子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病(3)VIP

子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病endometriosis adenomyosis 第三十六章 學(xué)習(xí)目的 了解子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防措施熟悉子宮腺肌病的概念 臨床表現(xiàn)及治療掌握子宮內(nèi)膜異位癥的定義 病因 病理 臨床特點(diǎn)和診斷 處理原則 子宮內(nèi)膜異位癥endometriosis 定義definition病因etiology病理pathology臨床表現(xiàn)manifestation診斷diagnosis鑒別診斷differentialdiagnosis處理treatment 具有活性的子宮內(nèi)膜組織 腺體和間質(zhì) 出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時(shí)稱子宮內(nèi)膜異位癥 簡稱內(nèi)異癥 定義definition 位置position 全身各處 膀胱 肺 輸尿管 胸膜等最常種植部位 盆腔臟器和腹膜 其中以侵犯卵巢和宮骶韌帶者多見 特點(diǎn)characteristics 激素依賴性疾病 絕經(jīng)或切除卵巢后 異位內(nèi)膜逐漸萎縮吸收 妊娠或使用性激素抑制卵巢功能 可阻礙疾病發(fā)展 雖為良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 但具有類似惡性腫瘤的種植 侵蝕和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生長能力 容易復(fù)發(fā) 持續(xù)加重的盆腔粘連 疼痛 不孕主要表現(xiàn) 發(fā)病率morbidity 育齡期為高發(fā)年齡 76 在25 45歲 近年呈上升趨勢(shì) 現(xiàn)代病 婦科手術(shù)中有5 15 患者發(fā)現(xiàn)有此病 病因etiology 尚不完全闡明 學(xué)說紛紜 難以詮釋種植學(xué)說淋巴及靜脈播散體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說遺傳學(xué)說免疫調(diào)節(jié)學(xué)說其他因素 種植學(xué)說 1921年Sampson首先提出經(jīng)血逆流 經(jīng)期子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)隨經(jīng)血倒流 經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔 種植于卵巢和盆腔腹膜 繼續(xù)生長 多數(shù)臨床資料支持 大多數(shù)婦女有經(jīng)血逆流 先天性陰道閉鎖 醫(yī)源性內(nèi)膜種植 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 不能解釋盆腔外內(nèi)異癥的發(fā)生 淋巴及靜脈播散 盆腔淋巴管 淋巴結(jié)和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織遠(yuǎn)離盆腔部位的器官如肺 皮膚不能解釋如何通過靜脈及淋巴系統(tǒng) Mayer提出卵巢表面上皮 腹膜具有高度化生潛能的體腔上皮 在反復(fù)受到經(jīng)血 慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織形成內(nèi)異癥尚無充分的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù) 體腔上皮化生學(xué)說 誘導(dǎo)學(xué)說 未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下可發(fā)展為子宮內(nèi)膜組織動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí) 人類尚無證據(jù) 其他學(xué)說 遺傳學(xué)說 家族聚焦性 染色體異常通過多基因或多因素遺傳免疫學(xué)說 免疫調(diào)節(jié)異常具有自身免疫性疾病的特征其他因素 血管生成因子增多對(duì)凋亡的敏感性有關(guān) 病因?qū)W新進(jìn)展 經(jīng)血逆流很普遍 80 90 但為何其中10 20 得以生長 發(fā)病 關(guān)鍵在于內(nèi)膜細(xì)胞本身 在位內(nèi)膜決定論 基本病理變化異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血 周圍纖維組織增生并形成粘連 在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡 最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊 病理pathology 病理pathology 大體病理卵巢 最易被侵犯 80 一側(cè) 50 雙側(cè) 微小病灶型 早期 淺表皮層 紅色 紫藍(lán)色或褐色斑點(diǎn)或數(shù)毫米大的小泡 病理pathology 典型病灶型 皮質(zhì) 生長 反復(fù)出血形成囊腫 稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 大小不一 內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血 狀似巧克力液 又稱卵巢巧克力囊腫 破裂 粘連 病理pathology 大體病理宮骶韌帶 直腸子宮陷凹和子宮后壁下段 盆腔較低處 好發(fā)部位早期 局部散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié)病變發(fā)展 子宮后壁與直腸前壁粘連 直腸子宮陷凹變淺 甚至消失 病理pathology 大體病理盆腔腹膜 色素沉著型 紫藍(lán)色或黑色結(jié)節(jié)典型病灶 病理pathology 無色素沉著型 早期病灶 更具活性 6 24月發(fā)展成典型病灶 類型 水泡樣 紅色火焰樣 息肉樣 白色透明變 卵巢周圍粘連 黃棕色腹膜斑 水泡樣 水泡樣 病理pathology 白色病變 白色病變 病理pathology 紅色火焰樣 紅色火焰樣 病理pathology 大體病理輸卵管及宮頸 少見輸卵管 漿膜層紫藍(lán)色斑點(diǎn) 管腔通暢 宮頸 宮頸表面紫藍(lán)色顆粒與宮頸腺囊腫鑒別 病理pathology 大體病理其他部位 闌尾 膀胱 紫藍(lán)色或紅棕色點(diǎn)片狀病損會(huì)陰 腹壁 圓形結(jié)節(jié)偶見典型的紫藍(lán)色出血灶 病理pathology 鏡下檢查典型的異位內(nèi)膜組織可見子宮內(nèi)膜上皮 腺體 內(nèi)膜間質(zhì) 纖維素及出血臨床表現(xiàn)典型而組織病理特征極少的不一致現(xiàn)象 反復(fù)出血 出血來自間質(zhì)內(nèi)血管 鏡下見少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診臨床表現(xiàn)術(shù)中典型 鏡下僅能在卵巢囊壁見紅細(xì)胞亦確診肉眼正常的腹膜組織 鏡下見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì) 鏡下內(nèi)異癥 含鐵血黃素 病理pathology 異位內(nèi)膜組織隨卵巢周期改變 但與在位內(nèi)膜并不同步異位內(nèi)膜極少發(fā)生惡變 臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation 因人和病變部位的不同而多樣癥狀特征與月經(jīng)周期密切相關(guān)25 患者無任何癥狀 臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation 癥狀下腹痛和痛經(jīng) 繼發(fā)性痛經(jīng) 進(jìn)行性加重疼痛 下腹部 腰骶部及盆腔中部月經(jīng)來潮時(shí)出現(xiàn) 持續(xù)整個(gè)經(jīng)期嚴(yán)重程度和病灶大小不一定稱正比 臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation 癥狀不孕 不孕率高達(dá)40 引起不孕的原因盆腔環(huán)境的改變影響精卵結(jié)合黃體功能不足未破卵泡黃素化綜合征自身免疫反應(yīng)卵巢輸卵管周圍粘連 臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation 癥狀月經(jīng)異常 經(jīng)量增多 經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡 性交不適 直腸子宮陷凹有異位灶子宮后傾固定 臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation 其他特殊癥狀 腸道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛 腹瀉或便秘 甚至周期性便血 嚴(yán)重者出現(xiàn)腸梗阻 異位內(nèi)膜侵犯膀胱可在經(jīng)期出現(xiàn)尿頻 尿痛 侵犯輸尿管可出現(xiàn)腰痛和血尿 手術(shù)部位異位灶出現(xiàn)周期性疼痛 捫及包塊卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時(shí)可引起突發(fā)性劇烈腹痛 伴惡心 嘔吐和肛門墜脹 多發(fā)生于經(jīng)期前后或性交后 臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation 體征典型病灶 子宮多后傾固定可捫及痛性結(jié)節(jié)附件區(qū)可觸及包塊活動(dòng)差破裂時(shí)有腹膜刺激征 診斷diagnosis 育齡婦女繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重不孕慢性盆腔痛有觸痛結(jié)節(jié)或?qū)m旁有不活動(dòng)囊性包塊 初步診斷 診斷diagnosis 輔助檢查1影象學(xué)檢查可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置 大小和形狀 囊腫呈圓形或橢圓形 囊壁厚而粗超 囊內(nèi)有細(xì)小的絮狀光點(diǎn)2CA125可能升高 用于監(jiān)測療效和復(fù)發(fā)更有價(jià)值 診斷diagnosis 輔助檢查3腹腔鏡檢查是診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)大體病理所述典型病灶 可疑病變活檢疑為內(nèi)異癥的不孕癥患者婦科檢查B超無陽性發(fā)現(xiàn)的慢性腹痛及痛經(jīng)進(jìn)行性加重有癥狀特別是血清CA125濃度升高者 鑒別診斷differentialdiagnosis 卵巢惡性腫瘤患者一般狀況差 病情發(fā)展迅速 腹痛 腹脹 常有腹水 B超顯示包塊以實(shí)性或混合性居多 形態(tài)不規(guī)則 子宮腺肌病痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似 甚至更劇烈 子宮均勻性增大 質(zhì)地較硬 盆腔炎性包塊多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史 疼痛不僅限于經(jīng)期 可伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增高 抗炎治療有效 1985年 美國生育學(xué) AFS 修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法經(jīng)腹腔鏡檢查或剖腹探查時(shí)分期 臨床分期clinicalstage 根本目的縮減和去除病灶減輕和控制疼痛治療和促進(jìn)生育預(yù)防和減少復(fù)發(fā)根據(jù)患者年齡 癥狀 病變部位和范圍以及對(duì)生育要求等情況全面考慮 強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化 治療treatment 治療treatment 病史 體征 輔助檢查 保留卵巢功能手術(shù)性激素治療輔助 癥狀輕 無癥狀 有生育要求 期待治療 輕度 藥物治療 無生育要求 保留生育功能手術(shù) 根治手術(shù) 子宮內(nèi)膜異位癥 排除其他疾病 重度 嚴(yán)重 年輕重度 定期隨訪對(duì)癥處理輕微經(jīng)期腹痛 前列腺素合成酶抑制劑不孕的各項(xiàng)檢查 期待治療 抑制疼痛的對(duì)癥治療適應(yīng) 慢性盆腔疼痛 經(jīng)期癥狀明顯 有生育要求 無卵巢囊腫形成方法 假孕或假絕經(jīng)性激素的療法對(duì)于較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 不適合藥物治療 藥物治療 低雌狀態(tài) 假孕假絕經(jīng)藥物性卵巢去勢(shì) 異位內(nèi)膜萎縮 退化 壞死 口服避孕藥最早應(yīng)用目的 降低垂體激素水平 并直接作用內(nèi)膜 使內(nèi)膜萎縮和血量減少 用法 低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑 1片 qd 6 9月適用于輕度內(nèi)異癥 無生育要求的患者 假孕療法 長期連續(xù)服用避孕藥造成類似妊娠的人工閉經(jīng) 藥物治療 孕激素目的 抑制垂體激素分泌 造成無周期性的低雌激素狀態(tài) 高孕激素性閉經(jīng)和內(nèi)膜蛻膜化 假孕狀態(tài) 用法 甲羥孕酮30mgqdpo連續(xù)6個(gè)月副反應(yīng) 惡心 體重增加 水鈉潴留 不規(guī)則點(diǎn)滴出血 如有點(diǎn)滴出血 加用己烯雌酚0 5mg連續(xù)7天 停藥數(shù)月后月經(jīng)恢復(fù) 痛經(jīng)緩解 藥物治療 孕激素受體調(diào)節(jié)劑目的 抗孕激素作用 閉經(jīng)病灶萎縮用法 米非司酮25 100mgqdPo副反應(yīng) 輕 無雌激素樣影響長期療法有待證實(shí) 藥物治療 孕三烯酮目的 有抗孕激素 抗雌激素和抗性腺效應(yīng) 抑制FSH LH峰值 內(nèi)膜萎縮 假絕經(jīng) 用法 M12 5mg每周服藥2次 6個(gè)月 副反應(yīng) 輕于達(dá)那唑 肝功影響小 藥物治療 達(dá)那唑目的 抑制促性腺激素分泌 直接抑制甾體激素的產(chǎn)生 增加雌二醇和孕激素的代謝清除 競爭雌激素和孕激素受體不利于異位內(nèi)膜的生長 假絕經(jīng) 用法 M1200mgbidPo 持續(xù)6個(gè)月 副反應(yīng) 惡心 頭痛 潮熱 乳房縮小 體重增加 性欲減退 多毛 痤瘡 水潴留 適用 輕度及中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯者肝功能損害不能用 停藥后4 6周恢復(fù)月經(jīng)及排卵 藥物治療 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 GnGH a 目的 是人工合成的GnRH類似物 競爭性與GnRH受體結(jié)合 降調(diào)的作用 E P下降 暫時(shí)性閉經(jīng) 藥物性卵巢切除 用法 M1亮丙瑞林3 75mg皮下注射 28天 3 6次 副反應(yīng) 潮熱 陰道干澀 性欲減退及骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀 適用 輕度及中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯者用藥第2個(gè)月開始閉經(jīng) 停藥后短期恢復(fù)排卵 藥物治療 目的切除或凝結(jié)所有可見的子宮內(nèi)膜異位病變以及相關(guān)粘連 腹膜病灶 卵巢囊腫 深部直腸陰道子宮內(nèi)膜異位灶 并恢復(fù)正常解剖 適應(yīng)癥1藥物治療后癥狀不緩解 局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者 2卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑 5 6cm 特別是迫切希望生育者 手術(shù)治療 手術(shù)治療 方法 剖腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù) 首選腹腔鏡確診 手術(shù) 藥物 金標(biāo)準(zhǔn)治療 手術(shù)治療 保留生育功能手術(shù)切凈或破壞所有可見的異位內(nèi)膜病灶 保留子宮 卵巢 適用于藥物治療無效 年輕有生育要求的患者 手術(shù)治療 保留卵巢功能手術(shù)將病灶和子宮切除 至少保留部分卵巢維持卵巢功能 適用于45歲以下無生育要求的重癥患者 手術(shù)治療 根治性手術(shù)將全子宮 雙附件及所有異位病灶切除 適用于45歲以上重癥患者 手術(shù) 藥物治療 術(shù)前3 6月藥物治療 縮小 軟化病灶手術(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不緩解 術(shù)后6個(gè)月藥物 預(yù)防prevention 1防止經(jīng)血倒流 先天性生殖道畸形如引起經(jīng)血潴留 應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 2避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位癥 進(jìn)入宮腔的經(jīng)腹手術(shù)均應(yīng)用紗布?jí)|保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野 縫合子宮壁時(shí) 避免縫針穿透子宮內(nèi)膜 月經(jīng)來潮前禁止各種輸卵管通暢試驗(yàn) 人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引時(shí)習(xí)慣應(yīng)緩慢拔除 防止內(nèi)膜被吸入腹腔內(nèi) 子宮腺肌癥adenomyosis 定義definition病因etiology病理pathology臨床表現(xiàn)manifestation診斷diagnosis處理treatment 定義definition 子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層 多發(fā)生于30 50歲的經(jīng)產(chǎn)婦 約半數(shù)患者合并子宮肌瘤 15 患者合并內(nèi)異癥 病因etiology 1基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層 多次妊娠和分娩 慢性子宮內(nèi)膜炎 人工流產(chǎn)2高雌孕激素刺激 病理pathology 基層病灶有彌漫性和局限性兩種多為彌漫性生長 累及后壁 子宮呈均勻增大 前后徑明顯 球形 剖面子宮肌壁顯著增厚且硬 無旋渦狀結(jié)構(gòu) 少數(shù)子宮內(nèi)膜在子宮肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊 類似子宮肌壁間肌瘤 稱子宮腺肌瘤 其周圍無包膜 與周圍肌層無明顯分界 手術(shù)難以剝除 鏡下肌層有呈島狀分布的異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì) 臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation 經(jīng)量增多 經(jīng)期延長及逐漸加劇的進(jìn)行性痛經(jīng) 下腹正中疼痛 經(jīng)前一周開始子宮呈均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起 質(zhì)硬而有壓痛 經(jīng)期壓痛尤為顯著 診斷diagnosis 典型的進(jìn)行性痛經(jīng)和月經(jīng)增多病史子宮均勻性增大或