妊娠高血壓疾病——楊昀

Hypertensivedisordersinpregnancy 華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 妊娠期高血壓疾病 楊昀 定義 妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓 蛋白尿等癥狀 分娩后即隨之消失的疾病 強調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓 蛋白尿癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系 為妊娠期特有的疾病 為孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一 發(fā)生率 有地區(qū) 種族差異我國 9 4 10 4 國外 7 12 75 為初產(chǎn)婦且受年齡影響多胎 葡萄胎 羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓 慢性腎炎 糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟狀況 高危因素 HDP 病因 診斷與鑒別 預防 治療 病理生理 臨床表現(xiàn) 妊娠高血壓疾病 一 病因 1 2 3 4 1 1 一 病因?qū)W說 異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層 免疫機制 血管內(nèi)皮細胞受損 遺傳因素 營養(yǎng)缺乏 胰島素抵抗 5 6 1 異常滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層 1 異常滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層 1 異常滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層 滋養(yǎng)細胞對子宮螺旋小動脈重塑過程 過程正常 足月妊娠過程異常 孕早期 流產(chǎn)易發(fā)生 妊娠晚期 妊娠高血壓疾病 胎兒生長受限 2 免疫機制 妊娠是一種同種異體移植 不發(fā)生排斥反應同種異體抗原增加母胎免疫失衡 封閉抗體減少蛻膜細胞對NK細胞的抑制作用下降夫妻 母胎間組織相容性抗原HLA DR4出現(xiàn)頻率增高 3 血管內(nèi)皮細胞受損 3 血管內(nèi)皮細胞受損 收縮因子內(nèi)皮素 endothelin ET 血栓素A2 TXA2 舒張因子血管內(nèi)皮細胞舒張因子 endothelinderivedrelaxingfactors EDRFs NO前列環(huán)素 PGI2 血管活性因子失調(diào) 3 血管內(nèi)皮細胞受損 4 遺傳因素 血管緊張素原基因變異純合子基因突變有異常滋養(yǎng)細胞浸潤遺傳性血栓形成多基因遺傳 單基因遺傳 低清蛋白血癥鈣 硒 鋅 鎂等微量元素缺乏維生素E和C缺乏 5 營養(yǎng)缺乏 6 胰島素抵抗 胰島素抵抗致高胰島素血癥 NO合成下降 脂質(zhì)代謝紊亂 影響前列腺素E2的合成 增加外周血管阻力 血壓升高 二 病理生理 二 病理生理 全身小動脈痙攣 外周循環(huán)阻力增高管壁損傷 高血壓 蛋白尿 水腫 臟器缺血 腦梗死腦溢血腦疝 頭痛頭昏惡心嘔吐眼花 缺血缺氧水腫血栓出血 腦血管痙攣 通透性增加 1 腦 轉(zhuǎn)氨酶升高堿性磷酸酶升高門靜脈周圍出血 血管痙攣血壓升高低排高阻肺水腫心力衰竭 腎臟 肝臟 心血管 胎盤 2 腎 肝 心血管 胎盤 腎小球擴張內(nèi)皮細胞腫脹血漿蛋白漏出血流量下降濾過率降低 血管痙攣灌注不良胎盤功能下降胎兒生長受限血管破裂 顯性出血 隱性出血 混合性出血 胎盤早剝 3 血液系統(tǒng) 凝血因子缺乏血小板減少甚至溶血 4 內(nèi)分泌及代謝 水鈉潴留酸中毒 三 分類及臨床表現(xiàn) 1 分類 高血壓妊高病的主征水腫不精確的體征蛋白尿較晚出現(xiàn)的體征 2 臨床表現(xiàn) 2 1 重癥子癇前期的特點 Bp 160 110mmHg蛋白尿 5g 24h少尿 500ml 24h肝細胞功能障礙肺水腫 心衰血小板 100 109 L凝血功能障礙微血管病性溶血胎兒生長受限或羊水過少 160 110mmHg SIGNS 癥狀提示顯著的末梢器官受累 頭痛或精神障礙視物模糊 眼底出血上腹部痛 2 1 重癥子癇前期的特點 子癇 產(chǎn)前子癇 產(chǎn)后子癇 產(chǎn)時子癇 2 2 子癇的臨床表現(xiàn) eclampsia 子癇 2 2 子癇的臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期 強直性痙攣期 陣發(fā)性痙攣期 恢復期 前額脹痛頭痛藥無效惡心嘔吐胸悶 眼部癥狀 眼頭牙口面全身 2 2 子癇的臨床表現(xiàn) 瞳孔散大呼吸暫停 四 診斷 病史 既往史 家族史 癥狀出現(xiàn)時間 程度 體型 年齡 雙胎 羊水過多等 病情估計主要征象分類母兒并發(fā)癥 肺水腫 心臟病 腦溢血 胎盤早剝 酸中毒 電解質(zhì)紊亂 腎功衰DIC IUGR 胎兒窘迫 宮內(nèi)死胎 死產(chǎn) 早產(chǎn)等 四 診斷 1 高血壓間隔4h重復測量 兩次舒張壓 90mmHg 波動幅度大 血管痙攣未控制2 蛋白尿24h 300mg隨機間隔6h兩次 30mg L主要成分 白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白r 球蛋白a 球蛋白 妊娠高血壓疾病特有 嚴重 四 診斷 特點 上行性凹陷性休息后不消退 分級 小腿 大腿 外陰腹部 全身腹水隱性水腫體重增加 500g w 3水腫 四 診斷 實驗室診斷1 血液濃縮Hb升高hct 0 35血漿粘度 1 6全血粘度 3 6尿比重 1 020 四 診斷 實驗室診斷2 血管痙攣眼底A V比值2 31 4水腫滲出出血甲床鏡末梢毛細血管袢呈細尖型或鹿角型血流呈斷線形紅細胞積聚 四 診斷 SIPINDLE SHAPEDSEGMENTALCONSTRICTIONS 血生化腎功能尿酸 297 5umol L 5mg 機制 乳酸鹽與尿酸競爭排泄意義 動態(tài)觀察最敏感BUN 4 64mmol L 13mg Cr 132 6mmol L 1 5mg 意義 腎小球濾過率下降肝功能ALT AST白 球倒置 實驗室診斷3 四 診斷 五 鑒別診斷 慢性腎炎合并妊娠高血壓相關(guān)疾病腦部相關(guān)疾病 五 鑒別診斷 六 預防 六 預防 平均動脈壓孕齡20 28W 收縮壓 舒張壓 2 3 85mmHg翻身試驗 ROT 孕齡26 30W左側(cè)臥仰臥5 舒張壓升高 20mmHg 1 預測 血液流變學試驗 濃縮 hct 0 35血漿粘度 1 6全血粘度 3 6尿酸測定孕齡24w尿酸 5 9mg L尿鈣孕齡24 34WCa Cr 0 04 妊高癥孕婦的尿鈣排泄量僅為正常孕婦的13 15 1 預測 鈣孕齡20W始2g day阿司匹林孕齡12W后50mg dayPO 早孕胎兒心臟畸形 熟大黃膠囊75mgqd枸菊地黃丸 2 藥物 藥物機制 抑制TXA2及纖維結(jié)合蛋白的合成 抑制ATIII消耗 促進PGI合成擴張血管 2 藥物 3 保健網(wǎng) 開展圍妊娠期及圍生期保健加強健康教育 普及孕期基礎(chǔ)知識 自覺產(chǎn)檢指導孕婦合理飲食與休息 七 治療 1 妊娠期高血壓的治療 休息左側(cè)臥位藥物鎮(zhèn)靜劑安定2 5mgtidPO降壓藥心痛定10mgq6h尼卡地平 佩爾 40mgqd q6h密切監(jiān)護母兒狀況間斷吸氧飲食 2 子癇前期的治療 2 1休息左側(cè)臥位2 2鎮(zhèn)靜地西泮 安定 鎮(zhèn)靜催眠肌松抗驚厥5mgtidpo10mgim或10mgiv交替應用有呼吸抑制 2 2鎮(zhèn)靜冬眠 號鎮(zhèn)靜解痙可能血壓驟降用法 哌替啶100mg氯丙嗪50mg10 GS500ml異丙嗪50mgivdrip 1 3量 GS20mliv 5 2 3量 GS250mlivdrip 2 子癇前期的治療 2 3解痙 硫酸鎂 注意事項 機制 用藥方法 毒性反應 2 3 1作用機制 1 2 3 4 抑制乙酰膽堿釋放 促進血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素 阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內(nèi)流 預防和控制子癇發(fā)作 提高孕婦及胎兒血紅蛋白的親和力 3 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預防抽搐 2 3 2用藥指征 2 3 3用藥方法 沖擊 維持療法 25 硫酸鎂20ml 5 葡萄糖40mlivdrip30min滴完 25 硫酸鎂60ml 5 葡萄糖500mlivdrip1 5g h每日總量不超過25 30g 2 3 4毒性反應 血鎂濃度 mmol L 正常孕婦0 75 1治療有效濃度2 3 5中毒濃度 5 2 3 5注意事項 呼吸 16 min尿量 25ml h膝反射10 葡萄糖酸鈣10mliv解毒 鈣與鎂競爭神經(jīng)細胞同一受體 2 3 6鎂中毒的原因 1 外院用藥情況不明2 未注意孕婦體重3 未堅持三項檢測5 腎功能不全6 滴速過快7 電解質(zhì)紊亂 指征血壓 160 110mmHg舒張壓 110mmHg平均動脈壓 140mmHg目的血壓舒張壓90 105mmHg收縮壓140 155mmHg 2 4降壓 肼屈嗪周圍血管擴張劑機制 擴張周圍小動脈 降低外周阻力用法 10 20mgpotid40mg GS500mlivdrip副反應 頭痛 心率快 潮熱 心衰禁用拉貝洛爾 腎上腺素受體阻斷劑機制 降壓但不影響腎及胎盤血流對抗血小板凝集促進胎兒肺成熟用法首次可給予20mgivdrip 10分鐘內(nèi)無效再給予40mg 10分鐘后仍無效再給予80mg 總劑量不超過240mg d 副反應 頭皮刺痛 嘔吐 2 4降壓 硝苯地平鈣離子通道拮抗劑機制 解除外周血管痙攣用法 10mgpotid副反應 心悸 頭痛尼莫地平鈣離子通道拮抗劑機制 選擇性擴張腦血管用法 20mgpobid tid20 40mg GS500mlivdrip副反應 頭痛 惡心 心悸 潮紅尼卡地平 佩爾 鈣離子通道拮抗劑機制 選擇作用于腦 心 腎 改善血流用法 40mgpoqd q6h副反應 少 2 4降壓 甲基多巴機制 興奮血管運動中樞 受體用法 250 500mgtidpo250 500mg GS500mlivdrip副作用 嗜睡 便秘 口干 心動過緩 硝普鈉腎素血管緊張素類藥物有胎兒毒性 不用 2 4降壓 擴容指征 血球壓積 35 尿比重 1 020脈搏 100次 分尿量 20m1 h肺無啰音 2 5擴容 禁忌癥心血管負擔過重肺水腫全身水腫腎功能不全無指征基礎(chǔ)解痙液體種類膠體為主輔以晶體如血漿 全血 白蛋白低右500ml擴容1000 1200ml碳酸氫鈉回收4倍組織液 2 5擴容 2 6利尿 指征全身水腫肺水腫腦水腫急性心衰血容量過高伴潛在肺水腫禁忌癥 心衰肺水腫 2 6利尿 速尿20 40mg GS20mliv注意水電解質(zhì)平衡甘露醇20 250mlivdrip30 滴完適用于腦水腫腎功能不全少尿無尿 2 7中藥 丹參注射液30g GS500mlivdrip30gtt mi鹽酸川穹嗪80 120mg GS500mlivdrip40gtt min40mgimqn3 5day 療程 機制 擴張血管改善血液流變學及高凝 2 8適時終止妊娠 終止妊娠指征子癇前期1 治療24 48h無好轉(zhuǎn)2 孕齡 34w3 孕齡 34w胎盤功能減退 胎兒已成熟4 孕齡 34w胎盤功能減退 胎兒未成熟 可用地塞米松促肺成熟后終止妊娠子癇控制2h后 2 8適時終止妊娠 引產(chǎn)適用于病情控制后 宮頸條件成熟者 2 8適時終止妊娠 必要時陰道助產(chǎn) 剖宮產(chǎn)產(chǎn)科指征宮頸條件不成熟者引產(chǎn)失敗病情重平均動脈壓 140mmHg胎盤功能明顯減退 有胎兒宮內(nèi)窘迫 2 8適時終止妊娠 注意事項產(chǎn) 術(shù)前凝血功能手術(shù)15 左側(cè)臥位硬膜外麻鎮(zhèn)痛泵陰道分娩縮短產(chǎn)程產(chǎn) 術(shù)后24 72h預防產(chǎn)后子癇 2 8適時終止妊娠 2 8適時終止妊娠 延長孕周指征孕齡 32w經(jīng)治療好轉(zhuǎn) 無器官功能障礙 或胎兒情況惡化者孕齡32 34w1 24h尿蛋白 5g 2 輕度胎兒生長受限 NST良好 彩超顯示舒張期臍動脈無返流 3 重度子癇前期經(jīng)治療血壓下降 4 無癥狀 僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者 糾正缺氧 糾正酸中毒 終止妊娠 降壓 子癇 3 子癇的處理 安定硫酸鎂甘露醇 佩爾 面罩給氧 4 碳酸氫鈉 抽搐控制后2h 八 主要并發(fā)癥 HELLP綜合征胎盤早剝?nèi)迅卟⌒孕呐K病腦血管病 病例 高某某 30歲 1胎0產(chǎn)孕28周檢查 Bp140 100mmHg 水腫 蛋白尿