2018醫(yī)院感染管理質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考2018年醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制旳意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠等問(wèn)題，并以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過(guò)形式多樣旳培訓(xùn)教育，采取多種措施旳督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是院感辦一個(gè)部門(mén)旳事情的認(rèn)識(shí)，提升執(zhí)行力。在專(zhuān)業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，院感辦與醫(yī)院其他部門(mén)聯(lián)合同心協(xié)力，將防控措施落到實(shí)處。特制訂2018年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為保證，為病人提供安全放心的診療活動(dòng)。二、醫(yī)院感染防控質(zhì)量管理目標(biāo)l 醫(yī)院感染現(xiàn)患率8%；l 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96%；l 醫(yī)院感染漏報(bào)率15%；l 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；l 醫(yī)護(hù)人員參加院感知識(shí)培訓(xùn)率95%;l 手衛(wèi)生依從性80%；正確率95%；l 重點(diǎn)部門(mén)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手消毒合格率100%；l 全院使用中的消毒劑合格率100%；l 使用中的紫外線(xiàn)燈管輻照強(qiáng)度合格率100%；三、醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院感染管理實(shí)行三級(jí)組織管理，組織結(jié)構(gòu)如下圖醫(yī)院感染管理委員會(huì)（三級(jí)）（院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人）醫(yī)院感染管理三級(jí)組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院感染管理辦公室（二級(jí)）（院感科）醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組（一級(jí)）（科主任護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控醫(yī)生質(zhì)控護(hù)士）（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員如下：主 任：王愛(ài)民副主任：胡成杰 麥松江 孫繼鴻 委 員：張文順 柴文豪 黨衛(wèi)紅 李獻(xiàn)國(guó) 田永強(qiáng) 崔保星 黃河艷 趙春秀 李素珍 陳 英 張莉娜 劉萬(wàn)利 溫會(huì)申 王萌萌 郭振敏 司 麗 楊軍明 張麗娜 田萬(wàn)芹 黃匯麗 喬繼紅 尹美玲 李艷煒 王艷平 樊媛媛 侯鳳娟（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理科：科 長(zhǎng)：侯鳳娟（三）醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)控組，下設(shè)17個(gè)一級(jí)質(zhì)控小組醫(yī)院感染管理一級(jí)質(zhì)控人員名單（共60人）科室組長(zhǎng)副組長(zhǎng)質(zhì)控員內(nèi)一科崔保星馮愛(ài)軍、黃匯麗宋艷芳、張靖雯內(nèi)二科黃河艷馮愛(ài)軍、田萬(wàn)芹付克喜、高淑萍外科(含門(mén)診)柴文豪張麗娜龔必雄、袁永亮、鄭齊、余海楠、李陽(yáng)婦科李素珍喬紀(jì)紅王鵬娟、王琰婦科門(mén)診趙梅秀王艷萍骨傷科李獻(xiàn)國(guó)李艷煒路愛(ài)芬、丁艷琴、郭長(zhǎng)旭、張姣姣檢驗(yàn)科張莉娜秦潔手術(shù)室陳英樊媛媛宋玉佩功能科司麗郝曉慧孟素娟放射科郭振敏劉洋皮膚科張發(fā)林郝夢(mèng)君、胡靜耳鼻喉科邱俊文李倩輸液大廳尹美玲胡園園供應(yīng)室劉秋群藥劑科王萌萌劉領(lǐng)弟行政部溫會(huì)申王順華胃鏡室王武星尹美玲劉萬(wàn)利、趙倩口腔科門(mén)診賈樹(shù)玉楊軍明體檢中心夏艷麗趙樹(shù)雷、王海峰1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，法人代表為第一責(zé)任人；2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染日常管理、質(zhì)量控制、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改進(jìn)措施的實(shí)施與落實(shí).3、臨床質(zhì)控小組：組長(zhǎng)由科主任或科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，為科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。四、各級(jí)質(zhì)控組織職責(zé)（一） 醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：1. 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定全醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2. 根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建等建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。3. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。4. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5. 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。6. 建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。7. 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。8. 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二） 醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)：1. 對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2. 對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。3. 對(duì)醫(yī)院感染狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。4. 對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。5. 對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7. 對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。8. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9. 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10. 對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。11. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1在醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理與監(jiān)控工作。2. 負(fù)責(zé)本科室各類(lèi)人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染、職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)與宣教工作。3. 認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)，及時(shí)記錄本科室培訓(xùn)、督查感染控制方面的問(wèn)題、整改措施以及會(huì)議內(nèi)容，針對(duì)醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，采取有效控制措施等。4. 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，規(guī)范各項(xiàng)工作流程，并建立無(wú)菌物品使用登記制度，要求規(guī)范記錄。做到物品使用與操作具有追溯性。5. 督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實(shí)情況、研究存在問(wèn)題，并及時(shí)采取有效控制措施。6. 負(fù)責(zé)把好醫(yī)院感染診斷關(guān)，督促主管醫(yī)師及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染病例上報(bào)登記表、科室登記及討論記錄，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，做好資料收集和上報(bào)工作；掌握本科院內(nèi)感染率及常見(jiàn)病原菌。7. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染集聚、流行、可疑或暴發(fā)時(shí)，主動(dòng)查找原因及時(shí)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，主動(dòng)配合醫(yī)院感染專(zhuān)職人員進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查，并采取有效控制措施。8. 指導(dǎo)本科室合理使用抗菌藥物，規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性用藥，依據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，防止抗菌藥物的濫用。9. 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，并做好相關(guān)記錄。10. 嚴(yán)格消毒劑的使用管理，并做好濃度檢測(cè)及相應(yīng)記錄。11. 負(fù)責(zé)本科室紫外線(xiàn)使用時(shí)間監(jiān)測(cè)并記錄。12. 嚴(yán)格按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物分類(lèi)、處置、登記工作；記錄本保留3年。13. 醫(yī)院感染管理科需科室協(xié)助的其他工作。五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法（一） 各科室質(zhì)控小組1. 根據(jù)本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃有步驟的開(kāi)展各項(xiàng)工作，認(rèn)真履行各自的職責(zé)，每月末按照院感檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)自查，對(duì)工作中存在的問(wèn)題做好記錄并認(rèn)真分析原因，制定改進(jìn)措施，及時(shí)整改，并跟蹤檢查，避免同樣的問(wèn)題多次出現(xiàn)。本次持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量自查表于下月的7日前交醫(yī)院感染管理科1份。2. 各科根據(jù)本科工作實(shí)際情況，結(jié)合感染管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容制定培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。每季度考試一次（有試卷，有成績(jī)）。3. 加強(qiáng)手衛(wèi)生管理：（1）組織本科各類(lèi)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)、演練，人人過(guò)關(guān)。并在診療與護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。（2）各科小組每月對(duì)本科室人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性、正確率、知曉率調(diào)查，有具體數(shù)據(jù)（每月報(bào)醫(yī)院感染管理科），每季度調(diào)查覆蓋本科室全部工作人員。（3）各洗手池配置設(shè)施符合要求（水龍頭、洗手液、干手紙巾、生活垃圾桶 、洗手圖示）。（4）各科治療車(chē)、換藥車(chē)、護(hù)理車(chē)、隔離病室或隔離床等每車(chē)（床）配備快速手消毒劑， 醫(yī)生查房時(shí)以組為單位攜帶快速手消毒劑，做到兩前三后手衛(wèi)生。 4. 加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理。微生物實(shí)驗(yàn)室檢出多重耐藥菌按危急值報(bào)告，各科室按照多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制操作流程落實(shí)防控措施。主管醫(yī)生下隔離醫(yī)囑，護(hù)士貼標(biāo)識(shí)，科室采取隔離、消毒等防控措施，醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐藥菌傳播。5. 加強(qiáng)重點(diǎn)部位感染預(yù)防，落實(shí)重點(diǎn)部位（下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路）感染防控措施。發(fā)生重點(diǎn)部位醫(yī)院感染時(shí)，醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)查找、分析原因，采取有效控制措施。6. 可疑醫(yī)院感染與醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)做好科室醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測(cè)，超標(biāo)項(xiàng)目追溯原因，及時(shí)整改并復(fù)查。對(duì)本科室使用的消毒劑按時(shí)進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。7. 對(duì)上級(jí)督導(dǎo)檢查和本院二級(jí)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題寫(xiě)出整改報(bào)告并積極整改。同時(shí)將存在問(wèn)題的