縣人民醫(yī)院患者病情評估制度、操作規(guī)范與程序.doc

縣人民醫(yī)院患者病情評估制度、操作規(guī)范與程序 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度、操作規(guī)范與程序。1、明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。2、醫(yī)院制定患者評估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。6、醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案。入院病情評估分四個等級：A型、B型、C型、D型、8、入院病情評估分四個等級：A型、B型、C型、D型，病例分型標(biāo)準(zhǔn)：A型：一般病例凡病種單純，病情穩(wěn)定（包括診斷明確，病情穩(wěn)定的腫瘤患者）、無其他合并癥的一般住院病例。B型：普通急癥病例凡急需緊急處理，但病種單純、病情較穩(wěn)定、無其他合并癥的病例。C型：復(fù)雜疑難病重病例凡病種或病情復(fù)雜，或具有合并癥；病情較重，診斷治療有很大難度，預(yù)后較差的病例。D型：病危病例凡病情復(fù)雜危重，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者，住院期間隨時有生命危險的病例。9、對病人在入院后病情變化及發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。根據(jù)評估結(jié)果對病例分型進(jìn)行修改，在病程記錄中記錄病例分型的變更。10、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。11、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的手術(shù)前病人進(jìn)行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。12、手術(shù)前實(shí)行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估。13、對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。14、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況。15、出院前對患者病情評估，主管醫(yī)師應(yīng)對病人的診療效果進(jìn)行評估。 縣人民醫(yī)院 二一三年五月三日附：入院病人評估表姓名床號住院號性別年齡入院方式：步行、輪椅、平車曾做過手術(shù)過敏藥物或食物既往病史衛(wèi)生處理：沐浴、更衣、未處理心率及心律：正?？?慢/早搏/房顫/傳導(dǎo)阻滯呼吸：正常淺/深/氣促/咳嗽/咳痰神志：清醒模糊/嗜睡/譫妄/昏迷營養(yǎng)：正常禁衾/吞咽困難/嘔吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙上牙/下牙飲食的種類及方式：全流/半流/普食/低鹽/低脂/鼻飼/造瘺管/靜脈營養(yǎng)/其他排泄：尿；正常失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿頻/尿急/尿痛大便：正常失禁/便秘/腹瀉次/日/假肛/黑便皮膚：正常脫水/水腫/黃疸/蒼白/紫紺/皮疹/瘀瘢/搔癢褥瘡：部位面積度，度，度，度活動：正常能坐/輪椅活動/床上活動/臥床不起/截癱（高/低）/偏癱（左/右）睡眠：正常失眠/多夢/夢游/時間增多/時間減少/早醒語言溝通：清楚聽不懂/不表/障礙/聾/失語感覺：正常視力模糊左、右失明左、右聽力下降左、右痛：部位性質(zhì)持續(xù)時間自理：自理/需要幫助/喂飯/個人衛(wèi)生/上廁所/穿衣/完全依賴認(rèn)知：對自身疾病：認(rèn)識/了解/否認(rèn)/知識缺乏情緒：興奮/易激動/悲哀/焦慮/孤獨(dú)/恐懼家屬態(tài)度；關(guān)心/不關(guān)心/過于關(guān)心/無人照顧醫(yī)療費(fèi)用：公費(fèi)、自費(fèi)、勞保、能支付，有困難 年月日住院期間病情變化評估內(nèi)容 1、 生命體征 2、 神志3、 是否出現(xiàn)并發(fā)癥4、 是否非計(jì)劃再次手術(shù)5、