療多重用藥低血糖病史肝 腎功能損害認(rèn)知功能障礙 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 病程越長低血糖與大血管風(fēng)險的疊加效應(yīng)越明顯 Snell BergeonJK etal DiabetesTechnolTher 2012 14Suppl1 S51 8 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 2013IDF老年糖尿病管理指南 二甲雙胍是老年患者的一線首選 GLP 1受體激動劑 一線治療 二線治療 與一線藥物兩藥聯(lián)用 三線治療 口服藥物 胰島素或GLP 1受體激動劑三聯(lián)治療 后續(xù)方案 二甲雙胍 磺脲類藥物或DPP 4抑制劑 二甲雙胍 如一線未用 磺脲類藥物或DPP 4抑制劑 基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素 更換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素 生活方式干預(yù) 磺脲類藥物或DPP 4抑制劑 阿卡波糖 格列奈類 胰島素 SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物 如未達(dá)到個體化糖化血紅蛋白目標(biāo) 進(jìn)行下一步治療 DPP 4 二肽基肽酶4 SGLT2 鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)動體2 GLP 1 胰高血糖素樣肽 1 或 GLP 1受體激動劑 或 或 基礎(chǔ) 餐時胰島素 阿卡波糖 格列奈類 GLP 1受體激動劑 胰島素 SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物 阿卡波糖 格列奈類 SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物 常規(guī)治療替代治療其他選擇 二甲雙胍是老年患者的一線首選 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 二甲雙胍逐步成為老年新診斷T2DM患者最常見的首選用藥 二甲雙胍作為起始藥物的患者比例 FosterPD etal DiabetMed 2013Oct 30 10 1209 13 1994 2006年的5項隊列研究 納入 66歲的新診斷起始用藥的T2DM患者 n 64 368 二甲雙胍作為起始藥物的患者比例變化 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 二甲雙胍用于八十歲以上的老年人 仍然安全有效 Poster1095 P 一項橫斷面研究 隨機(jī)篩選年齡80 90歲的T2DM受試者 n 158 回顧分析3年的安全性 對照組為60 70歲T2DM基線數(shù)據(jù)如圖表 左 P 0 05vs 對照組 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 2014年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)更新 美國糖尿病學(xué)會 ADA 制定的糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)是指導(dǎo)糖尿病醫(yī)生臨床實踐的重要指南之一 每年ADA都會對該指南進(jìn)行更新和修改 2014年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)表于DiabetesCare雜志2014年1月的增刊上 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 2014年ADA指南變化 2014年ADA指南綜合了最新的研究進(jìn)展與專家共識 較2013版指南在部分章節(jié)有所變化 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南依然重視基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級的推薦 2014年ADA指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南明確指出 HbA1c是診斷糖尿病的三個指標(biāo)之一 如果沒有明確的高血糖 標(biāo)準(zhǔn)1 3應(yīng)通過重復(fù)檢測來確定診斷 2014年ADA指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南對2型糖尿病藥物治療原則微調(diào)二甲雙胍仍為一線首選 證據(jù)等級A 2014年ADA指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南重視糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和管理 2014年ADA指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南新增對于老年糖尿病患者的血糖 血壓 血脂的控制目標(biāo) 不同健康狀況下老年糖尿病患者血糖 血壓 血脂的治療目標(biāo) 如果患者達(dá)到目標(biāo)但未出現(xiàn)復(fù)發(fā) 嚴(yán)重低血糖或過度治療負(fù)擔(dān) 可以采用更嚴(yán)格的HbA1c目標(biāo) 該表格整合了老年糖尿病患者管理中需考慮的血糖 血壓 血脂情況 患者分類一欄僅是大概范圍 并非每位患者都能明確歸類 應(yīng)綜合患者自身條件及醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗進(jìn)行個體化治療 2014年ADA指南 GLU 2014 SL06V1ValiduntilApr 2015 新指南對妊娠糖尿病 GDM 新增 兩步法篩查法 新指南中指出 目前并無足夠證據(jù)支持一步篩查法優(yōu)于兩步篩查法 需更多研究來進(jìn)一步確定兩者中何者能更好地改善產(chǎn)婦及新生兒的臨床結(jié)局 兩步診斷法 美國國立衛(wèi)生研究所 NIH 之前未被診斷為顯性糖尿病的孕婦 在妊娠24 28周時 進(jìn)行非空腹50g葡萄糖耐量試驗 GLT 1小時后進(jìn)行血糖檢測 第1步 若1小時后血糖水平 140m