特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志換證申請(qǐng)書.doc

附件1 特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志換證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 （公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人） （簽字）填寫日期 年 月 日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局監(jiān)制填 表 說 明1.申請(qǐng)書必須用打印方式填寫,并裝訂成冊(cè)。內(nèi)容須完整準(zhǔn)確，不得漏項(xiàng)。2.填寫申請(qǐng)單位名稱應(yīng)與申請(qǐng)單位公章一致。3.基本情況表(表一)：a.注冊(cè)地址應(yīng)于營(yíng)業(yè)執(zhí)照住所一致。b.生產(chǎn)場(chǎng)所地址應(yīng)按所在省份、所屬市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及具體街道、路門牌號(hào)詳細(xì)填寫。c.產(chǎn)品名稱參照表三的產(chǎn)品名稱填寫。d.企業(yè)性質(zhì)：是指按照我國(guó)相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，將公司、企業(yè)的種類劃分為：全民所有制企業(yè)（即國(guó)有企業(yè)）、集體所有制企業(yè)、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、三資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)及其它企業(yè)。4.申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介（表二）：填寫單位概況、生產(chǎn)規(guī)模、產(chǎn)值產(chǎn)量、社會(huì)信譽(yù)等。5.產(chǎn)品類別(表三)，用符號(hào)“”標(biāo)注。6.企業(yè)基本狀況表（表四）：所填各項(xiàng)均為與特種勞動(dòng)防護(hù)用品生產(chǎn)有關(guān)的數(shù)字。 7.主要生產(chǎn)設(shè)備表（表六）、主要工藝裝備表（表七）、主要檢測(cè)設(shè)備、儀器及器具表（表八），參照特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志申請(qǐng)單位必備的主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備和檢測(cè)設(shè)備一覽表（見安標(biāo)中心網(wǎng)站）填寫。8. 特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志管理中心聯(lián)系方式：地 址: 北京市朝陽(yáng)區(qū)惠新西街17號(hào)郵政編碼: 100029聯(lián)系電話: (010)64890127、64973361 傳 真:（010）64986090網(wǎng) 址: (國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局) /la(特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志管理中心)E-mail: 31 / 33一、基本情況表申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位英文名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）職務(wù)注冊(cè)資金（萬元）注冊(cè)商標(biāo)企業(yè)性質(zhì)電子郵件地址聯(lián) 系 人固定電話移動(dòng)電話傳真電話注冊(cè)地址生產(chǎn)地址通訊地址郵政編碼序號(hào)產(chǎn)品名稱序號(hào)產(chǎn)品名稱172839410511612申請(qǐng)單位不是獨(dú)立企業(yè)法人的需填寫下列法人單位相關(guān)各項(xiàng)欄目法人單位名稱法人單位簽署意見年 月 日(蓋章)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)聯(lián)系電話法定代表人姓名企業(yè)類型注冊(cè)資金二、申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介三、產(chǎn)品類別表3 第1頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別1安全帽塑料基本技術(shù)性能（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能：防靜電性能、電絕緣性能、阻燃性能、耐低溫性能、防靜電性能+阻燃性能、防靜電性能+耐低溫性能、阻燃性能+耐低溫性能、防靜電性能+阻燃性能+耐低溫性能、電絕緣性能+阻燃性能、電絕緣性能+耐低溫性能、電絕緣性能+阻燃性能+耐低溫性能玻璃鋼基本技術(shù)性能（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能：防靜電性能、電絕緣性能、阻燃性能、耐低溫性能、防靜電性能+阻燃性能、防靜電性能+耐低溫性能、阻燃性能+耐低溫性能、防靜電性能+阻燃性能+耐低溫性能、電絕緣性能+阻燃性能、電絕緣性能+耐低溫性能、電絕緣性能+阻燃性能+耐低溫性能橡膠基本技術(shù)性能（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能：防靜電性能、電絕緣性能、阻燃性能、耐低溫性能、防靜電性能+阻燃性能、防靜電性能+耐低溫性能、阻燃性能+耐低溫性能、防靜電性能+阻燃性能+耐低溫性能、電絕緣性能+阻燃性能、電絕緣性能+耐低溫性能、電絕緣性能+阻燃性能+耐低溫性能金屬基本技術(shù)性能（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能：防靜電性能、電絕緣性能、阻燃性能、耐低溫性能、防靜電性能+阻燃性能、防靜電性能+耐低溫性能、阻燃性能+耐低溫性能、防靜電性能+阻燃性能+耐低溫性能、電絕緣性能+阻燃性能、電絕緣性能+耐低溫性能、電絕緣性能+阻燃性能+耐低溫性能植物編織基本技術(shù)性能（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能 ：耐低溫續(xù)表3 第2頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別2自吸過濾式防顆粒物呼吸器隨棄式面罩有呼氣閥KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100無呼氣閥KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100可更換式半面罩有呼氣閥KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100無呼氣閥KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100 可更換式全面罩有呼氣閥KN95、KN100、KP95、KP100無呼氣閥KN95、KN100、KP95、KP1003自吸過濾式防毒面具面罩半面罩全面罩4自吸過濾式防毒面具過濾件企業(yè)應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的實(shí)際情況，填寫以下內(nèi)容：濾 毒 盒單 盒過濾件類型*防護(hù)類型*過濾級(jí)別*濾煙性能級(jí)別*續(xù)表3 第3頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別4自吸過濾式防毒面具過濾件濾 毒 盒雙 盒過濾件類型*防護(hù)類型*過濾級(jí)別*濾煙性能級(jí)別*濾 毒 罐過濾件類型*防護(hù)類型*過濾級(jí)別*濾煙性能級(jí)別* 備注：1過濾件類型：普通過濾件（P）、多功能過濾件（D）、綜合過濾件（Z）、特殊過濾件（T）。2防護(hù)類型：A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、H2S型。3過濾件級(jí)別：1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)。4濾煙性能級(jí)別：P1、P2、P3。例：過濾件類型防護(hù)類型過濾級(jí)別濾煙性能級(jí)別普通過濾件A型1級(jí)普通過濾件CO型3級(jí)多功能過濾件A型/CO型2級(jí)P1續(xù)表3 第4頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別5自給開路式壓縮空氣呼吸器G-F-Q，Q的標(biāo)記代號(hào)為：6、8、12、16、20、24G-G-Q，Q的標(biāo)記代號(hào)為：6、8、12、16、20、24X-F-Q，Q的標(biāo)記代號(hào)為：6、8、12、16、20、246長(zhǎng)管呼吸器自吸式長(zhǎng)管呼吸器、高壓送風(fēng)式長(zhǎng)管呼吸器、連續(xù)送風(fēng)式長(zhǎng)管呼吸器、連續(xù)送風(fēng)式長(zhǎng)管呼吸器（無風(fēng)機(jī)）、連續(xù)送風(fēng)式長(zhǎng)管呼吸器（無空壓機(jī)）7焊接工防護(hù)面罩鋼 板 紙手持式遮光號(hào)：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#頭戴式遮光號(hào)：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#安全帽與面罩組合式遮光號(hào)：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#塑 料手持式遮光號(hào)：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#頭戴式遮光號(hào)：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#安全帽與面罩組合式遮光號(hào)：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#續(xù)表3 第5頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別8焊接工防護(hù)眼罩遮光號(hào)：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#9焊接工防護(hù)眼鏡遮光號(hào)：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#10焊接濾光片遮光號(hào)：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#11防沖擊眼鏡普通型L帶側(cè)光板型L12防沖擊眼罩開放型L、M封閉型L、M13防沖擊面罩手持式全面罩L、M、H頭盔式面罩L、M、H頭戴式半面罩L、M、H全面罩L、M、H安全帽與面罩組合半面罩L、M、H全面罩L、M、H14阻燃服A級(jí)、 B級(jí)、 C級(jí)續(xù)表3 第6頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別15酸堿類化學(xué)品防護(hù)服酸類織物一級(jí)、二級(jí)、三級(jí) 非織物一級(jí)、二級(jí)、三級(jí) 堿類織物一級(jí)、二級(jí)、三級(jí) 非織物一級(jí)、二級(jí)、三級(jí) 酸堿類織物一級(jí)、二級(jí)、三級(jí) 非織物一級(jí)、二級(jí)、三級(jí) 16防靜電服A級(jí)、B級(jí)17防靜電毛針織服18保護(hù)足趾安全鞋/靴橡膠材料類外底皮革類鞋/靴金屬保護(hù)包頭非金屬保護(hù)包頭聚合材料類外底皮革類鞋/靴金屬保護(hù)包頭非金屬保護(hù)包頭全橡膠材料類鞋/靴金屬保護(hù)包頭非金屬保護(hù)包頭全聚合材料類鞋/靴金屬保護(hù)包頭非金屬保護(hù)包頭19保護(hù)足趾防護(hù)鞋/靴橡膠材料類外底皮革類鞋/靴金屬保護(hù)包頭非金屬保護(hù)包頭聚合材料類外底皮革類鞋/靴金屬保護(hù)包頭非金屬保護(hù)包頭全橡膠材料類鞋/靴金屬保護(hù)包頭非金屬保護(hù)包頭全聚合材料類鞋/靴金屬保護(hù)包頭非金屬保護(hù)包頭20防靜電鞋/靴橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴 橡膠材料類外底布面鞋/靴聚合材料類外底布面鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴續(xù)表3 第7頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別21導(dǎo)電鞋/靴橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴橡膠材料類外底布面鞋/靴聚合材料類外底布面鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴22防刺穿鞋/靴橡膠材料類外底皮革類鞋/靴非金屬防刺穿墊金屬防刺穿墊聚合材料類外底皮革類鞋/靴非金屬防刺穿墊金屬防刺穿墊橡膠材料類外底布面鞋/靴非金屬防刺穿墊金屬防刺穿墊聚合材料類外底布面鞋/靴非金屬防刺穿墊金屬防刺穿墊全橡膠材料類鞋/靴非金屬防刺穿墊金屬防刺穿墊全聚合材料類鞋/靴非金屬防刺穿墊金屬防刺穿墊23電絕緣鞋/靴橡膠材料類外底皮革類鞋/靴6kV 聚合材料類外底皮革類鞋/靴6kV 橡膠材料類外底布面鞋/靴5kV、15kV 聚合材料類外底布面鞋/靴5kV、15kV 全橡膠材料類鞋/靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV 全聚合材料類鞋/靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV 續(xù)表3 第8頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別24多功能安全鞋/靴保護(hù)足趾防刺穿金屬保護(hù)包頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴 全聚合材料類鞋/靴 非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴 全聚合材料類鞋/靴 非金屬保護(hù)包頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴 全聚合材料類鞋/靴 非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴 全聚合材料類鞋/靴 保護(hù)足趾防靜電金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴 全聚合材料類鞋/靴 非金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴 全聚合材料類鞋/靴 保護(hù)足趾導(dǎo)電金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴續(xù)表3 第9頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別24多功能安全鞋/靴保護(hù)足趾（非金屬保護(hù)包頭）電絕緣橡膠材料類外底皮革類鞋/靴6kV聚合材料類外底皮革類鞋/靴6kV全橡膠材料類鞋/靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV全聚合材料類鞋/靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV保護(hù)足趾防刺穿防靜電金 屬 保 護(hù) 包 頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非 金 屬 保 護(hù) 包 頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴續(xù)表3 第10頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別序號(hào)24多功能安全鞋/靴保護(hù)足趾防刺穿導(dǎo)電金 屬 保 護(hù) 包 頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非 金 屬 保 護(hù) 包 頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴 保護(hù)足趾（非金屬保護(hù)包頭）防刺穿（非金屬防刺穿墊）電絕緣橡膠材料類外底皮革類鞋/靴6kV聚合材料類外底皮革類鞋/靴6kV全橡膠材料類鞋/靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV全聚合材料類鞋/靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV續(xù)表3 第11頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別25多功能防護(hù)鞋/靴保護(hù)足趾防刺穿金 屬 保 護(hù) 包 頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴 全聚合材料類鞋/靴 非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴 聚合材料類外底皮革類鞋/靴 全橡膠材料類鞋/靴 全聚合材料類鞋/靴 非 金 屬 保 護(hù) 包 頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴 聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴 全聚合材料類鞋/靴 非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴 全聚合材料類鞋/靴 保護(hù)足趾防靜電金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴 全聚合材料類鞋/靴 非金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴 全聚合材料類鞋/靴 保護(hù)足趾導(dǎo)電金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴 聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴續(xù)表3 第12頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別25多功能防護(hù)鞋/靴保護(hù)足趾導(dǎo)電非金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴保護(hù)足趾（非金屬保護(hù)包頭）電絕緣橡膠材料類外底皮革類鞋/靴6kV聚合材料類外底皮革類鞋/靴6kV全橡膠材料類鞋/靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV全聚合材料類鞋/靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV保護(hù)足趾防刺穿防靜電金 屬 保 護(hù) 包 頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非 金 屬 保 護(hù) 包 頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴 聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴續(xù)表3 第13頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別序號(hào)25多功能防護(hù)鞋/靴保護(hù)足趾防刺穿導(dǎo)電金 屬 保 護(hù) 包 頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非 金 屬 保 護(hù) 包 頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴聚合材料類外底皮革類鞋/靴全橡膠材料類鞋/靴全聚合材料類鞋/靴保護(hù)足趾（非金屬保護(hù)包頭）防刺穿（非金屬防刺穿墊）電絕緣橡膠材料類外底皮革類鞋/靴6kV聚合材料類外底皮革類鞋/靴6kV全橡膠材料類鞋/靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV全聚合材料類鞋/靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV26耐酸堿皮鞋橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋27耐化學(xué)品的工業(yè)用橡膠靴28耐化學(xué)品的工業(yè)用模壓塑料靴續(xù)表3 第14頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別29安全帶項(xiàng)目 序號(hào)12345安全帶作業(yè)類別*安全繩材料類別*安全帶產(chǎn)品性能*一般性能(Y)阻燃性能（Z）抗腐蝕性能（F）適合特殊環(huán)境性能（T）安全帶部件組成標(biāo)記符號(hào)*請(qǐng)按備注填寫表格，此表格可復(fù)制。* 備注： 安全帶作業(yè)類別：圍桿作業(yè)安全帶（W）、區(qū)域限制安全帶（Q）、墜落懸掛安全帶（Z）。 安全繩材料類別：織帶式安全繩（Z）、纖維繩式安全繩（X）、鋼絲繩式安全繩（G）、鏈?zhǔn)桨踩K（L）。安全帶產(chǎn)品性能：一般性能（Y）、阻燃性能（Z）、抗腐蝕性能（F）、適合特殊環(huán)境（T）。填寫要求如下： 一般性能（Y）、阻燃性能（Z）用相應(yīng)字母填寫；抗腐蝕性能（F）包括耐酸性、耐堿性及耐油性，用相應(yīng)性能填寫；適合特殊環(huán)境性能（T）包括耐高溫、耐低溫、耐油、耐水、耐冰雪、耐粉塵，適合多種特殊環(huán)境性能：例如，耐高溫+耐粉塵等，都用相應(yīng)性能填寫。 安全帶部件組成標(biāo)記符號(hào)：分類部件組成部件組成標(biāo)記符號(hào)圍桿作業(yè)安全帶系帶、連接器、調(diào)節(jié)器（調(diào)節(jié)扣）、圍桿帶（圍桿繩）W區(qū)域限制安全帶系帶、連接器（可選）、安全繩、調(diào)節(jié)器、連接器Q1系帶、連接器（可選）、安全繩、調(diào)節(jié)器、連接器、滑車Q2墜落懸掛安全帶系帶、連接器（可選）、緩沖器（可選）、安全繩、連接器Z1系帶、連接器（可選）、緩沖器（可選）、安全繩、連接器、自鎖器Z2系帶、連接器（可選）、緩沖器（可選）、速差自控器、連接器Z3、請(qǐng)根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況用相應(yīng)字母填寫。續(xù)表3 第15頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別30速差自控器帶有整體救援裝置織帶式基本技術(shù)性能：特殊技術(shù)性能*： 纖維繩索式基本技術(shù)性能：特殊技術(shù)性能*： 鋼絲繩式基本技術(shù)性能：特殊技術(shù)性能*： 不帶整體救援裝置織帶式基本技術(shù)性能：特殊技術(shù)性能*： 纖維繩索式基本技術(shù)性能：特殊技術(shù)性能*： 鋼絲繩式基本技術(shù)性能：特殊技術(shù)性能*： 備注：1.特殊技術(shù)性能包括：耐高溫性能、耐低溫性能、耐水性能、耐粉塵性能、耐油污性能。2.多個(gè)產(chǎn)品若具有多種特殊技術(shù)性能組合，則各產(chǎn)品組合之間用分號(hào)隔開。例：耐高溫性能+耐粉塵性能；耐低溫性能+耐水性能+耐粉塵性能。續(xù)表3 第16頁(yè) 共16頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別31自鎖器剛性導(dǎo)軌基本技術(shù)性能特殊技術(shù)性能*： 柔性導(dǎo)軌基本技術(shù)性能特殊技術(shù)性能*： 備注：1.特殊技術(shù)性能包括：耐高溫性能、耐低溫性能、耐水性能、耐粉塵性能、耐油污性能。2.多個(gè)產(chǎn)品若具有多種特殊技術(shù)性能組合，則各產(chǎn)品組合之間用分號(hào)隔開。例：耐高溫性能+耐粉塵性能；耐低溫性能+耐水性能+耐粉塵性能。32安全網(wǎng)安全平網(wǎng)P -寬（ ）長(zhǎng)（ ） 阻燃P -寬（ ）長(zhǎng)（ ） 阻燃P -寬（ ）長(zhǎng)（ ） 阻燃安全立網(wǎng)L -寬（ ）長(zhǎng)（ ） 阻燃L -寬（ ）長(zhǎng)（ ） 阻燃L -寬（ ）長(zhǎng)（ ） 阻燃密目式安全立網(wǎng)ML-寬（ ）長(zhǎng)（ ）A級(jí) B級(jí)ML-寬（ ）長(zhǎng)（ ）A級(jí) B級(jí)ML-寬（ ）長(zhǎng)（ ）A級(jí) B級(jí)ML-寬（ ）長(zhǎng)（ ）A級(jí) B級(jí)備注有特別需要注明的產(chǎn)品類別在此處填寫四、企業(yè)基本狀況表企業(yè)名稱企業(yè)開工年份企業(yè)人員統(tǒng)計(jì)數(shù)職工總數(shù)管理人員技術(shù)人員實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員工 人備 注高 級(jí)工程師工程師助 理工程師技術(shù)員占地面積（M2）建筑面積（M2）生產(chǎn)面積（M2）設(shè) 備 統(tǒng) 計(jì) （臺(tái)）生產(chǎn)設(shè)備總臺(tái)數(shù)設(shè)備完好率（%）通用設(shè)備專用設(shè)備 年 份年產(chǎn)值2009年2010年2011年2012年近四年總產(chǎn)值（萬元）五、產(chǎn)品近四年銷售情況表年 份產(chǎn)品名稱型 號(hào)規(guī) 格內(nèi)銷數(shù)量（件）出口數(shù)量（件）出 廠 價(jià)國(guó)內(nèi)銷價(jià)（人民幣：元）國(guó)外銷價(jià)（美元）注：此表可復(fù)制續(xù)表填寫。六、主要生產(chǎn)設(shè)備表序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量（臺(tái)）生產(chǎn)廠家進(jìn)廠日期完好狀況備 注注：此表可復(fù)制續(xù)表填寫。七、主要工藝裝備表序號(hào)工藝裝備名稱數(shù)量（件、套）用 途完成日期技術(shù)狀況備 注八、主要檢測(cè)設(shè)備、儀器及器具表序號(hào)名 稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量（臺(tái)、套）生產(chǎn)廠精度等級(jí)完好狀況備 注注：此表可復(fù)制續(xù)表填寫。九、出廠自驗(yàn)合格率匯總表產(chǎn)品名稱： 自檢日期自檢次數(shù)合格率（%）不合格項(xiàng)目不合格原因2009年2010年2011年2012年注：此表的檢驗(yàn)是指對(duì)成品的安全防護(hù)性能檢驗(yàn)特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志管理中心綜合審查結(jié)論 （?。?年 月 日核發(fā)的特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志證書編號(hào)、標(biāo)識(shí)編號(hào)、有效期限證書編號(hào):標(biāo)識(shí)編號(hào):有效期至 年 月 日備 注附件2 申請(qǐng)材料自查表 3-1序號(hào)申請(qǐng)材料類別申請(qǐng)材料內(nèi)容是否變更或修訂1一、主體資格營(yíng)業(yè)執(zhí)照單位名稱是 否 2住所是 否 3法定代表人（負(fù)責(zé)人）是 否 4注冊(cè)資金是 否 5經(jīng)營(yíng)范圍是 否 6生產(chǎn)場(chǎng)所生產(chǎn)場(chǎng)所所有權(quán)、使用權(quán)證明材料是 否 7二、管理機(jī)構(gòu)人員職責(zé)質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)圖是 否 8各級(jí)、各類人員的職責(zé)、權(quán)限是 無 9各級(jí)、各類人員的職責(zé)、權(quán)限考核辦法是 否 各級(jí)、各類人員職責(zé)、權(quán)限考核記錄是否準(zhǔn)備10三、設(shè)備管理生產(chǎn)設(shè)備管理制度是 否 11生產(chǎn)設(shè)備操作規(guī)程是 否 12生產(chǎn)設(shè)備維護(hù)計(jì)劃是 否 生產(chǎn)設(shè)備維修、使用、保養(yǎng)、報(bào)廢記錄是 否 準(zhǔn) 備13工藝裝備管理制度是 否 工藝裝備保管、發(fā)放、使用、檢定、維修、報(bào)廢和更新記錄是 否 準(zhǔn) 備14檢測(cè)檢驗(yàn)儀器設(shè)備管理制度是 否 15安全防護(hù)性能檢測(cè)檢驗(yàn)儀器設(shè)備操作規(guī)程是 否 16檢測(cè)檢驗(yàn)儀器設(shè)備檢定/校準(zhǔn)計(jì)劃及有效檢定/校準(zhǔn)證是 否 檢測(cè)檢驗(yàn)儀器設(shè)備維護(hù)檢修記錄是 否 準(zhǔn) 備17生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備、檢驗(yàn)儀器設(shè)備臺(tái)賬是 否 申請(qǐng)材料自查表 3-2序號(hào)申請(qǐng)材料類別申請(qǐng)材料內(nèi)容是否變更或修訂18四、文件管理文件管理制度