局部解剖課件總結(jié)(研究生)VIP

顱 部（頭皮和顱頂骨）一、頭皮應(yīng)用解剖頭皮是顱頂?shù)能浗M織，保護(hù)顱骨及顱內(nèi)容物的屏障。按區(qū)域可分為正中的額頂枕區(qū)和兩側(cè)顳區(qū)。1. 額頂枕區(qū)軟組織層次及結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 1）皮膚 2）淺筋膜 3）帽狀腱膜 4）腱膜下疏松結(jié)締組織（腱膜下層） 形成：頭皮和顱骨外膜之間的疏松結(jié)締組織，潛在的間隙。 特點(diǎn)：顱頂?shù)摹拔ｋU(xiǎn)區(qū)” 此層如果感染 導(dǎo)靜脈 顱內(nèi)硬腦膜竇。 此層如果出血 整個顱頂。 5）顱骨外膜：即顱骨外板的骨膜，是致密結(jié)締組織，易與顱骨分 離，但在骨縫處與縫韌帶緊密愈著，不易分開。顱骨外膜下感染或發(fā)生血腫，常局限在一塊顱骨的范圍內(nèi)。嬰兒骨膜下血腫蔓延，不超過骨縫，血腫形狀如同所在部位的顱骨。2. 顳區(qū)層次及結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 1) 皮膚 2) 淺筋膜 3) 顳筋膜：淺層（續(xù)于帽狀腱膜）深層 4) 顳?。罕Ｗo(hù)腦膜和腦 5) 顱骨外膜：薄，緊貼顳骨表面3. 顱頂部的血管和神經(jīng) 前組： 滑車上血管、神經(jīng)，眶上血管、神經(jīng) 外側(cè)組：耳前組：顳淺血管、耳顳神經(jīng) 耳后組：耳后血管、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng) 后組： 枕血管和枕大神經(jīng)顱頂部的血管和神經(jīng)走行特點(diǎn)及臨床應(yīng)用: 由下向上呈放射狀走向顱頂，當(dāng)顱頂軟組織創(chuàng)傷出血時(shí)，單一部位的壓迫止血往往效果不理想，需要包扎止血；另一方面，顱頂手術(shù)時(shí)，切口應(yīng)與血管、神經(jīng)平行。顱頂皮膚的神經(jīng)分布、來源不同，并且互有重疊，因此應(yīng)同時(shí)進(jìn)行相鄰的神經(jīng)干阻滯麻醉，才有良好效果。頭皮臨床應(yīng)用要點(diǎn) 頭皮損傷根據(jù)直接暴力因子的性質(zhì)、作用方式不同而表現(xiàn)為各種不同的傷情，直接暴力作用方式主要為打擊、沖撞、切割、穿戳、摩擦、牽扯、擠壓與產(chǎn)傷等，主要損傷類型為擦傷、挫傷、裂傷、血腫和撕脫傷等。A.頭皮裂傷 頭皮裂傷是一種開放性頭皮損傷，可因銳器刺傷、切傷或砍傷以及高速火器投射所致。裂傷如只累及皮膚、淺筋膜，傷口由于淺筋膜內(nèi)大量致密的纖維束的原因裂開不大。同樣由于淺筋膜內(nèi)血管壁被纖維束約束于皮膚和帽狀腱膜之間，血管斷裂后又不能收縮，實(shí)現(xiàn)不了止血機(jī)制，故出血反而比更深層裂傷要嚴(yán)重，甚至出血兇猛導(dǎo)致出血性休克。 如果裂傷累及更深層的帽狀腱膜，造成帽狀腱膜的橫斷，由于帽狀腱膜前連額肌，后連枕肌，肌肉收縮的牽拉可使傷口裂開較大，甚至可直視深層的骨面。同樣由于肌肉收縮的牽拉，可擠壓斷裂的血管而達(dá)到止血的功效，導(dǎo)致帽狀腱膜的裂傷比皮膚淺筋膜裂傷出血反而要輕。B.頭皮血腫 頭皮血腫是一種閉合性頭皮損傷，常與擦傷并發(fā)，也是深面顱蓋骨骨折的一種間接征象。依據(jù)血腫發(fā)生部位深淺的不同，可分為頭皮內(nèi)血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫三種類型。 a.頭皮內(nèi)血腫 血腫位于皮膚與帽狀腱膜之間，出血聚積在皮下淺筋膜內(nèi)。由于大量堅(jiān)韌的纖維束的緊密連接，血腫不易擴(kuò)散，范圍較局限，血腫中心略軟，或有波動。周邊因水腫浸潤變硬而相對突起，邊界清楚，沒經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師容易誤認(rèn)為凹陷骨折。 b.帽狀腱膜下血腫 血腫位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間，出血彌散在帽狀腱膜下間隙內(nèi)，因間隙內(nèi)為少量疏松組織，出血不易局限而廣泛蔓延，血腫范圍寬廣，嚴(yán)重時(shí)可遍及整個顱頂穹窿部，后界可達(dá)上項(xiàng)線，前界至眉弓、鼻根，繼續(xù)蔓延，1-2d內(nèi)血液可沿額肌下沉至眼瞼，首先出現(xiàn)上瞼瘀斑，繼而出現(xiàn)下瞼瘀斑，最終形成黑眼圈體征。 這種黑眼圈的形成過程，與眼局部受到暴力直接打擊所致眼瞼皮下溢血所形成的黑眼圈不同，前者不是暴力直接作用的結(jié)果，黑眼圈的形成過程較緩，且先上瞼后下瞼，加以鑒別。 c.骨膜下血腫 血腫位于骨膜與外板之間，由于骨膜在骨縫處嵌入粘著緊密，不易剝離，故出血不超過顱縫。血腫范圍以正常顱縫為界。 出血來源，多系顱骨線性骨折處板障靜脈損傷，以及骨膜剝離后骨面滲血。若骨折線跨越兩塊顱骨時(shí)，可同時(shí)并存兩塊顱骨的骨膜下血腫。C.頭皮撕脫傷 頭皮撕脫傷，是一種開放性頭皮損傷。常因長發(fā)被卷入轉(zhuǎn)動的機(jī)輪，強(qiáng)力牽扯，而將頭皮撕脫。由于頭皮皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜被大量纖維束緊密地連在一起，不易分離，故此三層結(jié)構(gòu)作為一個整體，一并自帽狀腱膜附著處撕裂而斷離。頭皮撕脫邊界，可與帽狀腱膜附著邊緣相同，側(cè)面多為暴露的骨膜。二、顱骨損傷應(yīng)用解剖 顱分面顱和腦顱兩部分，顱骨分腦顱骨和面顱骨兩部分。腦顱骨8塊，圍成顱腔，保護(hù)腦。腦顱分為顱頂（蓋)和顱底。1. 顱頂骨 厚薄不一；構(gòu)成穹隆狀的顱蓋，結(jié)構(gòu)分三層(外板、板障、內(nèi)板)。 外板厚而堅(jiān)韌，耐受張力大;內(nèi)板薄而脆，耐受張力小。當(dāng)顱蓋局部受到暴力打擊時(shí)，受擊部分發(fā)生局部凹陷彎曲變形，中心區(qū)向顱腔內(nèi)呈圓錐形陷入，由于作用力通過板障的傳導(dǎo)，在圓錐形損傷頂部的內(nèi)板必然承受最大的牽張力，而發(fā)生骨折，且范圍廣;而相應(yīng)的外板雖受到強(qiáng)力的壓縮，仍可因未超過彈性限度而彈回以保持完整。這種只有內(nèi)板骨折而外板完整的顱蓋骨骨折，若未經(jīng)顱骨照片檢查，常被忽略而延誤診斷。 當(dāng)作用力較強(qiáng)且持續(xù)時(shí)，超過了顱骨彈性限度，則內(nèi)板與外板都會骨折，骨折首先從作用點(diǎn)中央內(nèi)板開始，然后依次涉及周邊部外板、中央部外板、周邊部內(nèi)板，最終形成凹陷骨折。整個顱蓋骨骨折的過程在極短時(shí)間內(nèi)完成，有兩個突出的特征：內(nèi)板首先破裂；內(nèi)板破裂的范圍和程度比外板大。 低速而小的暴力打擊可造成小而圓的凹陷骨折；低速而大的暴力打擊易造成線性骨折；高速而小的暴力打擊而造成穿入性或粉碎性骨折；高速而大的暴力打擊可造成巨大的凹陷、粉碎性骨折。 顱蓋各骨毗鄰緣借致密結(jié)締組織連結(jié)，形成縫(縫韌帶)。翼區(qū)（翼點(diǎn)) ：在顳窩內(nèi)，顳、蝶、頂、額四骨相接處。翼點(diǎn)在解剖學(xué)上具有諸多的特點(diǎn)，并具重要臨床意義: (1)大部分的顱蓋骨呈穹窿狀，增強(qiáng)了骨板的彈性、韌性和抗壓性能，而翼點(diǎn)則骨面平坦，作用于此處的外力，得不到分散和緩沖，從而使暴力集中。 (2)大部分顱蓋骨均為外板、板障、內(nèi)板三層結(jié)構(gòu)，而翼店處只有一層骨密質(zhì)，薄而透明，此處為顱蓋的脆弱之點(diǎn)。 (3)翼點(diǎn)骨壁內(nèi)面有腦膜中動脈溝，腦膜中動脈前肢嵌入此溝走行。翼點(diǎn)骨折后鋸齒狀斷 緣，擠壓血管，極易造成破裂，而導(dǎo)致硬膜外血腫。 (4)翼點(diǎn)深面的血腫正對中央前回下部，可引起限局性癲病和對側(cè)面肌、上肢肌癱瘓。(5)左側(cè)翼點(diǎn)深面的血腫還可壓迫語言中樞，引起運(yùn)動性失語癥、失寫癥。 2.囟 新生兒有許多顱骨尚未發(fā)育完全，骨與骨之間留有較大的間隙，顱蓋各骨之間的間隙為結(jié)締組織所填充、封閉，稱為囟。最大的囟位于矢狀縫的前端，呈菱形，稱額(前)囟。在“人”字縫與矢狀縫相交處，有三角形的枕(后)囟。頂骨的前下角與蝶骨大翼以及額鱗后下角與顳鱗相對處，有蝶囟。在頂骨下后角處有乳突囟。前囟在出生后1- 2歲時(shí)閉合，其余各囟在出生后不久即融合。囟結(jié)構(gòu)特點(diǎn)加上未閉合的顱縫的協(xié)同作用，使胎兒在出生時(shí)頭部可以發(fā)生變形，甚至相鄰顱骨發(fā)生交錯重疊，有利于胎兒頭順利通過產(chǎn)道，而不發(fā)生顱骨骨折。出生后也正是由于囟和未閉合的顱縫的存在，使頭顱得以繼續(xù)發(fā)育，繼續(xù)擴(kuò)展，為腦的迅速發(fā)育提供空間條件。在產(chǎn)科，醫(yī)師可根據(jù)前囟、后囟來確定胎頭的位置，后囟先露為最多見的枕前位，前囟先露為枕后位。在兒科，可根據(jù)囟閉合的時(shí)間來衡量小兒的發(fā)育狀況，如囟的延遲閉合通常為小兒積水和小兒骨質(zhì)中缺少礦物質(zhì)所導(dǎo)致的佝僂病的臨床表現(xiàn)之一。一般情況下，在平臥位時(shí)前囟平坦，可見或可捫得搏動，站立位時(shí)前囟稍下陷，啼哭或用力掙扎時(shí)前囟緊張。嬰兒前囟張力及其變化還可作為診斷疾病的依據(jù)，如顱壓增高時(shí)，張力增加，囟膨隆；休克和脫水時(shí)，張力降低，前囟下陷。此外，嬰兒患腦積水時(shí)，還可經(jīng)前囟施行腦室穿刺術(shù)。囟的膜性結(jié)構(gòu)可分為三層，最外層為帽狀腱膜，中層為未來的骨膜，最內(nèi)層為硬腦膜內(nèi)層，是腦膜膨出或腦膜腦膨出的好發(fā)部位。3.顱 底1）顱底內(nèi)面結(jié)構(gòu) 顱前窩；顱中窩-蝶鞍區(qū)；顱后窩2）顱底的特點(diǎn)： 由前向后骨質(zhì)逐漸增厚; 含氣骨多，重要血管、神經(jīng)穿孔的孔道多。 從顱腔的額狀面看顱頂骨彎如“弓背”，其下的顱底骨張如“弓弦”，在顱頂骨承受沖擊力時(shí)，薄弱的顱底骨受張力的作用而易發(fā)顱底骨折，由于顱底骨與腦膜緊密愈著，因而腦膜同時(shí)受損。 顱前窩的骨折可引起眶內(nèi)淤血或鼻孔流腦脊液以及嗅覺障礙。顱中窩骨折若傷及顳骨錐體，血液或腦脊液則進(jìn)入鼓室，進(jìn)一步經(jīng)咽鼓管入口腔，也可經(jīng)破裂的鼓膜，從外耳道流出。 頗底和顱外的一些結(jié)構(gòu)緊密相接，如翼腭間隙、咽旁間隙、眶等，這些部位病變可殃及顱內(nèi)，反之顱內(nèi)的病變也可引起其中某些部位的癥狀。蝶鞍區(qū)：指顱中窩蝶鞍及其周圍的區(qū)域。蝶鞍區(qū)境界：蝶鞍區(qū)的前界為前床突內(nèi)側(cè)緣與交叉前溝的前緣，后界為后床突與鞍背，兩側(cè)界為頸動脈溝，其面積5.5C。主要結(jié)構(gòu)：蝶鞍、蝶竇、垂體及海綿竇等。海綿竇 位置： 毗鄰及穿行結(jié)構(gòu)：上壁：鞍膈 下壁：蝶竇 內(nèi)側(cè)壁：垂體 外側(cè)壁：動眼N（） 滑車N（） 眼 N（1）上頜N（2） 竇 內(nèi)：頸內(nèi)A及展N（） 臨床意義：海綿竇綜合征主要臨床表現(xiàn)：1.顱內(nèi)雜音 ：86%的頸內(nèi)動脈海綿竇瘺患者兩耳可聽到機(jī)器轟鳴般雜音。由于動靜脈瘺的形成，使壓力較高的頸內(nèi)動脈血液不斷經(jīng)瘺口注入壓力較低的海綿竇而引起。2.搏動性突眼 ：患側(cè)眼球向前方突出，并有與脈搏相一致的眼球搏動。由于海綿竇呈現(xiàn)高壓狀態(tài)，不僅影響眼靜脈回流，且經(jīng)眼靜脈反流，造成眼球和眶內(nèi)組織液淤滯水腫，導(dǎo)致眼球突出。 3.眼結(jié)膜充血、水腫: 由于眼靜脈的淤血、擴(kuò)張和組織液回流不暢導(dǎo)致眼結(jié)膜充血、水腫。 4.眼球運(yùn)動障礙： 患側(cè)眼球眼外肌麻痹，伴有復(fù)視、上瞼下垂、瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。由于與海綿竇關(guān)系密切的動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累所致。 5.視力障礙6.鼻出血 習(xí)題 1.翼點(diǎn)（位置、組成及臨床意義）？ 2.額頂枕區(qū)層次及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)？ 3.海綿竇（位置、內(nèi)容物及臨床意義）？ 4.通過眶上裂有哪些結(jié)構(gòu)，此區(qū)病變時(shí)可出現(xiàn)哪些功能障礙？腦 部一、腦 腦位于顱腔內(nèi)，包括端腦、間腦、腦干和小腦四部分；腦干由上向下分為中腦、腦橋和延髓。（1） 端腦1.灰質(zhì)：古皮質(zhì):穹隆、海馬、齒狀回等，三層；舊皮質(zhì)：梨狀區(qū)（嗅腦）；新皮質(zhì)：半球大部分，六層。皮質(zhì)的成份：NC、NF、N膠質(zhì)；皮質(zhì)厚度：2.5mm；皮質(zhì)面積：2200cm2；NC:140億個，直徑：10-50 u,最大 Betz C 100u。據(jù)顆粒細(xì)胞和錐體細(xì)胞的發(fā)展分五型：無顆粒型-運(yùn)動性皮質(zhì)、顆粒型-感覺性皮質(zhì)、額葉型、頂葉型、腦極型。 （1）大腦皮質(zhì)功能區(qū)：軀體運(yùn)動中樞、軀體感覺中樞、聽覺中樞、視覺中樞、內(nèi)臟活動中樞。優(yōu)勢半球尚有語言中樞：書寫中樞，說話中樞（Broca區(qū)），聽覺性語言中樞，閱讀中樞。 （2）基底核:包括尾狀核、豆?fàn)詈耍ず蜕n白球）、屏狀核和杏仁體。前兩者合稱紋狀體（尾狀核與殼為新紋狀體，蒼白球?yàn)榕f紋狀體）。 錐體外路的病變綜合征： A.錐體外路特點(diǎn):1.皮質(zhì)廣泛; 2.有許多皮質(zhì)下中樞(新舊紋狀體,丘腦底核,紅核,黑質(zhì),網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),下橄欖核,頂蓋,前庭,小腦等); 3.多極神經(jīng)元傳導(dǎo); 4.為錐體路奠定基礎(chǔ); 5.功能:平衡,肌張力,肌肉協(xié)調(diào),體姿,習(xí)慣性節(jié)律性動作; 6.纖維聯(lián)系錯綜復(fù)雜,主要包括皮質(zhì)腦橋小腦系統(tǒng)和皮質(zhì)紋狀體系統(tǒng)。 B.錐體外路損傷：肌張力改變、不隨意運(yùn)動、平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)等(而錐體路損傷:主要是肢體遠(yuǎn)端(手足)精細(xì)單個肌肉運(yùn)動嚴(yán)重或持久障礙，但行走、表情和維持體姿的粗大協(xié)調(diào)運(yùn)動及伴有隨意運(yùn)動的一些不自主運(yùn)動仍保留或短期癱瘓后又恢復(fù)起來)。 蒼白球、黑質(zhì)病變引起肌張力增強(qiáng)少動綜合征又稱震顫麻痹或Parkinson氏綜合征，表現(xiàn)為：肌張力增強(qiáng)（屈伸肌均增強(qiáng)，有震顫-齒輪樣；無震顫-鉛管(蠟)樣；而錐體路損傷時(shí)，牽張反射亢進(jìn)即上神經(jīng)元損傷性肌張力增強(qiáng)，稱肌痙攣，上肢屈肌和下肢伸肌明顯-折刀征）、運(yùn)動過少（肌張力過高,隨意運(yùn)動始動困難,主動運(yùn)動顯著減少而緩慢,可表現(xiàn)全身各部運(yùn)動。如面部缺乏表情呈”假面具狀”:眼球少動,很少眨眼,兩眼發(fā)呆;咀嚼和咽喉肌運(yùn)動過少呈咀嚼吞噬無力,語言含糊單調(diào);手部小肌運(yùn)動障礙,手的精細(xì)動作很笨拙,寫字太小,行走時(shí)兩臂擺動等聯(lián)合運(yùn)動減少甚至消失;全身姿勢多呈屈曲狀,步行慢而碎小,不能急速止步-慌張步態(tài)）、震顫（對抗肌群迅速而有節(jié)律的微細(xì)運(yùn)動,以肢體遠(yuǎn)端明顯,安靜和情緒激動時(shí)明顯,在睡眠或作隨意運(yùn)動時(shí)可減少或停止-靜止性震顫。上肢以手最重,多發(fā)于掌指關(guān)節(jié)處,搓藥丸動作；下肢踝部屈伸動作明顯；頭部表現(xiàn)為屈伸或旋轉(zhuǎn)性震顫）。 新紋狀體、丘腦底核病變肌張力降低多動綜合征，主要特點(diǎn)是靜止時(shí)肌張力降低，出現(xiàn)各種形式的不自主運(yùn)動。其臨床表現(xiàn)為：舞蹈?。闃O快的、不規(guī)則的、無意義的不隨意舞蹈樣動作，多表現(xiàn)肢體近端和面部，迅速變換部位是本病的一個特征。丘腦底核病變可產(chǎn)生對側(cè)半身舞蹈病，其由前到后為頭面、上肢和下肢）、手足徐動（四肢遠(yuǎn)側(cè)端即手指足趾間歇的、緩慢的、彎曲的、蚯蚓蠕動樣動作）、扭轉(zhuǎn)痙攣（一種軀干和頸部的徐動癥，以軀干縱軸為中心作緩慢而不規(guī)則的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動）。2.白質(zhì)：包括聯(lián)絡(luò)纖維、投射纖維和連合纖維三類。 （1）聯(lián)絡(luò)纖維：聯(lián)系同側(cè)半球的葉（長的纖維）和回（短的弓狀纖維），如弓狀纖維、扣帶束、上縱束、下縱束、鉤束等。 （2）連合纖維：聯(lián)系兩側(cè)大腦半球，包括前連合、穹窿和胼胝體（從前向后分為嘴、膝、干和壓部四部分，其損傷表現(xiàn)為：記憶障礙或癲癇、精神失常、肢體失用（膝部上肢失用、體前半臂和大腿失用、后半僅下肢失用）、后部病變累及視放射時(shí)可出現(xiàn)偏盲）。 前連合為穹窿前方橫行纖維束，連接兩側(cè)嗅球及顳葉。穹窿為海馬至乳頭體的弓狀纖維束，兩側(cè)穹窿在胼胝體下方靠攏前行，部分越過中線連接對側(cè)海馬，稱穹窿連合。 （3）投射纖維：大部分穿經(jīng)內(nèi)囊，小部分經(jīng)外囊和最外囊。投射纖維是聯(lián)系大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下中樞的上、下行纖維。 內(nèi)囊各部通行纖維 a.前肢：額橋束，丘腦前核、內(nèi)側(cè)核、外側(cè) 核至額葉皮質(zhì)和眶皮質(zhì)至下丘腦的纖維 b.膝部：皮質(zhì)核束，皮質(zhì)網(wǎng)狀束c.后肢：豆丘部：皮質(zhì)脊髓束（前-頸、手、前臂、臂、胸腹、大小腿、足-后），丘腦皮質(zhì)束，4、6區(qū)的額橋纖維；豆丘后部：枕核至頂枕葉纖維，頂枕橋束，視放射，枕皮質(zhì)至上丘和頂蓋前區(qū)纖維；豆丘底部：聽放射，顳橋束，部分枕橋束。（二）間腦：間腦位于中腦上方，兩側(cè)大腦半球之間 丘腦綜合癥（Dejerine-Rossy氏綜合癥）：對側(cè)半身感覺障礙（腹后核）、對側(cè)面部表情障礙（中斷了丘腦蒼白球-面N核）、對側(cè)半身不自主運(yùn)動（損傷了與紋狀體間聯(lián)系F或波及紋狀體）、對側(cè)半身小腦性共濟(jì)失調(diào)、伴錐體路和錐體外路癥。（三）腦干腦干外形特點(diǎn)：為不完整的柱狀體，全長8cm,延髓呈倒置圓錐體形，長2.8cm下寬0.9-1.2cm上寬2.4cm；腦橋居中膨大橫徑3-3.6 cm；中腦居上1.5-2 cm最大橫徑4-4.5 cm。 1.呈干狀，是大腦、小腦和脊髓間的橋梁。形不整，上寬下窄，故上 段病灶往往涉及一側(cè)，而下段病灶易致兩側(cè)受累。 2.腦干腹側(cè)近中線兩側(cè)均膨凸（大腦腳，腦橋基底部、錐體），因?yàn)橄滦械倪\(yùn)動纖維行徑其深方，且隆起結(jié)構(gòu)上寬下窄，如同一人站立，兩臂上舉下肢交叉。 3.有十對腦神經(jīng)與腦干相連（腦神經(jīng)外）其中除腦神經(jīng)發(fā)自中腦背側(cè)以外，其余均自腦干腹側(cè)和腹外側(cè)發(fā)出。因此：1）有腦神經(jīng)癥狀是腦干和脊髓病變的主要區(qū)別；2）凡出現(xiàn)交叉性運(yùn)動或感覺障礙，病損必在腦干而不可能在它處。 4.管室系統(tǒng)在腦干已擴(kuò)大成第四腦室腦干結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：1.區(qū)分為四區(qū)：基底部、被蓋部、管室部和頂蓋部。 2.腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜，灰白質(zhì)配布已被打亂，不像脊髓灰白質(zhì)配布那樣規(guī)律。3.灰質(zhì)。位置：位于腦干被蓋部的背側(cè)份。特點(diǎn)：呈團(tuán)塊狀，稱神經(jīng)核（腦神經(jīng)核和中繼核）因此腦干被蓋部損傷，可引起節(jié)段性腦神經(jīng)癥 4.白質(zhì)：腦干白質(zhì)縱橫交錯，脊髓的傳導(dǎo)束除固有核外均延伸到腦干：腦干白質(zhì)位置進(jìn)腹側(cè)，其中下行傳導(dǎo)束集中在腦干腹側(cè)部（腳底、基底部和椎體），上行傳導(dǎo)束集中在腦干腦干被蓋部的腹側(cè)份。腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)：灰質(zhì)（腦神經(jīng)核、非腦神經(jīng)核）、白質(zhì)（縱行纖維、橫行纖維、斜行纖維）、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。非腦神經(jīng)核：延髓：下橄欖核、薄束核、楔束核 腦橋：橋核、斜方體核、上橄欖核 中腦：紅核、黑質(zhì)、上丘核、下丘核 1.下橄欖核：位于橄欖體深方，人類發(fā)達(dá)，包括三部分：1）下橄欖核本部：呈卵圓形或囊狀，內(nèi)為白質(zhì)，周邊為灰質(zhì)且呈卷曲多皺的囊袋，袋口向內(nèi)稱之門；2）內(nèi)側(cè)副橄欖核：為灰質(zhì)板，位于本部與內(nèi)側(cè)丘系之間；3）背側(cè)副橄欖核：也為灰質(zhì)板。二個副橄欖核和下橄欖核本部的最內(nèi)側(cè)部在種系發(fā)生上最早稱舊橄欖核，余稱新橄欖核。其傳入纖維來自紋狀體、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和紅核。中央被蓋纖維位于被蓋中央，由上下行纖維組成，包括網(wǎng)狀丘腦纖維、丘腦紅核橄欖束、紅核網(wǎng)狀纖維、脊髓橄欖纖維。傳出纖維為橄欖小腦束：由核群發(fā)纖維以核門越邊并與對側(cè)不交叉纖維（起于二副橄欖核）會合經(jīng)小腦下腳止于小腦；新橄欖小腦束：起自新橄欖核至新小腦。功能：橄欖核是紋狀體、丘腦與小腦間的重要中繼核，與小腦機(jī)能密切相關(guān)。 2薄束核 3楔束核4腦橋核：位于腦橋基底部散在灰質(zhì)團(tuán)塊，接受皮質(zhì)腦橋束纖維，發(fā)腦橋小腦束越邊經(jīng)小腦中腳至小腦半球皮質(zhì)（有少量纖維不交叉至同側(cè)）5上丘核：在中腦上丘內(nèi)，有灰白分層的特點(diǎn)。接受大腦皮質(zhì)、外側(cè)膝狀體、視網(wǎng)膜纖維、脊髓頂蓋束、延髓頂蓋束纖維。發(fā)出纖維形成頂蓋脊髓束、頂蓋延髓束，止于脊髓前角和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；還發(fā)纖維至紅核、黑質(zhì)、III、IV、VI腦神經(jīng)核、小腦。功能：上丘核是視覺皮質(zhì)下中樞、也是兩眼通向偏視中樞、協(xié)助眼、面、頸、軀干肌的活動。6下丘核：是在下丘腦的灰質(zhì)團(tuán)塊，接受外側(cè)丘系纖維經(jīng)下丘臂至內(nèi)側(cè)膝狀體，可能發(fā)纖維至頂蓋脊髓束、頂蓋延髓束；功能：下丘是聽覺皮質(zhì)下中樞，也是聽覺傳導(dǎo)路上的中繼站。 7紅核：位于中腦上丘高度的被蓋部卵圓形灰質(zhì)團(tuán)塊，新標(biāo)本上略呈淡紅色。大細(xì)胞部：由大型多極運(yùn)動N元組成，古老動物發(fā)達(dá)，人已退化，僅占紅核腹內(nèi)側(cè)部，稱舊紅核。小細(xì)胞部：由小型N細(xì)胞體組成，為紅核主要部分，人類很發(fā)達(dá)，發(fā)生上比較新，稱紅核。接受纖維：齒狀核紅核束（至新紅核，小部纖維至舊紅核）：皮質(zhì)（額葉）紅核束：蒼白球紅核束，頂蓋（上丘）紅核束；前庭紅核束。發(fā)出纖維：大細(xì)胞部發(fā)紅核脊髓束、紅核延髓束以上二束人類已退化：小細(xì)胞部紅核網(wǎng)狀束，紅核橄欖束，紅核丘腦束。紅核網(wǎng)狀束人類發(fā)達(dá)代替了紅核脊髓束、紅核延髓束故稱紅核網(wǎng)狀脊髓束。紅核橄欖束為不交叉的纖維，直接或間接通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)終于同側(cè)下橄欖核。功能：紅核是小腦同大腦聯(lián)系通路上的重要中繼站，調(diào)解皮質(zhì)所理的隨意運(yùn)動。受損可產(chǎn)生隨意運(yùn)動錯亂：把來自皮質(zhì)、蒼白球、小腦、前庭沖從動傳向腦干運(yùn)動核和脊髓前角，以協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動，調(diào)解肌張力和姿勢，病變時(shí)可發(fā)生不隨意運(yùn)動和共濟(jì)失調(diào)。8黑質(zhì)：位于被蓋最前端，大腦腳底的背側(cè)，紅核的腹側(cè)，下起腦橋的上部，上至丘腦底，人類發(fā)達(dá)。區(qū)分：腹側(cè)區(qū)稱網(wǎng)狀帶，紅細(xì)胞不規(guī)則而分散，含鐵質(zhì)呈紅褐色故稱紅帶；背側(cè)區(qū)稱密集帶，細(xì)胞大而密，含黑色顆粒成黑色故稱黑帶。纖維聯(lián)系不太清楚，傳入纖維：紋狀體黑質(zhì)束，皮質(zhì)（額葉）黑質(zhì)束，丘腦底核的纖維。傳出纖維：黑質(zhì)紋狀體纖維，黑質(zhì)網(wǎng)狀束，另可有纖維至丘腦下部、蒼白球、中介核、后聯(lián)合核。功能：黑質(zhì)是紋狀體外路重要中繼站，受紋狀體、丘腦、大腦的控制、調(diào)節(jié)肌力，損傷可引起半身震顫性麻痹。錐體路1. 皮質(zhì)脊髓束：在腦橋以上兩側(cè)距離較遠(yuǎn)不易同時(shí)傷及兩側(cè)，而在延髓兩側(cè)近中線易同時(shí)傷及兩側(cè)引起四肢硬癱，在脊髓不易同時(shí)損傷兩側(cè)損傷及同側(cè)肢體癱。皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)脊髓側(cè)束的纖維機(jī)能定位為上肢內(nèi)側(cè)下肢外側(cè)。病灶損傷：在腦干，有神經(jīng)（除I、II、IV）外均從腹側(cè)出腦，腦干腹側(cè)病變易產(chǎn)生腦神經(jīng)交叉性癱，同側(cè)腦神經(jīng)性軟癱，對側(cè)肢體硬癱。2. 皮質(zhì)核束：皮質(zhì)核束行經(jīng)大腦腳底時(shí)分為二束，外側(cè)束行于腳底中部，居皮質(zhì)脊髓束背外側(cè)，內(nèi)側(cè)束行于腳底內(nèi)側(cè)；在腦橋和延髓均在皮質(zhì)脊髓束內(nèi)側(cè)。皮質(zhì)核束在下行過程中的分支，在不同平面有粗細(xì)不等的離群錐體纖維（迷走錐體纖維）離開，進(jìn)入腦干被蓋部，在內(nèi)側(cè)丘系中下行一段距離，大部分交叉到對側(cè)全部腦神經(jīng)核，小部分不交叉到本側(cè)大部腦神經(jīng)運(yùn)動核，僅面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核除外故皮質(zhì)核束損傷只出現(xiàn)對側(cè)上神經(jīng)元舌癱和眼裂以下面癱。 皮質(zhì)核束的離群）丘腦底部：離開主束到動眼神經(jīng)核）大腦腳底：離開主束行經(jīng)內(nèi)側(cè)丘系中至動眼、滑車、外展 、副神經(jīng)核 。以控制眼球和頭面部的聯(lián)合運(yùn)動。）腦橋：自腦橋基底部離開主束行經(jīng)內(nèi)側(cè)丘系中與腳底離群纖維合并至三叉神經(jīng)運(yùn)動核、面神經(jīng)核 、舌下神經(jīng)核和疑核 。）橋延：于橋延平面離開主束降于內(nèi)側(cè)丘系并于上述離群纖維至疑核、舌下神經(jīng)核并有部分纖維上返至面神經(jīng)核。腦橋基底部局限性病灶，可同時(shí)破壞皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束的離群纖維，腦橋離群纖維有返至面神經(jīng)核的纖維，因此引起病灶對側(cè)上、下肢硬癱，同側(cè)呈核上性面癱即核上性面神經(jīng)交叉性癱；若同時(shí)損傷一側(cè)皮質(zhì)脊髓束和面神經(jīng)核及其纖維，可產(chǎn)生對側(cè)上、下肢硬癱，同時(shí)出現(xiàn)面神經(jīng)核下癱即核下性面神經(jīng)交叉性癱。腦干的反射淺反射1.角膜反射和結(jié)膜反射刺激眼N三叉N感覺核（腦橋核、脊束核）左右面N核面N眼輪匝肌丘腦皮質(zhì)（感覺聯(lián)合系運(yùn)動）皮質(zhì)核束面N核，后部分受損，此反射減弱但不消失2.鼻反射(噴嚏反射) 鼻腔下部粘膜上頜N三叉N感覺核三叉N運(yùn)動核、面N核、疑核、脊髓前角C三叉N、面N、舌咽N、迷走N、膈N、肋間N相應(yīng)肌肉強(qiáng)烈呼氣動作3.軟腭反射：刺激軟腭引起軟腭或腭垂上提 咽反射（嘔吐反射）：刺激引起嘔吐 粘膜刺激舌咽N、迷走N孤束核疑核和迷走N背核舌咽N、迷走N 軟腭肌和咽肌。4.吞噬反射 食物刺激軟腭、會厭、咽后壁、食管舌咽N和迷走N孤束核疑核舌咽N和迷走N 咽喉食管上段肌舌下N核舌下N舌肌。深反射1.下頜反射 叩擊下頜沖動下頜N三叉N中腦核三叉N運(yùn)動核三叉N咀嚼肌下頜上提，正常時(shí)弱，皮質(zhì)核束受損時(shí)，反射亢進(jìn)。2.眉弓反射（鼻瞼反射） 叩擊鼻根或眉弓內(nèi)側(cè)骨膜時(shí)的沖動眼N三叉N中腦核面N核面N眼輪匝肌閉眼，雙側(cè)皮質(zhì)核束受損時(shí)，反射亢進(jìn)。3.口反射（吸吮反射） 叩擊唇或刺激口輪匝肌本體感受器，沖動經(jīng)三叉N和面N傳至感覺核面N核面N口輪匝肌吸吮動作。正常時(shí)不存在，新生兒可出現(xiàn)，成人皮質(zhì)核束受損時(shí)可出現(xiàn)。內(nèi)臟反射 瞳孔反射、泌涎反射及心跳、呼吸、血壓有關(guān)的反射。1.瞳孔對光反射：兩眼沖動經(jīng)視交叉到兩側(cè)視束，頂蓋前區(qū)核發(fā)纖維到兩側(cè)動眼N副核2.瞳孔調(diào)節(jié)反射： 兩眼注視由遠(yuǎn)向近的物體時(shí)，發(fā)生兩眼瞳孔縮小、晶狀體曲度增加、兩眼內(nèi)聚三個方面的反應(yīng)。光線視網(wǎng)膜視N視交叉視束外膝視輻射17區(qū)19區(qū)額皮質(zhì)錐體束枕葉中腦束動眼N副核動眼N睫狀N節(jié)瞳孔括約肌和睫狀肌瞳孔縮小、晶狀體曲度增加動眼N正中核左右動眼N 內(nèi)直肌兩眼內(nèi)聚。病損：1視N病變：光照病側(cè)兩眼對光反射均消失；光照健側(cè)兩眼對 光反射均存在。只要一側(cè)正常，調(diào)節(jié)反射即正常。2頂蓋前區(qū)病變（炎癥、腫瘤等）：對光反射兩眼均消失，調(diào)節(jié)反射正常。即瞳孔反射分離。3動眼N病變：病側(cè)障礙，健側(cè)正常。4睫狀N節(jié)病變：對光反射消失，調(diào)節(jié)反射正常。由于其通路中的副交感纖維不在睫狀N節(jié)而在鞏膜內(nèi)的副睫狀N節(jié)換N元。腦干病變綜合癥基底部：交叉性癱被蓋部：對側(cè)感覺障礙，腦N核性障礙，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)機(jī)能障礙。頂蓋部：視聽反射障礙中腦：眼外肌麻痹，對光反射消失，傳導(dǎo)束障礙。腦橋：三叉N分布區(qū)運(yùn)動感覺障礙，角膜反射消失，傳導(dǎo)機(jī)能障礙。延髓：-腦N癥，咽反射消失，傳導(dǎo)機(jī)能障礙。1.延髓內(nèi)側(cè)綜合癥（舌下N交叉性癱） 病因：腦血管病、炎癥引起。部位：下橄欖核的前內(nèi)側(cè)。癥狀：錐體損傷：對側(cè)肢體硬癱；累及舌下N根：同側(cè)核下性舌癱；如因延髓旁正中動脈閉塞，累及內(nèi)側(cè)丘系可產(chǎn)生對側(cè)軀干四肢深感覺和精觸消失。2.延髓外側(cè)綜合癥（Wallenberg綜合癥） 病因：小腦下后動脈血栓。部位：延髓上段后外側(cè)。癥狀：三叉N脊束及核：同側(cè)頭面痛溫覺障礙，觸弱；脊丘系：對側(cè)軀干四肢痛溫覺障礙，觸弱交叉性偏身感覺障礙；疑核：同側(cè)軟腭膠咽喉肌麻痹，吞噬困難，聲音嘶??；交感下行F：同側(cè)Horner綜合癥；小腦下腳：同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；前庭N核：眩暈、眼震，惡心、嘔吐等前庭刺激癥。3.腦橋基底部綜合癥（展N交叉性癱） 病因：腦橋旁正中動脈病變。部位：腦橋基底內(nèi)側(cè)部。癥狀：錐體損傷：對側(cè)肢體硬癱，核上性舌癱；展N核及F：同側(cè)眼內(nèi)斜視；皮質(zhì)腦橋小腦束：對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低；如累及被蓋內(nèi)側(cè)部傷及內(nèi)側(cè)丘系可產(chǎn)生對側(cè)軀干四肢深感覺和精觸消失。4.腦橋基底外側(cè)綜合癥（Millard-Gubler綜合癥）病因：炎癥、腫瘤、血管?。ㄉ僖姡２课唬耗X橋基底外側(cè)部。癥狀：錐體損傷癥和皮質(zhì)腦橋小腦束損傷癥；面N根：同側(cè)核下性面癱面N交叉性癱病灶擴(kuò)大傷及展N根時(shí)出現(xiàn)眼內(nèi)斜視。5.腦橋背側(cè)部綜合癥（Raymond-Coston）病因：小腦下前A或小腦上A背外側(cè)支阻塞。部位：腦橋上段尾側(cè)或顱側(cè)被蓋部。癥狀：展N核：同側(cè)眼內(nèi)斜視，雙眼患側(cè)凝視麻痹；面N核：同側(cè)面肌核下性癱；小腦下腳和脊小前束：同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；前庭N核：眩暈、眼震；脊丘系和內(nèi)側(cè)丘系：對側(cè)軀干四肢深淺感覺消失；三叉N根及脊束：同側(cè)頭面部感覺障礙交叉性感覺障礙；三叉N運(yùn)動核：同側(cè)咀嚼肌癱中樞交感束：同側(cè)horner癥；被蓋中央束：肢體肌陣攣。6. 大腦腳底綜合癥（Weber綜合癥，動眼N交叉性偏癱）病因：小腦幕切跡疝或其它原因的壓迫。部位：大腦腳底。癥狀：皮脊束：對側(cè)肢體硬癱；皮質(zhì)核束：對側(cè)核上性面癱和舌癱；動眼N：同側(cè)眼外下斜視，瞳孔散大。7. 動眼N交叉性紅核綜合癥（Benedikt綜合癥，本尼迪克特）病因：炎癥、外傷。部位：中腦被蓋腹內(nèi)側(cè)部。癥狀：動眼N：同側(cè)眼外下斜視，瞳孔散大；紅核和小腦丘腦F：對側(cè)肢體意向性震顫，共濟(jì)失調(diào)。；內(nèi)側(cè)丘系：對側(cè)軀干四肢深感覺和精觸消失；累及脊丘系：對側(cè)軀干四肢痛溫覺消失。8. 動眼N交叉性黑質(zhì)綜合癥（動眼N交叉性錐體外系綜合癥）病因：炎癥、外傷。部位：黑質(zhì)區(qū)。癥狀：動眼N：同側(cè)眼外下斜視，瞳孔散大；黑質(zhì)：對側(cè)肢體肌張力增高和震顫。9. 四疊體（頂蓋）綜合癥 病因：松果體腫瘤、小腦瘤、炎癥、血管等。部位：頂蓋區(qū)。癥狀：壓迫上丘：兩眼同向垂直運(yùn)動的皮質(zhì)下中樞（上部向上，下部向下），受壓產(chǎn)生垂直性眼震；晚期表現(xiàn)兩眼同向垂直運(yùn)動麻痹；動眼N核群和滑車N核：眼瞼下垂，眼肌麻痹，瞳孔散大，對光反射消失，調(diào)節(jié)反射無力或麻痹；內(nèi)外膝：視野缺損，聽力減退；中腦水管：腦積水；下丘腦：嗜睡、肥胖、性機(jī)能障礙等。腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：是錐體外路、邊緣系統(tǒng)和小腦控制軀體和內(nèi)臟活動的中繼站與整合中樞并影響大腦皮質(zhì)的機(jī)能活動（思維、情緒、記憶等）。1.對脊髓牽張反射的調(diào)節(jié)及病變(1)下行易化系統(tǒng)：位于間腦、中腦、腦橋和延髓外側(cè)區(qū)。易化區(qū)前角易化性N元前角C（形成興奮性突觸），提高其興奮性，增強(qiáng)牽張反射和肌張力。還有內(nèi)側(cè)丘系和脊丘系的側(cè)支、小腦后葉、前庭N核的F到易化區(qū)前庭脊髓束到前角，增強(qiáng)牽張反射。(2)下行抑制區(qū)：位于延髓網(wǎng)結(jié)腹側(cè)部。抑制區(qū)前角抑制性N元前角C（形成抑制性突觸），牽張反射消失和肌張力減弱。抑制區(qū)不能獨(dú)自發(fā)沖動，而是受皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)、運(yùn)動前區(qū)、紋狀體、紅核、黑質(zhì)、小腦沖動的影響。網(wǎng)結(jié)通過上述2系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)。動物實(shí)驗(yàn)：在上下丘間切斷腦干：去大腦僵直；在橋延溝切斷腦干：僵直消失。僵直機(jī)理：破壞了皮網(wǎng)和紋網(wǎng)到抑制區(qū)的F，抑制區(qū)不能發(fā)沖動。上行感覺F側(cè)支過橋延溝后大量到易化區(qū)。小腦和前庭到易化區(qū)的纖維完好無損。僵直消失機(jī)理：破壞了皮網(wǎng)和紋網(wǎng)到抑制區(qū)的F。阻斷了上行感覺F側(cè)支過橋延溝后到易化區(qū)。破壞了前庭N核。抑制和易化區(qū)發(fā)的沖動均減少。2.對大腦皮質(zhì)興奮性的影響及病變 特異性投射 非特異性投射：網(wǎng)結(jié)丘腦皮質(zhì) 特異性投射經(jīng)過網(wǎng)結(jié)丘腦皮質(zhì)便失去了特異性，只產(chǎn)生興奮性突觸后電位改變大腦皮質(zhì)的興奮性。3.對內(nèi)臟活動的調(diào)節(jié)及病變 呼吸中樞：吸氣、呼氣、長吸、呼吸調(diào)整 心血管：心跳加速、抑制中樞、血管收縮、舒張中樞 嘔吐中樞、唾液腺分泌中樞等等。（四）小腦 小腦半球、小腦蚓、小腦皮質(zhì)、髓體 、小腦核。小腦借上、中、下三對腳與腦干相連。小腦表層的灰質(zhì)，有3層。纖維聯(lián)系及功能:原小腦（前庭小腦）:接受前庭神經(jīng)節(jié)和前庭神經(jīng) 核的纖維，經(jīng)小腦下腳進(jìn)入小腦，發(fā)出纖維至前庭神經(jīng)核，調(diào)整由前庭刺激引起的肌張力變化，維持平衡。原小腦綜合癥：平衡失調(diào)，行走時(shí)兩腿間距過寬，東搖西倒；眼球震顫，眼球非隨意有節(jié)奏的擺動。舊小腦（脊髓小腦）：接受脊髓小腦束，經(jīng)小腦下腳進(jìn)入，發(fā)出纖維經(jīng)頂核、中間核中繼后，再到前庭核、紅核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，參與調(diào)節(jié)肌張力，維持姿勢。新小腦（大腦小腦）：接受對側(cè)腦橋核的纖維，經(jīng)小腦中腳進(jìn)入，發(fā)出纖維經(jīng)齒狀核至大腦皮質(zhì)，經(jīng)小腦上腳傳出，參與協(xié)調(diào)、配合隨意運(yùn)動（力量、方向、范圍等）。機(jī)能:平衡、體姿、肌張力、肌肉協(xié)調(diào)損傷特點(diǎn)：同側(cè)定位：上吲：頭面 下蚓：軀干 半球上面：上肢 半球下面：下肢 由于小腦不能產(chǎn)生意識性很強(qiáng)的感覺和直接隨意性運(yùn)動，位于幕下間隙內(nèi)沒有向外擴(kuò)張的空間，皮質(zhì)結(jié)構(gòu)簡單三層（分子層，蒲氏細(xì)胞層，顆粒細(xì)胞層），所以不易精確定位。新小腦病變表現(xiàn)：肌張力低下、共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫。新小腦病變往往伴有舊小腦聯(lián)合病變，表現(xiàn)如下：意向性（運(yùn)動性）震顫：環(huán)路破壞；辨距過遠(yuǎn)：不能制動，動作過度；書寫障礙：過大；輪替動作障礙：肌肉協(xié)調(diào)配合障礙；反擊現(xiàn)象；協(xié)同障礙。二、腦 膜1.硬腦膜 ：大腦鐮，小腦幕，小腦鐮，鞍膈。 硬腦膜竇：上、下矢狀竇， 直竇 ，橫竇， 乙狀竇，海綿竇。 鞍膈為顱底的硬腦膜覆蓋在垂體窩上方的隔膜狀結(jié)構(gòu)，分隔蝶鞍與顱腔。鞍膈中央有一小孔，稱膈孔，有垂體柄通過。正常鞍膈下凹或平直，若上凸可能為垂體病變擴(kuò)張所致。 2.蛛網(wǎng)膜 薄而透明，無血管、神經(jīng)，它與硬腦膜之間的腔隙稱硬膜下隙，與軟腦膜之間有蛛網(wǎng)膜下隙，內(nèi)充滿腦脊液。在上矢狀竇處形成蛛網(wǎng)膜粒。腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜粒滲入硬腦膜竇內(nèi)，回流入靜脈。蛛網(wǎng)膜下隙在某些部位擴(kuò)大，稱蛛網(wǎng)膜下池，臨床亦稱腦池。鞍上池：位于蝶鞍上方，是交叉池、腳間池或橋池在軸位掃描時(shí)的共同顯影。3.軟腦膜 薄而透明，緊貼于腦的表面，并伸入腦的溝裂，富有血管和神經(jīng)。軟腦膜夾帶著血管及腦室壁的室管膜上皮形成脈絡(luò)叢和脈絡(luò)組織，產(chǎn)生腦脊液。三、腦室系統(tǒng)腦室系統(tǒng)主要由四個腦室組成，即兩個側(cè)腦室及第三、四腦室，此外，尚有發(fā)育上的變異有第五、六腦室。（）側(cè)腦室：前角，額狀切面呈倒三角形。中央部，橫切面也呈三角形。后角，額切面上呈圓形。下角，額切面上呈半月形。后方在與后角結(jié)合處呈三角形，稱三角區(qū)。（2） 第三腦室：第三腦室位兩側(cè)間腦間，前壁為前連合和終板；頂有脈絡(luò)叢；后壁為韁連合、松果體和后連合；底由前向后為視交叉、灰結(jié)節(jié)、漏斗和乳頭體；側(cè)壁由背側(cè)丘腦和下丘腦所構(gòu)成。（3） 第四腦室：介于延髓、腦橋和小腦間。 底為菱形窩，頂?shù)那安繛樾∧X上腳和前髓帆，后部為后髓帆及脈絡(luò)組織，兩個外側(cè)角突向小腦與腦干之間，稱小腦外側(cè)隱窩。小腦外側(cè)隱窩末端有外側(cè)孔（Luschka孔），在頂?shù)南虏坑幸徽锌住＃?） 中腦水管：位于中腦背側(cè)，縱貫中腦全長，向上、下分別與第三、四腦室相續(xù)。寬度變化最大，通常中部最寬，上下端稍窄。（5） 第五腦室：此為發(fā)育上的變異，位于透明隔之間，前膝、上體、后柱、下嘴合?？赏ǖ谌X室，可形成囊腫堵室間孔。第六腦室（Vergae腔）：亦為發(fā)育上的變異，位于前者后方，胼胝體壓部與海馬連合之間，借穹窿前柱與第五腦室隔開。第五、六腦室可以相通，有第五腦室則有第六腦室。 臨床應(yīng)用腦橋小腦角綜合征： 位置:是延髓、腦橋和小腦之間三角形區(qū)域，該區(qū)域的主要病變?yōu)槁犐窠?jīng)瘤、腦膜瘤和蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性神經(jīng)炎以及小腦下前動脈綜合征等。其中聽神經(jīng)瘤為耳神經(jīng)外科最常見的良性腫瘤，占腦橋小腦角腫瘤的70 %-80%，占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)5%-10%，發(fā)病率僅次于神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和垂體瘤。聽神經(jīng)瘤多見于女生，好發(fā)年齡為30-50歲。 臨床表現(xiàn)：以聽神經(jīng)瘤為主引起的腦橋小腦角綜合征，在臨床上多為單側(cè)，典型病例臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的順序依次為耳蝸與前庭功能異常、小腦源性運(yùn)動失調(diào)、鄰近腦神經(jīng)受累、顱壓增高、腦干受壓、小腦危象等。非典型性病例的臨床表現(xiàn)可為面癱、耳痛、面肌痙攣、視覺障礙等。腦 疝：腦疝是腦組織在高顱壓作用下，通過生理的或非生理的孔道或間隙，移位至低顱壓區(qū)的非正常位置，造成包括移位腦組織在內(nèi)的和被擠壓的腦組織、腦神經(jīng)、腦血管的病變，引起的一系列臨床癥狀和體征。臨床上常見的腦疝，小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。1.小腦幕切跡疝： 1）小腦幕：是顱后窩略呈水平位的硬腦膜間隔，伸入小腦與大腦顳、枕葉之間的大腦橫裂內(nèi)。小腦幕形似帳篷頂，中央高，兩側(cè)低。 2）小腦幕切跡：小腦幕前內(nèi)側(cè)緣游離，呈切跡狀。3）小腦幕切跡疝：通常是由幕上占位性病變導(dǎo)致的顱壓增高所引起，使顳葉鉤回、海馬回及臨近部分舌回被擠進(jìn)小腦幕裂孔，這些結(jié)構(gòu)若超過小腦幕游離緣3mm以上者即可確認(rèn)顳葉疝的存在。顳葉鉤回為疝出結(jié)構(gòu)，小腦幕切跡為疝環(huán)。 4）主要表現(xiàn)：隨著早期、中期和晚期病程進(jìn)展臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性發(fā)展。劇烈頭痛 ：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為劇烈頭痛。瞳孔改變 ：疝出的顳葉鉤回刺激患側(cè)動眼神經(jīng)導(dǎo)致患側(cè)瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍。痙攣性癱瘓（硬癱）：疝出的腦組織擠壓中腦大腦腳，錐體束受損。意識改變：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損加重，患者意識障礙從嗜睡、朦朧、陣發(fā)性昏迷到淺昏迷、呼喚無反應(yīng)，最終呈深昏迷，對一切刺激均無反應(yīng)。腦干缺血、腦水腫、腦積水。2.枕骨大孔疝 枕骨大孔位于顱后窩最低處中央，通過枕骨大孔的結(jié)構(gòu)有脊髓延髓連接部及其被膜、副神經(jīng)脊髓根、椎動脈、椎內(nèi)靜脈叢與硬腦膜竇之間的連接部、齒突枕骨韌帶、齒狀韌帶最上齒以及脊髓前、后動脈等。 枕骨大孔后上方緊貼枕骨大孔邊緣為小腦扁桃體。 當(dāng)顱內(nèi)壓增高傳至顱后窩或顱后窩本身有進(jìn)行性增大的占位性病變時(shí)，貼近枕骨大孔后緣的小腦扁桃體，首當(dāng)其沖，經(jīng)枕骨大孔被擠進(jìn)椎管內(nèi)，鄰近部分的小腦半球乃至延髓也可輕度下移。下疝的小腦扁桃體發(fā)生充血、腫脹、出血壓迫延髓及上頸髓，急性枕骨大孔疝可迅速引起延髓生命中樞衰竭。慢性枕骨大孔疝癥狀輕微。4、 腦血管應(yīng)用解剖（1） 腦血供的特點(diǎn)：“壁薄成環(huán)豐泛異，形成屏障管彎曲，（動脈）不吻不伴無瓣膜（靜脈），顱骨硬膜無關(guān)系”。無搏動的原因：吻豐、管曲、壁薄、顱閉。 1腦血供的特點(diǎn)（1）兩種來源：腦的動脈來自頸內(nèi)動脈和椎動脈且在腦底部吻合成Willis氏環(huán)。（2）管壁較薄：腦動脈壁很薄，類似顱外其他部位同等大小的靜脈。（3）部位不同血供不同：腦淺層的動脈有豐富的吻合，皮質(zhì)血供比髓質(zhì)豐富，以視皮質(zhì)最豐富。（4）與顱骨硬腦膜血供無關(guān)：腦的血供與顱骨、硬腦膜的血供彼此無關(guān)，前者來自頸內(nèi)動脈和椎動脈，后者來自頸外動脈。（5兩種分支：大腦半球的動脈可分為皮質(zhì)支（營養(yǎng)皮質(zhì)及其下的髓質(zhì)）和中央支（營養(yǎng)基底核、內(nèi)囊以及間腦），均自成體系互不吻合。（6）行程彎曲：進(jìn)入顱內(nèi)的動脈行程均極彎曲，一般認(rèn)為是腦動脈無搏動的主要原因。（7）動、靜脈多不伴行：腦動脈與腦靜脈多不伴行。（8）無完整的靜脈瓣：腦的靜脈和硬腦膜靜脈竇無完整的靜脈瓣，但在某些部位（如上矢狀竇的靜脈入口處），卻有能起導(dǎo)流作用的瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)存在。（9）構(gòu)成血腦屏障：腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮為緊密連接，無窗孔，周圍被膠質(zhì)細(xì)胞的足板所包繞，構(gòu)成了血腦屏障（BBB），但某些區(qū)域缺乏BBB，包括：松果體、下丘腦的正中隆起、垂體后葉、延髓 、后連合、終板、脈絡(luò)叢。2腦動脈無搏動的原因（1）行程極度彎曲：頸內(nèi)動脈和椎動脈均有一段極度彎曲的行程。（2）密閉的顱腔：密閉的顱腔造成的特殊條件，使腦血管無論在睡眠或活動狀態(tài)下均不發(fā)生搏動，透明顱骨實(shí)驗(yàn)已證實(shí)。（3）豐富的吻合：動脈在軟膜下的廣泛吻合分散和減弱了搏動。（4）血管壁的構(gòu)造特點(diǎn)：腦血管管壁薄，其中外膜、中膜均較薄，平滑肌少，缺乏外彈力膜。(二) 腦的動脈 1頸內(nèi)動脈系：頸內(nèi)動脈起自頸總動脈，分為顱外段和顱內(nèi)段。 顱外段：頸段，特點(diǎn)在頸部全長沒有任何分支；起始部呈梭形膨 大稱為頸動脈竇，為壓力感受器；位置較深，不易觸摸到。 顱內(nèi)段：行徑彎曲，毗鄰復(fù)雜，分支多；依其行徑可分為巖骨段、海綿竇段、膝段、床突上段和終末段等五段，X線造影時(shí)分別稱C5、C4、C3、C2、C1。C5段，也叫巖骨段（頸動脈管段、神經(jīng)節(jié)段），位于三叉神經(jīng)節(jié)下面的一段。C4段，又叫海綿竇段。C3段，又叫膝段，又稱虹吸彎，是C4 和C2之間轉(zhuǎn)折部分，發(fā)出眼動脈。C2段，又叫床突上段，這一段向后略呈水平，恰好在交叉池內(nèi)。C1段，又叫終末段，該段參加大腦動脈環(huán)的組成，短，頸內(nèi)動脈C1段再向上前彎，形成凸向后的膝狀彎曲。從該段發(fā)出后交通動脈和脈絡(luò)叢前動脈。頸內(nèi)動脈虹吸部：為海綿竇段、膝段和床突上段的合稱，其形態(tài)多為“U”型和“V”型，少數(shù)為“C”和“S”型。頸內(nèi)動脈虹吸部的形態(tài)通常隨年齡的增長而發(fā)生變化，年齡越大，其迂曲度也越大。虹吸部內(nèi)的流體力學(xué)時(shí)相經(jīng)常發(fā)生變化，動脈管的壓強(qiáng)亦隨之發(fā)生變化，是動脈硬化的好發(fā)部位之一。2.頸內(nèi)動脈的分支： 后交通動脈，大腦前動脈，大腦中動脈，眼動脈，脈絡(luò)叢前動脈 。 大腦前動脈：分水平段(A1)、上行段（A2）、膝段（A3） 、胼周段（A4） 、終末段（A5） ；分皮質(zhì)支、中央支。大腦前動脈的皮質(zhì)支包括眶額動脈、額極動脈、胼周動脈、胼緣動脈、楔前動脈和胼胝體動脈。分布于頂枕溝以前的大腦半球內(nèi)側(cè)面、額葉底面的一部分和額頂葉上外側(cè)面的上部。大腦前動脈發(fā)出的中央支即前內(nèi)側(cè)中央動脈。主要營養(yǎng)豆?fàn)詈饲巴鈧?cè)部、尾狀核前部、內(nèi)囊前肢和外囊。 大腦中動脈：為頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，是頸內(nèi)動脈分支中最粗大的一支。 分：水平段（M1)、回轉(zhuǎn)段（M2) 、側(cè)裂段（M3) 、分叉段（M4) 、終末段（M5) 。大腦中動脈的皮質(zhì)支有眶額動脈、前中央動脈、中央動脈、頂前動脈、頂后動脈、角回動脈、頂極動脈、顳前動脈和顳后動脈。分布于大腦半球外側(cè)面的大部分和島葉。大腦中動脈的中央支即前外側(cè)中央動脈。主要營養(yǎng)尾狀核體、豆?fàn)詈思皟?nèi)囊上3/5的神經(jīng)纖維（內(nèi)囊前肢、膝的背外側(cè)和后肢的背側(cè)區(qū)域）。3.椎-基底動脈系（1）組成： 椎動脈與對側(cè)同名動脈合成基底動脈。（2）分支： 椎動脈的分支：腦膜支、脊髓前動脈、脊髓后動脈、延髓動脈和小腦下后動脈； 基底動脈的分支：小腦下前動脈、迷路動脈、 腦橋動脈、小腦上動脈和大腦后動脈。 大腦后動脈是基底動脈的終未支， 分三段： P1段（“環(huán)內(nèi)段” ）：居鞍上池內(nèi) 。 P2段 ：居大腦腳池和環(huán)池內(nèi)，又稱“池段。 P3段：為自大腦腳后緣至大腦后動脈分為距狀裂動脈和頂枕動脈兩終支處的一段。 大腦后動脈的皮質(zhì)支包括顳下前動脈、顳下中動脈、顳下后動脈、頂枕動脈和距狀裂動脈。分布于大腦半球底面和內(nèi)側(cè)面的后下部。中央支營養(yǎng)中腦、背側(cè)丘腦、下丘腦和外側(cè)膝狀體等結(jié)構(gòu)。4. 大腦動脈環(huán)（ Willis環(huán)) 位于腦底面下方，蝶鞍上方，視交叉、灰結(jié)節(jié)和乳頭體周圍。由前交通動脈、兩側(cè)大腦前動脈、兩側(cè)頸內(nèi)動脈末端、兩側(cè)后交通動脈和兩側(cè)大腦后動脈共同組成 。小結(jié)：腦各部的血液供應(yīng) 1.皮質(zhì)和皮質(zhì)下髓質(zhì) (1)大腦半球上外側(cè)面：廣闊的中央部分由大腦中動脈供應(yīng)，周邊部由大腦前動脈和大腦后動脈供應(yīng)。大腦中動脈與大腦后動脈供應(yīng)區(qū)的分水嶺位于顳下回上緣或上半部和枕外側(cè)溝附近的皮質(zhì)。大腦中動脈與大腦前動脈供應(yīng)區(qū)的分水嶺位于額上溝和頂內(nèi)溝的上、下緣皮質(zhì)。大腦前動脈與大腦后動脈供應(yīng)區(qū)的分水嶺位于頂上小葉后部皮質(zhì)。這些分水嶺區(qū)域是腦梗死的好發(fā)部位。 (2)大腦半球內(nèi)側(cè)面：除顳極由大腦中動脈供應(yīng)外，其余由大腦前動脈和大腦后動脈供應(yīng)，兩者供應(yīng)區(qū)的分水嶺位于楔前葉后部皮質(zhì)。 (3)大腦半球底面:額葉由大腦前動脈和大腦中動脈供應(yīng)，兩者供應(yīng)區(qū)的“分水嶺”位于眶回；顳葉和枕葉由大腦后動脈供應(yīng)。2. 基底核區(qū) 來自大腦動脈壞和參與形成大腦動脈環(huán)的血管起始段所發(fā)出的中央支，主要包括豆紋動脈、丘紋動脈和脈絡(luò)叢前、后動脈等。（三） 腦的靜脈 1大腦淺靜脈 :大腦上、中、下靜脈。主要收集大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下髓質(zhì)的血液，注入各硬腦膜竇。 2大腦深靜脈 ：大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈主要收集基底核區(qū)、深部髓質(zhì)和腦室旁的靜脈血，其特點(diǎn)是從周圍流向中央，最后匯集成大腦大靜脈，注入直竇。 腦的血液循環(huán)：一側(cè)半球的血液供應(yīng)，主要來自同側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈，它們靠各自的后交通動脈相交通，當(dāng)兩側(cè)血壓相等的情況下，左、右側(cè)的血流并不混合，而當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動脈或椎動脈閉塞的情況下，對側(cè)的血流即可經(jīng)前、后交通動脈流人本側(cè)以代償，大腦動脈環(huán)即起了重要作用。雖然大腦的動脈一側(cè)與另一側(cè)相吻合，但大腦半球表面的動脈血管，一旦進(jìn)人髓質(zhì)就不再吻合，即大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)的動脈各成體系，互不吻合。腦缺血：腦血管損傷為極常見疾病，對腦動脈影響的程度和范圍，取決于血管閉塞的大小