針灸科 重點(diǎn)病種診療方案.doc

重點(diǎn)病種診療方案（針灸推拿康復(fù)科）（一） 概述：我科目前規(guī)范的重點(diǎn)病種有：1. 項(xiàng)痹(頸椎病)12. 腰痛(腰椎間盤突出癥)63. 中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期114. 眩暈（椎動(dòng)脈供血不足）175. 面癱（口渦，口癖）216. 頭痛(偏頭痛)241、項(xiàng)痹?。i椎病）診療方案一、概述：由于頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈 、交感神經(jīng)等）,出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱為頸椎病。相當(dāng)于中醫(yī)“項(xiàng)痹病、眩暈病”范疇。二、診斷(一)疾病診斷 參照2009年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)頸椎病診治與康復(fù)指南。1、具有根性分布的癥狀(麻木、疼痛)和體征。2、椎間孔擠壓試驗(yàn)或和臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。3、影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)基本相符合。(二)疾病分期1、急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。2、緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3、康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存在，受涼或勞累后癥狀加重。(三)證候診斷1、風(fēng)寒痹阻證：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2、血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。3、痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦＃^重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4、肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。5、氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。三、治療方案(一)手法1、松解類手法(1)基本手法：頭頸部一指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾種放松頸項(xiàng)部的肌肉，時(shí)間可持續(xù)35分鐘。(2)通調(diào)督脈法：患者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎穴、至陽(yáng)穴、命門穴，每穴0.51分鐘，點(diǎn)揉第1胸椎至第12胸椎兩側(cè)夾脊穴、膀胱經(jīng)腧穴，反復(fù)三遍，力量以患者出現(xiàn)局部溫?zé)?、酸脹、傳?dǎo)為度。(3)間歇拔伸法：患者仰臥位，一手托住頸枕部，一手把住下頜，縱向用力拔伸，持續(xù)23分鐘，可反復(fù)35次。(4)牽引揉捻法：患者坐位，醫(yī)者站在患者身后，雙手拇指置于枕骨乳突處，余四指托住下頜。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃頭部35次，然后保持牽引力，作頭部前屈后伸運(yùn)動(dòng)各1次，最后醫(yī)者左手改為托住下頜部，同時(shí)用肩及枕部頂在患者右側(cè)顳枕部以固定頭部，保持牽引力，用右手拇指按在右側(cè)胸鎖乳突肌起點(diǎn)處(或痙攣的頸部肌肉處)，右手拇指沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻，同時(shí)將患者頭部緩緩向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，以頸部的基本手法結(jié)束治療。(5)拔伸推按法：(以右側(cè)為例)患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶住患者頭部，左手握住患者右手25指，肘后部頂住患者肘窩部，令患者屈肘，然后醫(yī)者右手推按患者頭部，左手同時(shí)向相反方向用力。2、整復(fù)類手法(1)旋提手法：囑患者頸部自然放松，主動(dòng)將頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，并做最大限度屈曲，達(dá)到有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下頜，輕輕向上牽引35秒鐘后，用短力快速向上提拉，?？陕?tīng)到“喀”的彈響聲。扳動(dòng)時(shí)要掌握好發(fā)力時(shí)機(jī)，用力要快而穩(wěn)。 (2)定位旋轉(zhuǎn)扳法：以向右旋轉(zhuǎn)為例。患者坐位，醫(yī)生站于患者后方，以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突(或橫突)旁，用右手(或肘窩)托住患者下頦部。囑其頸項(xiàng)部放松，低頭屈頸1530度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右慢慢轉(zhuǎn)頭，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇有阻力時(shí)，醫(yī)生順勢(shì)施以快速的向右扳動(dòng)，同時(shí)，推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作，?？陕?tīng)到“喀”的彈響聲，有時(shí)醫(yī)生拇指下亦有輕微的位移感。(3)旋轉(zhuǎn)法：上頸段病變，要求患者將頭頸曲屈15度；中段病變，將頸椎置于中立位；下段病變，將頸椎屈曲3045度。在此位置向上牽引30秒。囑患者頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)至極限角度(約80度)，達(dá)到有固定感，同時(shí)迅速準(zhǔn)確的作同向用力旋轉(zhuǎn)，操作成功可以聽(tīng)到彈響聲。注意用力要輕重適當(dāng)，避免因過(guò)猛過(guò)重而加重原有的損傷。(4)其他頸椎微調(diào)手法。(二)針灸療法1、針刺法：局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔，可選用運(yùn)動(dòng)針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。2、灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。(三)牽引療法(四)其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。(五)中醫(yī)辨證論治1、風(fēng)寒痹阻證治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川芎、蔓荊子等。2、血瘀氣滯證治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減。熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等。3、痰濕阻絡(luò)證治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草等。4、肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方藥：腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子(先煎)等。5、氣血虧虛證治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。(六)物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床等。(七)運(yùn)動(dòng)療法1、頸椎功能訓(xùn)練：以頸部伸肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為主要目的的各類功法操，例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。2、現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練：運(yùn)用神經(jīng)肌肉反饋重建(Neurac)技術(shù)加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性；運(yùn)用頸椎檢測(cè)與訓(xùn)練系統(tǒng)(MCU)對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(八)其他療法：神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無(wú)力、疼痛難忍，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療無(wú)效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定，椎管成形及人工椎間盤置換術(shù)。(九)根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。四、難點(diǎn)分析及解題思路難點(diǎn)之一：如何預(yù)防頸椎病和防止復(fù)發(fā)頸椎病的發(fā)生，除與個(gè)體差異有關(guān)外，更多的是與引起椎問(wèn)盤退變的因素有關(guān)，如不良的生活習(xí)慣、強(qiáng)迫性的工作姿勢(shì)、睡眠用高枕以及外傷等。因此，要預(yù)防頸椎病的發(fā)生及復(fù)發(fā)，就必須從年輕時(shí)開(kāi)始注意，避免上述的不良因素。頸椎病多發(fā)生于中年以后，所以年輕人常忽視上述的不良因素，尤其是生活習(xí)慣，已成為導(dǎo)致其發(fā)病的主要因素，而這些因素往往是可以避免的。頸椎病發(fā)生后，由輕至重，大多數(shù)都有一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間。若經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀妥晕冶Ｗo(hù)，是可以阻止或延緩其發(fā)展的。首先要找出自己的不良姿勢(shì)和習(xí)慣，并加以改正，然后進(jìn)行有效的鍛煉難點(diǎn)之二：頑固性的神經(jīng)根型頸椎病如何治療神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為受累的神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛、麻木，疼痛常在睡眠時(shí)加重，而手持物后亦常加重。其發(fā)病的原因是由于骨刺刺激神經(jīng)根，或椎間孔狹窄壓迫神經(jīng)根所致。通常治療采用牽引+按摩+藥物的組合進(jìn)行治療，尤其是牽引療法，對(duì)椎間孔狹窄者療效較好。但是，臨床上有部分病人不但反復(fù)發(fā)作，甚至日益加重，一般的治療難有效果。對(duì)此，我們認(rèn)真地分析以下幾個(gè)問(wèn)題：病理改變是否嚴(yán)重：有些患者其頸椎退變非常嚴(yán)重，椎體后方的骨贅，尤其是側(cè)后方的骨贅長(zhǎng)得很大，或者椎間盤退變嚴(yán)重，椎間隙狹窄，使椎間孔也狹窄，神經(jīng)根受到骨性壓迫明顯，加上神經(jīng)根的水腫和炎癥，因而癥狀明顯。以前的治療是否得當(dāng)：對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的治療，通常是從兩個(gè)方面來(lái)起到作用的。一是使神經(jīng)根與后突之椎問(wèn)盤或骨贅的位置改變，達(dá)到緩解壓迫的目的，對(duì)此采用的方法有推拿、牽引、手術(shù)等；二是消除神經(jīng)根的炎癥和水腫，對(duì)此采用的方法有藥物、理療、制動(dòng)、針灸等。治療的失誤常在第一方面。推拿對(duì)頸椎小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位非常有效，但假如骨贅太大，椎管和神經(jīng)根出口嚴(yán)重狹窄，推拿則易引起神經(jīng)根磨損加重的可能，非但沒(méi)有療效反而使病情加重。牽引是較好的方法，可以使椎間隙增寬，改善椎節(jié)的順列。但骨贅明顯時(shí)，椎間韌帶常鈣化或骨化，減低了這種作用。同時(shí)牽引的方向也非常的重要，因?yàn)榍扒粻恳龝r(shí)，前方的骨贅易壓迫頸髓和神經(jīng)根，后伸位牽引時(shí)；后方增生的關(guān)節(jié)突和黃韌帶易造成壓迫。因此，牽引前必須仔細(xì)閱片，明確壓迫來(lái)自哪里，從而選擇正確的的牽引方向。當(dāng)前后方有壓迫時(shí)，應(yīng)選擇頸椎的中立位，即順頸椎牽引，牽引繩的方向與軀干方向呈1520，且重量由輕開(kāi)始，慢慢加重，如有出現(xiàn)病情加重或有脊髓壓迫癥則應(yīng)停止?fàn)恳Ｎ覀冋J(rèn)為臥位牽引較坐位牽引的效果明顯，牽引的時(shí)間應(yīng)在每天4小時(shí)以上。藥物治療也要跟上去，除中醫(yī)辨證用藥外，適當(dāng)使用激素和血管擴(kuò)張藥物，如得寶松1ml，肌內(nèi)注射，每周1次，川芎嗪靜滴等。2周無(wú)效則進(jìn)一步用頸封治療。是否需要手術(shù)治療?如果已經(jīng)長(zhǎng)期正確的非手術(shù)療法治療無(wú)效，其病理基礎(chǔ)又嚴(yán)重，如上所述，骨贅明顯或椎管嚴(yán)重狹窄，那么，則需要手術(shù)治療。嚴(yán)重的根性痛，應(yīng)該前路手術(shù)，并對(duì)壓迫神經(jīng)根的椎體前外側(cè)進(jìn)行有效的減壓。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動(dòng)正常，治療后癥狀積分01分，療效指數(shù)90。顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動(dòng)基本正常，能參加正?；顒?dòng)和工作，療效指數(shù)70，90。有效：治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動(dòng)基本正常，參加正常活動(dòng)和工作能力改善，療效指數(shù)30，70。 無(wú)效：治療后癥狀體征與治療前無(wú)明顯改善，療效指數(shù)30。療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)治療前積分100。2、腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）診療方案一、概述：腰痛又稱腰脊痛，是指以腰部疼痛為主要癥狀的一類病證，可表現(xiàn)在腰部的一側(cè)或兩側(cè)，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之氣，客于經(jīng)脈，氣血阻滯，經(jīng)脈不通；或年老體衰，縱欲過(guò)度，腎精虧損，筋脈失養(yǎng)；以及跌仆損傷，筋脈受損，氣血運(yùn)行不暢，瘀血留滯于腰部，均可引起腰痛。西醫(yī)的腰椎間盤突出癥屬于腰痛范疇。二、診斷（一）診斷依據(jù) ：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1001.994；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年修定的腰椎間盤突出癥。1、病史：一是外傷，二是勞損，三是腎氣不足，四為風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)困阻發(fā)病。2、 癥狀(1) 腰痛：腰痛是椎椎間盤突出癥狀最先出現(xiàn)的癥狀，而且是多見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%，疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛?；顒?dòng)時(shí)疼痛加重，休息或臥床后疼痛減輕。(2) 坐骨神經(jīng)痛：腰推問(wèn)盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/L5、L5/S1間隙，故容易引起坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達(dá)97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側(cè)，小腿外側(cè)到跟部或足背部。(3) 腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤突出癥。突出的椎間盤可壓近L1、L2和L3神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。(4) 馬尾神經(jīng)綜合征：向正后方向突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常。多表現(xiàn)為急性尿儲(chǔ)留和排便不能自控。(5) 尾骨疼痛：腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。原因是突出的椎間盤組織移人骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。(6) 肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維而引發(fā)的麻木。3.、體征(1) 腰椎側(cè)凸：它是一種姿勢(shì)性代償性畸形，有輔助診斷價(jià)值。(2) 腰部活動(dòng)受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動(dòng)受限的表現(xiàn):(3) 腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣：約89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。約1/3的病人有腰部骶棘肌痙攣。(4) 間歇性跋行：當(dāng)患者走路時(shí)，隨著行走距離增多，腰背痛加重，不得不停步。(5) 神經(jīng)系統(tǒng)征象：80%病人出現(xiàn)感覺(jué)異常，70%病人出現(xiàn)肌力下降。(6) 直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性：令病人抬高下肢，抬高到60以內(nèi)可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，陽(yáng)性率約90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，此為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)。(7) 仰臥挺腹試驗(yàn)：病人仰臥，作挺腹抬臀的動(dòng)作。使臀部和背部離開(kāi)床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽(yáng)性。(8) 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者上提伸直的下肢使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，當(dāng)過(guò)伸到一定程度時(shí)，出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛者為陽(yáng)性。(9) 壓頸試驗(yàn)：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于一定的緊張狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的放射性疼痛者為陽(yáng)性。3、輔助檢查（1）X線：側(cè)位片顯示腰椎生理前突減少、消失或后突，患椎間隙前后等寬，后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎，彎度最大點(diǎn)常與突出間隙相一致。（2）CT：直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影，或?yàn)檐浗M織腫塊影;硬膜囊受壓變形或移位,繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄等。（3）MRI：對(duì)診斷椎間盤突出有重要意義。通過(guò)不同層面的矢狀像及所累及椎間盤，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。（4）腰椎間盤髓核造影把碘劑直接注入椎間盤內(nèi)，根據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。準(zhǔn)確判斷椎間盤的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。 （二）證候分類1、風(fēng)濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復(fù)發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風(fēng)，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊，弦緩。2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便塘，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見(jiàn)肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。5、腎陽(yáng)虛衰：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)，男子陽(yáng)疾，女子月經(jīng)后衍量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無(wú)力。6、肝腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。三、治療方案（一）針刺治療主穴：腎俞、腰夾脊、委中、阿是穴。隨證配穴：風(fēng)寒濕阻滯證配關(guān)元、腰陽(yáng)關(guān)；氣滯血瘀證者配血海；肝腎虧虛證配命門、三陰交、太溪。隨癥配穴：大腿、小腿的前側(cè)痛配伏兔、足三里;外側(cè)痛配環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸鐘;后外側(cè)配承扶、委中、承山、昆侖。操作：患者取俯臥位或側(cè)臥位，依據(jù)病情采用補(bǔ)瀉手法。腰夾脊、腎俞為直刺并微斜向椎體，深1.5寸,使腰部酸脹感或有麻電感向臀部及下肢放射；腰陽(yáng)關(guān)、命門為直刺針尖稍向上斜刺0.51寸，局部酸脹或麻電感向兩下肢擴(kuò)散；關(guān)元直刺12寸，局部酸脹，有時(shí)可擴(kuò)散至外生殖器；環(huán)跳穴直刺，針尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；承扶直刺2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；扶兔直刺12寸，酸脹感并可擴(kuò)散到膝部；血海直刺11.5寸，局部酸脹，有時(shí)向髖部擴(kuò)散；委中直刺11.5寸，使局部酸脹或麻電感向足底放散；足三里直刺，（稍偏向脛骨方向）12寸，有麻電感向足背擴(kuò)散，有時(shí)可向上擴(kuò)散至膝；陽(yáng)陵泉直刺，向脛骨后緣斜下刺入，深1寸，使酸脹感向下擴(kuò)散；承山直刺12寸，局部酸脹，有時(shí)擴(kuò)散至腘窩；懸鐘直刺11.5寸，局部酸脹或向足底放射；三陰交直刺11.5寸，局部酸脹，并可向足底或膝、股部擴(kuò)散；昆侖直刺，可透太溪0.50.8寸，局部酸脹，并可向小趾擴(kuò)散；太溪直刺0.51寸，局部酸脹，有時(shí)放散至足底。每日針1次，7次為1療程，療程間隔2日。留針：留針40分鐘，TDP照射。（二）艾灸療法取穴：病變壓痛點(diǎn)（阿是穴）、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、秩邊、承扶、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、足三里、承山、昆侖、絕骨、足臨泣。操作：每次選用5個(gè)穴位，連續(xù)施灸20分鐘，至局部皮膚發(fā)紅為止，每日灸1次，7次為1療程，療程間隔2日。（三）推拿療法：操作：患者取俯臥位，術(shù)者先立于患者的一側(cè)，雙手拇指自胸腰段開(kāi)始自上而下擠壓華佗夾脊穴至腰骶部為一遍，往復(fù)做35遍.；后沿豎脊肌用滾法，手法輕柔有滲透性，約35min，再于對(duì)側(cè)用同樣手法。掌壓法：兩手相疊，左手在上，右手在下，從下胸段開(kāi)始自上而下按壓脊柱至骶椎，同法治療2遍。局部取腎俞、關(guān)元俞、大腸俞、上髎、次髎、環(huán)跳、承扶、委中、陽(yáng)陵泉等穴上分別用一指禪推法和拿法，約57min。脊柱微調(diào)法：患者取側(cè)臥位，行腰椎定位旋轉(zhuǎn)扳法時(shí)，根據(jù)不同的腰椎病變節(jié)段，調(diào)整患者的體位，一手固定于調(diào)整椎體的位置，向相反方向輕輕用力，先健側(cè)，后患側(cè)，通常有“咔噠”的聲響?；颊呷「┡P位，再兩側(cè)腰骶段豎脊肌行擦法，以透熱為度。以上手法一日一次，7次為一療程。注意事項(xiàng)：中央型突出較大者，有明顯的骨質(zhì)疏松者，突出物有鈣化者，伴有嚴(yán)重的椎管狹窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脫癥者、脊柱有器質(zhì)性病變者禁用此法。（四）、中醫(yī)辨證治療1、風(fēng)濕痹阻：治法：祛風(fēng)除濕，益痹止痛。方劑：獨(dú)活寄生湯加減；組成：獨(dú)活、桑寄生、杜仲 、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃24 白芍、川芎、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇 2、寒濕痹阻：治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方劑：附子湯加減；組成：熟附子、桂枝、白術(shù)、黃芪、白芍藥、杜仲、狗脊、鹿角、當(dāng)歸、仙茅、烏梢蛇 3、濕熱痹阻：治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方劑：清火利濕湯加減 羚羊角、龍膽草、山桅、黃柏、車前草、茵陳篙、薏苡仁、防己、桑枝、桃仁、蒼術(shù)、蠶沙、木通 4、氣滯血瘀：治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方劑：復(fù)元活血湯加減；組成：大黃、桃仁、當(dāng)歸、紅花、穿山、柴胡、天花粉、甘草 5、腎陽(yáng)虛衰：治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫陽(yáng)通痹。方劑：溫腎壯陽(yáng)方加減；組成：熟附子、骨碎補(bǔ)、巴戟天、仙茅、杜仲、黃芪、白術(shù)、烏梢蛇、血竭、桂枝 6、肝腎陰虛：治法：滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨。方劑：養(yǎng)陰通絡(luò)方加減；組成：熟地黃、何首烏、女貞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、烏梢蛇、全蝎、五靈脂、地骨皮（五）其它療法中藥外敷：一日一次。組方：伸筋草30g、透骨草30g、冬瓜皮30g、五加皮20g、木瓜20g、紅花20g、甘遂15g、芫花15g、川椒15g操作：將上述諸藥研末后裝入約20cm20cm的布袋中，放入器皿中，加入水、黃酒、醋，將藥物浸透即可，然后放入微波爐中加熱38min后取出，以皮膚能耐受的溫度置于患者腰部，上面可用TDP照射保溫。每日一次，每次30分鐘左右，每服藥可用3次。中藥離子導(dǎo)入：一日一次或二次。導(dǎo)液配方：杜仲6g、地龍5g、桑寄生8g、丹參6g、白芍5g、烏梢蛇6g、木瓜6g、當(dāng)歸7g、獨(dú)活6g、三七8g、雞血藤7g、紅花5g、蜈蚣3條、生地8g 操作：每次治療為20分鐘，每日一次至兩次，7日為一療程.牽引：方法：我科采用的是QYQ-04型三維多功能頸腰椎牽引床，采用臥位牽引法。操作：用牽引帶將病人固定在床面上，設(shè)定參數(shù)，牽引力一般為患者自身體重的1/31/2，牽引時(shí)間為2030分鐘，間歇時(shí)間為3分鐘，設(shè)定完成后，按下“牽引”鍵，牽引系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入工作狀態(tài)。牽引結(jié)束，解除牽引帶，囑病人靜臥休息。一日一次。注意事項(xiàng)：老年群體、體質(zhì)較弱者、有明顯骨質(zhì)疏松患者，甚至患有呼吸系統(tǒng)、臟器系統(tǒng)（腫瘤）、腰椎結(jié)核、腰部外（內(nèi)）傷、椎管骨性狹窄等疾病的患者不宜使用牽引治療。刺絡(luò)拔罐：取穴：阿是穴操作：先用三棱針或皮膚針刺局部放血，然后再拔火罐或氣罐，一般留罐510分鐘，待罐內(nèi)吸入2ml左右的血液后起之。每次間隔23日，痛消為止。根據(jù)患者的病情、癥狀和體征可適當(dāng)選擇推拿、牽引、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等療法。實(shí)踐證明：運(yùn)用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療效較好。四、注意事項(xiàng)腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時(shí)并未治愈，只減輕了癥狀，病者就終止了治療，或者又從事以腰部受力為主的勞動(dòng)，如搬運(yùn)工作等，或是做體育活動(dòng)，或是日常生活中冉次扭傷腰部，致使癥狀復(fù)發(fā)，所以，腰椎間盤突出癥治愈后防止復(fù)發(fā)應(yīng)注意如下三項(xiàng);首次發(fā)作應(yīng)徹底治愈，愈后3個(gè)月至半年內(nèi)，應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，劇烈體育運(yùn)動(dòng)和日常生活中彎腰搬提重物;堅(jiān)持腰背肌練功和逐步進(jìn)行較輕柔的、有規(guī)律的體育鍛煉，如做廣播操、打太極拳、慢跑等;常服用補(bǔ)腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對(duì)鞏固療效有裨益。五、難點(diǎn)分析及解題思路、措施難點(diǎn)分析：針灸治療腰椎間盤突出癥，雖然是目前較好的保守性治療方法之一。但仍存在局限性。如：（1）勞累、受涼后易反復(fù)。（2）巨大型中央椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等療效欠佳。（3）急性腰椎間盤突出癥，疼痛劇烈并持續(xù)加重者，針灸治療效果不明顯。解題思路：（1）做好宣教工作。囑患者加強(qiáng)腰背肌的鍛煉。腰椎間盤突出癥患者需減少劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，減輕腰部負(fù)擔(dān)。（2）巨大型中央椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等針灸、推拿、牽引等療法欠佳，需手術(shù)治療者建議手術(shù)治療，以免延誤病情，加大病人痛苦。（3）對(duì)于急性腰椎間盤突出癥，可配合液體和中藥湯劑，待癥狀緩解后再配合推拿、牽引等治療方法。也可行硬膜外腔藥物注射療法或穴位注射療法。六、療效評(píng)價(jià)1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70以上，能恢復(fù)原工作，能行走2公里以上。2、好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。不能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活3、未愈：治療無(wú)效，或癥狀加重;有關(guān)體征無(wú)改善。3、中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期診療方案 一、概述：中風(fēng)后遺癥系指腦血管意外經(jīng)臨床治療后，病情穩(wěn)定，生命征平穩(wěn)，一般是發(fā)病后兩周或者一個(gè)月以后，仍存在半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，偏身麻木等癥狀，相當(dāng)于腦血管意外的恢復(fù)期和后遺癥期。二、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行，1995年)。主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組制定的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010)(2010年)。(1)急性起病(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變(5)腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。(二)疾病分期1、急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2、恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。3、后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。(三)證候診斷1、風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。2、痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。3、痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。4、陰虛風(fēng)動(dòng)證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。5、氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，面色恍白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為主。因此，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。1、風(fēng)火上擾證 治法：清熱平肝，潛陽(yáng)息風(fēng)。 方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤(后下)、生石決明(先煎)、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。 羚角鉤藤湯加減。羚羊角粉(沖服)、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹參等。 中成藥：天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。2、痰瘀阻絡(luò)證 治法：化痰通絡(luò)。 方藥：化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星等。半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。 中成藥：中風(fēng)回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、欣麥通膠囊等。3、痰熱腑實(shí)證 治法：化痰通腑。 方藥：星蔞承氣湯加減。生大黃(后下)、芒硝(沖服)、膽南星、瓜萎等。大承氣湯加減。大黃(后下)、芒硝(沖服)、枳實(shí)、厚樸等。 中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。 4、陰虛風(fēng)動(dòng)證 治法：滋陰息風(fēng)。 方藥：育陰通絡(luò)湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤(后下)、天麻、丹參、白芍等。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、代赭石(先煎)、龜板（先煎)、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。中成藥：大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。5、氣虛血瘀證治法：益氣活血。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。中成藥：消栓通絡(luò)片、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。(二)針灸治療1、治療原則：根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。2、針灸方法臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期常見(jiàn)癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩-手綜合征等加減穴位，如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點(diǎn)刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩一手綜合征可加針肩髃、肩髎、肩內(nèi)陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點(diǎn)刺絡(luò)拔罐；語(yǔ)言一言語(yǔ)障礙可加針風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、啞門、金津、玉液、通里等?？砂凑哲洶c期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療方法，如頭穴叢刺長(zhǎng)留針間斷行針?lè)?、抗痙攣針?lè)ǖ??？筛鶕?jù)臨床癥狀選用張力平衡針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后痙攣癱瘓技術(shù)、項(xiàng)針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語(yǔ)癥技術(shù)等。(1)張力平衡針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)病痙攣癱瘓 適應(yīng)癥：腦卒中痙攣癱瘓恢復(fù)期或后遺癥期患者。操作方法：取穴：上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵；上肢伸肌側(cè)：肩髃、天井、陽(yáng)池：下肢伸肌側(cè)：血海、梁丘、照海；下肢屈肌側(cè)：髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈；手法：弱化手法；強(qiáng)化手法。注意事項(xiàng)：病人體位要舒適，留針期間不得隨意變動(dòng)體位。醫(yī)者手法要熟練，進(jìn)針宜輕巧快捷，提插捻轉(zhuǎn)要指力均勻，行針捻轉(zhuǎn)角度不宜過(guò)大，運(yùn)針不宜用力過(guò)猛。(2)項(xiàng)針治療假性延髓麻痹適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取04050mm毫針，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約1-1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60mm長(zhǎng)針向舌根方向刺入約1-1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，精神過(guò)度緊張時(shí)，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過(guò)強(qiáng)。 (3)病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語(yǔ)癥 適應(yīng)癥：中風(fēng)失語(yǔ)癥。 操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用2830號(hào)l-1.5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以180200次分的頻率捻轉(zhuǎn)12分鐘，留針30分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補(bǔ)平瀉手法。 注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，緊張時(shí)不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。 (三)靜脈滴注中藥注射液 可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液等可以選擇使用；辨證屬于熱證者。選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液等。 (四)熏洗療法 中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期常見(jiàn)肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見(jiàn)到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無(wú)凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫?？稍诒孀C論治原則下給予具有活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日12次或隔日1次。 可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀配合治療。 (五)推拿治療 依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問(wèn)題。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。(六)其他療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如香療法、蠟療法、水療法等。根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。(七)內(nèi)科基礎(chǔ)治療參考2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組制定的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010。主要包括：并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。(具體內(nèi)容參照指南原文)(八)康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括物理治療(良肢位設(shè)定、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練)、作業(yè)治療、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練等多項(xiàng)內(nèi)容。(九)護(hù)理護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。四、注意事項(xiàng)1、中風(fēng)康復(fù)必須采用綜合療法。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行癱瘓肢體的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉，以利于康復(fù)。針對(duì)失語(yǔ)的患者。鼓勵(lì)進(jìn)行言語(yǔ)和發(fā)音的訓(xùn)練，強(qiáng)化康復(fù)意識(shí)、心理衛(wèi)生指導(dǎo)等以使身心健康，重返社會(huì)。3、飲食清淡，起居有規(guī)律，心情保持愉悅。五、難點(diǎn)分析及解題思路 難點(diǎn)分析1、中風(fēng)后出現(xiàn)的痙攣狀態(tài)，為臨床所常見(jiàn)且為難點(diǎn)問(wèn)題2、精細(xì)動(dòng)作恢復(fù)不理想。解題思路1、對(duì)中風(fēng)痙攣性偏癱的病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)早有認(rèn)識(shí)。如靈樞邪客指出: “邪氣惡血, 固不得住留, 住留則傷筋絡(luò)骨節(jié), 機(jī)關(guān)不得屈伸, 故拘攣也?！彪y經(jīng)二十九難曰: “陰蹺為病, 陽(yáng)緩而陰急; 陽(yáng)蹺為病, 陰緩而陽(yáng)急?！钡鹊? 認(rèn)為腦卒中后偏癱痙攣狀態(tài)的出現(xiàn)或?yàn)殛庩?yáng)失調(diào), 或?yàn)殛幪撔皩?shí)所致。經(jīng)過(guò)大量的臨床研究, 總結(jié)出中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)的基本病機(jī)是陽(yáng)氣虛衰, 濕阻血瘀。其常說(shuō)陽(yáng)氣是推動(dòng)和調(diào)控臟腑功能活動(dòng)的原動(dòng)力, 若陽(yáng)氣虛弱, 則會(huì)導(dǎo)致人體臟腑功能減弱、失調(diào)而變生諸疾。濕邪瘀血是筋脈痙攣的致病之標(biāo)。濕為陰邪, 其性重濁, 易傷陽(yáng)氣, 所謂“濕盛則陽(yáng)微也”,二者相得, 陽(yáng)愈虛, 濕愈重, 使病情不斷發(fā)展。根據(jù)此我們借鑒了張氏項(xiàng)腹針，在臨床使用如下“項(xiàng)針”取風(fēng)府、風(fēng)池、天柱、百勞、大椎?！案贯槨比≈须洹㈥P(guān)元、滑肉門、天樞、外陵。項(xiàng)腹針治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài), 有本病取標(biāo), 下病上取之義。2、可在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，主要以作業(yè)訓(xùn)練為主。如：打字、打結(jié)、壘積木、擰螺絲、拾小物品，彈琴等訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作能力。六、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)：通過(guò)中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2疾病病情評(píng)價(jià)：通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語(yǔ)等；通過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動(dòng)能力等；通過(guò)改良Rankin量表評(píng)價(jià)病殘程度或日常生活的依賴性。3神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評(píng)價(jià)：必要時(shí)針對(duì)患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)，可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。如通過(guò)簡(jiǎn)短精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，腦電圖評(píng)價(jià)癲癇，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)吞咽障礙等。(二)評(píng)價(jià)方法可在患者不同入院時(shí)間選用不同的評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。1入院當(dāng)天：可選用中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。 2入院1520天：可選用中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)、NIHSS量表、Barthel指數(shù)、改良Rankin量表等評(píng)價(jià)。4、眩暈（椎動(dòng)脈供血不足）診療方案一、概述眩即眼前發(fā)花或發(fā)黑，暈即感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，二者總稱眩暈。是以眼花或眼前發(fā)黑，視物旋轉(zhuǎn)動(dòng)搖不定，或自覺(jué)頭身動(dòng)搖為主要臨床特征，同時(shí)或兼見(jiàn)耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、怠懈、肢體震顫等癥狀。多見(jiàn)于后循環(huán)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病、內(nèi)耳性眩暈、頸椎病及高血壓病、低血糖，貧血，腦動(dòng)脈硬化等。眩暈由風(fēng)陽(yáng)上擾，痰瘀內(nèi)阻等導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，腦髓不充，臨床上以頭暈、眼花為主癥的一類病證。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分（2008年），及實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科（王永炎、嚴(yán)世蕓主編，第二版，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009年）。（1）頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕側(cè)閉目即止，重者如坐舟船，甚至仆倒。（2）可伴惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等。（3）起病較急，常反復(fù)發(fā)作，或漸進(jìn)加重。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照眩暈（栗秀初，黃如訓(xùn)主編，第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，第二版，2008年）。診斷要點(diǎn)：（1）眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉(zhuǎn)感、晃動(dòng)感，不穩(wěn)感，多因頭位或（和）體位變動(dòng)而誘發(fā)。（2）眩暈同時(shí)或伴有其他腦干等一過(guò)性缺血的癥狀，如眼癥（黑蒙、閃光、視物變形、復(fù)視等）、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無(wú)力，猝倒、暈闕等。（3）有輕微腦干損害體征，如角膜和（或）咽部反射減退或消失，調(diào)節(jié)和（或）輻揍障礙，自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈后誘發(fā)的眼震以及陽(yáng)性的病理反射等。 （4）測(cè)血壓，查紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及心電圖、電側(cè)聽(tīng)、腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲有助明確診斷。有條件做CTMRI或MRA檢查。 （5）腫瘤、腦外傷、血液病、腦梗死、腦出血等引起的眩暈患者除外。眩暈程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止。1級(jí)：眩暈發(fā)作中和過(guò)后的日常生活均不受影響。II級(jí)：發(fā)作中的日常生活被迫停止，過(guò)后很快完全恢復(fù)。III級(jí)：發(fā)作過(guò)后大部分日常生活能自理。IV級(jí)：過(guò)后大部分日常生活不能自理。V級(jí)：發(fā)作過(guò)后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。輕度：0、1級(jí)；重度：II III級(jí)；重度：IV V級(jí)。（二）征候診斷（1）風(fēng)痰上擾證：眩暈有旋轉(zhuǎn)感或搖晃感、漂浮感，頭重如裹，伴有惡心嘔吐或惡心欲吐、嘔吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白膩，脈弦滑。（2）陰虛陽(yáng)亢證：頭暈?zāi)垦＃臒┦?，多?mèng)，面赤，耳鳴，盜汗，手足心熱，看哦片、口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。（3）肝火上炎證：頭暈且疼，其勢(shì)較據(jù)，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢(mèng)，小便黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。（4）痰瘀阻竅證：眩暈而頭重昏蒙，伴胸悶惡心，肢體麻木或刺痛，唇甲紫紺，肌膚甲錯(cuò)，或皮膚如蟻行狀，或頭痛，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白，脈滑或澀。（5）氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，?dòng)則加劇，遇勞則發(fā)，面色晄白，抓甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)。（6）腎精不足證：眩暈久發(fā)不已，聽(tīng)力減退，耳鳴，少寐健忘，身倦乏力，腰酸膝軟，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。三、治療方案（一） 中醫(yī)辨證治療1、風(fēng)痰上擾證治法：祛風(fēng)化痰，健脾和胃。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。制半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、生姜、橘紅、大棗。2、陰虛陽(yáng)亢證治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。懷牛膝、代赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生白芍、元參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草。3、肝火上炎證治法：平肝潛陽(yáng)，清火息風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、石決明、川牛膝、益母草、黃芩、梔子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神。4、痰瘀阻竅證治法：活血化瘀，通絡(luò)開(kāi)竅。方藥：條談湯合通竅活血湯加減。膽南星、半夏、枳實(shí)、茯苓、陳皮、石菖蒲、竹茹、麝香（沖服，或白芷代）、丹參、赤芍、桃仁、川宆、紅花、牛膝、蔥白、生姜、大棗。5、氣血虧虛證治法：補(bǔ)益氣血，健運(yùn)脾胃。方藥：八珍湯加減。人參（或黨參）、黃芪、當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓、川芎、熟地黃、生白芍、肉桂、枸杞子、懷牛膝、灸甘草。 6、腎精不足證 治法：補(bǔ)腎填精，充養(yǎng)腦髓。 方藥：河車大造丸加減。紫河車、龜甲、黃柏、杜仲、懷牛膝、天冬、生地、麥冬、黨參、茯苓?？诜谐伤?：1、步長(zhǎng)腦心通：4粒，3次/日，口服。功能：益氣活血。適用于氣虛血瘀者。2、六味地黃丸、杞菊地黃丸、知柏地黃丸：功能滋養(yǎng)肝腎，每次6-8粒，日三次，1個(gè)月為一個(gè)療程。3、金匱腎氣丸：功能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，金匱腎氣丸每次每次6-8粒，日三次，1個(gè)月為一個(gè)療程。靜脈滴注中藥注射液1、益氣養(yǎng)陰扶正類生脈注射液、參麥注射液：益氣固脫，養(yǎng)陰生津。參芪扶正注射液 ：扶正固本，益氣活血。2、活血化瘀類：香丹注射液、脈絡(luò)寧：活血通絡(luò)。 （二）中醫(yī)外治1、針刺治療體針：百會(huì)、四神聰、風(fēng)池（雙）、三陰交。耳穴：腎區(qū)、腦干、神門。辨證取穴：風(fēng)痰上擾加豐隆、內(nèi)關(guān)；陰虛陽(yáng)亢加太溪、肝俞 ；肝火上炎加行間、太沖；氣血虧虛加足三里、血海；腎精不足加太溪、關(guān)元；痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。 2、其他療法（1）根據(jù)患者情況，可選用耳尖放血療法。（2）可選用以下設(shè)備輔助治療：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平儀、針刺手法針療儀；智能通絡(luò)治療儀等。（三）護(hù)理1.靜臥，預(yù)防跌傷。2.避免憂郁、焦慮等不良情緒等。四轉(zhuǎn)歸預(yù)后本病以陰虛陽(yáng)亢、氣血虧虛的虛證多見(jiàn)，由于陰虛無(wú)以制陽(yáng)，或氣虛則生痰釀濕等，可因虛致實(shí)，而轉(zhuǎn)為本虛標(biāo)實(shí)之證；另一方面，肝陽(yáng)、肝火、痰濁、瘀血等實(shí)證日久，也可傷陰耗氣，而轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證。中年以上眩暈由肝陽(yáng)上擾、肝火上炎、瘀血阻竅眩暈者，由于腎氣漸衰，若肝腎之陰漸虧，而陽(yáng)亢之勢(shì)日甚，陰虧陽(yáng)亢，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，夾痰夾火，上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，可形成中風(fēng)病，輕則致殘，重則致命。眩暈病情輕者，治療護(hù)理得當(dāng)，預(yù)后多屬良好；病重經(jīng)久不愈，發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響工作和生活者，則難以根治。五.預(yù)防與調(diào)攝保持心情開(kāi)朗愉悅，飲食有節(jié)，注意養(yǎng)生保護(hù)陰精，有助于預(yù)防本病。患者的病室應(yīng)保持安靜、舒適，避免噪聲，光線柔和。保證充足的睡眠，注意勞逸結(jié)合。保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食以清淡易消化為宜，多吃蔬菜、水果，忌煙酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發(fā)物，虛證眩暈者可配合食療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，少作或不作旋轉(zhuǎn)、彎腰等動(dòng)作，以免誘發(fā)或加重病情。重癥病人要密切注意血壓、呼吸、神志、脈搏等情況，以便及時(shí)處理。六、難點(diǎn)分析及解題思路眩暈臨床表現(xiàn)復(fù)雜，輕重程度差異較大，反復(fù)發(fā)作是其特點(diǎn)，多次發(fā)作可能加重病情，因此如何預(yù)防復(fù)發(fā)是最重要的，也是關(guān)鍵所在和難點(diǎn)。中醫(yī)藥對(duì)眩暈急性發(fā)作時(shí)的止暈、止吐作用不及西藥迅速，但對(duì)伴隨癥狀的整體改善有明顯的優(yōu)勢(shì)，特別是眩暈緩解期，可根據(jù)患者不同變現(xiàn)進(jìn)行固本培元治療，減少眩暈的復(fù)發(fā)。對(duì)于虛實(shí)夾雜的肝陽(yáng)上亢、痰濁中阻證型治應(yīng)育陰潛陽(yáng)、健脾化痰泄?jié)?，以根除痰濁?nèi)生之源；對(duì)于虛證明顯之肝腎不足、氣血虧虛、氣虛血瘀者著重調(diào)補(bǔ)肝脾腎，佐以活血通絡(luò)，以充養(yǎng)先天之本，增強(qiáng)機(jī)體正氣。七、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國(guó)和國(guó)衛(wèi)生部制訂發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）中規(guī)定的療效。定相應(yīng)的療效指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：眩暈等癥狀消失，療效指數(shù)大于等于90%顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微有昏沉或頭暈?zāi)垦］p微但不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，可正常生活及工作。療效指數(shù)大于等于70%，同時(shí)小于90%有效：頭昏或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，雖能堅(jiān)持工作，但工作和生活受到影響。療效指數(shù)大于等于30%，同時(shí)小于70%無(wú)效：頭昏沉及眩暈等癥狀無(wú)改善或加重，療效指數(shù)小于30% 5、面 癱（口渦，口癖）面癱（口渦，口癖）是指頸乳突面神經(jīng)的急性非化膿性炎癥所致的急性周圍性面癱。屬西醫(yī)的面神經(jīng)炎。 一 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1991年7月出版的實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)。 癥狀：病前常有受涼、受潮、吹風(fēng)史，少數(shù)患者于病前幾天可有耳后、耳內(nèi)疼痛或面部不適等前驅(qū)癥狀。急性或亞急性發(fā)病，出現(xiàn)一側(cè)（偶為兩側(cè)）周圍性面癱，伴舌前2、3味覺(jué)障礙，少數(shù)可有耳鳴，聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏或耳部皰疹等。 體征：患側(cè)面部表情肌癱瘓，眼瞼閉合不全，淚腺分泌異常，額紋減少或消失，不能皺眉，鼻唇溝變淺或消失，口角偏向健側(cè)，如面神經(jīng)損傷在頸乳孔以上，可出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)