氣管切開術(shù)課件

氣管切開術(shù) 新容奇醫(yī)院肖其華 概述 氣管切開是一種確保氣道通暢的重要方法 由于可以迅速確保氣道通暢的氣管插管術(shù)的普及 氣管切開術(shù)正在減少 但是在氣管造孔 插入氣管套管保持氣管通暢的氣管切開術(shù)仍有其獨特的優(yōu)點 符合適應(yīng)癥時應(yīng)積極進(jìn)行 適應(yīng)癥 1 對氣管閉塞不可能行氣管插管的場合 喉外傷 喉部畸形 急性喉水腫 2 對氣管閉塞需較長時間保持氣道時 口腔 咽喉部 氣管炎癥或腫瘤等引起的氣管閉塞 兩側(cè)舌下神經(jīng)麻痹引起氣管受壓 3 呼吸中樞麻痹所致的呼吸困難 呼吸肌麻痹 肺水腫 腦外傷等 需減少呼吸道的死腔 適應(yīng)癥 4 下呼吸道的分泌物潴留 意識障礙引起分泌物咳出困難 仍至排泄機能低下 5 防止吸入性肺炎和呼吸道注入藥液的療法 由誤咽較易引起的吸入性肺炎及腦出血 腦軟化等 6 取出困難的氣管 支氣管異物 氣管鏡下取出較困難 嘗試支氣管鏡下異物取出術(shù) 7 需氣管插管麻醉引起的手術(shù)的關(guān)聯(lián) 如上呼吸道領(lǐng)域的手術(shù)和氣管內(nèi)麻醉的關(guān)聯(lián) 術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項 確認(rèn)氣管切開的適應(yīng)癥 確保呼吸道通暢 必須謹(jǐn)慎判斷氣管切開比插管更優(yōu)越 1 局麻或全麻 兒童特別是嬰幼兒 全身麻醉下較安全 局部麻醉緊急氣管切開易形成副損傷 合并癥 2 成人應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)時狀態(tài)選擇麻醉方式 成人局麻也可能遇到困難 應(yīng)謹(jǐn)慎決定處理 術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項 3 吸氧 如有必要 術(shù)前術(shù)中均可吸氧 4 呼吸停止 休克的預(yù)防 呼吸困難時間較長 氣管切開后二氧化碳分壓急劇下降 可能導(dǎo)致呼吸停止 休克 應(yīng)事先吸氧 密切觀察 5 吸入性肺炎的預(yù)防 對誤咽引起的吸入性肺炎患者 準(zhǔn)備帶氣囊的套管 基本操作 臥位 肩下放枕使頸前伸展 此體位可增加呼吸困難 不能忍受時可行氣管插管或?qū)Ⅲw位變成側(cè)臥位或坐位 插管全身麻醉下的氣管切開術(shù)既安全又可靠 在此 講解半臥位時局麻下氣管切開術(shù) 在緊急時可不實施麻醉而手術(shù)的 通常局部麻醉用1 利多卡因 A切皮 1 在環(huán)狀軟骨的高度 正中線縱行向下約5cm 可事先做好標(biāo)記 2 橫形切口 從環(huán)狀軟骨的隆起下方一橫指處 約第2 3氣管環(huán)的高度 切開約3 4cm 縱切比橫切容易和安全 但術(shù)后有一較明顯的縱行疤痕 在此先講縱切方式 B頸前正中皮下剝離 1 切開皮膚 左右拉開顯現(xiàn)頸闊肌 確認(rèn)其前面的頸前靜脈 2 用鉤將頸前靜脈向兩側(cè)拉開 透過頸闊肌深部正中可見白線 左右胸骨舌骨肌的結(jié)合部 3 切開正中部的白線 將左右胸骨舌骨肌向左右拉開 4 拉鉤向深部移動 顯露胸骨甲狀肌 拉向兩側(cè) C甲狀腺峽部的暴露及剝離 用鉤將胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌向左右分開后 露出向上隆起的甲狀腺峽部 在甲狀腺峽部后面的被膜和氣管前面之間插入止血鉗 從峽部將氣管剝離 此后的甲狀腺峽部的處理依氣管切開術(shù)的種類有下不同 氣管上部切開術(shù) 將甲狀腺峽部拉向下方 切開第1 2氣管環(huán) 一般用于成人 少用 C甲狀腺峽部的暴露及剝離 氣管中部切開術(shù) 切斷分離甲狀腺峽部 完全止血 切開第2 3氣管環(huán) 氣管下部切開術(shù) 將甲狀腺峽部壓向上方 切開第3 4氣管環(huán) 通常用于嬰幼兒 以上3種氣管切開術(shù)中 最簡單 安全的是氣管中部切開術(shù) 下面講述次種方法 D甲狀腺峽部的切開準(zhǔn)備 1 從氣管充分剝離甲狀腺峽部 2 直至兩把止血鉗能順利并行插入 用止血鉗將甲狀腺峽部正中部兩側(cè)夾住 E甲狀腺峽部的切斷止血 兩鉗子間切斷甲狀腺峽部 拉向兩側(cè) 暴露氣管前面 斷端用可吸收線與被膜一起縫合 完全止血 F氣管粘膜表面麻醉 局麻下 氣管粘膜表面用2 的丁卡因約1ml 用注射器穿刺氣管 先抽出空氣確認(rèn)后再注入 為避免副損傷 氣管內(nèi)注入后同時拔去注射針 G氣管切開吸引 1 通常 縱行切開氣管軟骨環(huán)的正中部 后用拉鉤拉開 吸出流入的血液和氣管分泌物 2 插入粗細(xì)適合的氣管插管 3 氣管插管長時間放置時 將氣管軟骨環(huán)正中圓形切除部分 兒童除外 而喉部全切則橫切氣管 術(shù)后處置及注意事項 術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)視 氣管套管換管在手術(shù)后1 2d內(nèi)不要進(jìn)行 術(shù)后2 3d開始每天進(jìn)行 術(shù)后換套管要謹(jǐn)慎進(jìn)行 正確安裝 套管內(nèi)腔有附著物時 容易造成呼吸困難 窒息 可將內(nèi)套管取出反復(fù)沖洗 術(shù)后處置及注意事項 反復(fù)使用的帶氣囊套管時 內(nèi)套管不能只用水清洗 可用消毒液沖洗 確切消毒后再使用 吸氧時注意保持呼吸道濕度 切口要保持干潔 預(yù)防感染 喉梗阻的解除后 試堵管24 28小時后拔出插管 切口用橡皮膠對位黏貼創(chuàng)口即可 手術(shù)要點 1 熟知Jackson安全三角概念 2 手術(shù)中氣管要保持在中立 用手指尖端觸摸氣管環(huán)確認(rèn) 3 皮膚切開后拉鉤拉開 下方距胸骨上窩很近 注意避免損傷肺尖部造成氣胸 4 避免對周圍組織粗暴剝離 以免造成氣腫 多余的出血 喉返神經(jīng)及食道損傷 手術(shù)要點 5 甲狀腺峽部止血要徹底 防止術(shù)后再出血 6 剝離甲狀腺峽上部時 可用尖刀輕輕切開 使止血鉗插入剝離容易些 7 不要損傷環(huán)狀軟骨 以免造成拔管困難 8 選用大小合適的氣管套管 過大過小都不可以 在兒童過大時造成拔管困難 手術(shù)要點 9 氣管中部 氣管環(huán) 切開是損傷少 并發(fā)癥較少的術(shù)式 10 氣管下部切開要謹(jǐn)慎進(jìn)行 下方甲狀腺靜脈易出血 離大血管較近 安全域低 需要特別小心 11 插入的氣管套管應(yīng)適合 不適合的氣管套管前端接近動脈干 易引起繼發(fā)性大出血 此種危險性在氣