內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影操作.ppt

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影操作 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影操作 術(shù)前階段適應(yīng)癥 知情同意及必要的抗生素預(yù)防術(shù)中階段內(nèi)鏡檢查和治療的完成情況術(shù)后階段病理隨訪 并發(fā)癥的識(shí)別和處理 術(shù)前階段 適應(yīng)癥簽署知情同意書危險(xiǎn)度評(píng)估操作難度評(píng)價(jià)預(yù)防性使用抗生素術(shù)前處理 ERCP適應(yīng)癥 ERCP應(yīng)在其適應(yīng)癥范圍內(nèi)進(jìn)行如超越適應(yīng)癥 應(yīng)在術(shù)前充分權(quán)衡利弊 膽道梗阻引起的黃疸臨床 實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾患癥狀或表現(xiàn)提示胰腺惡性腫瘤而直接的影像學(xué)結(jié)果模棱兩可或正常 原因不明的胰腺炎慢性胰腺炎或胰腺假囊腫術(shù)前評(píng)價(jià)Oddi括約肌測(cè)壓由于膽總管結(jié)石 乳頭狹窄 Oddi括約肌功能不全 Sump綜合征 膽總管囊腫 無手術(shù)適應(yīng)癥的壺腹癌以及需插管進(jìn)入胰管需行內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)膽管及胰管良惡性狹窄 瘺管或大的膽總管結(jié)石的支架治療膽管狹窄的氣囊擴(kuò)張鼻膽引流管放置適合病例的胰腺假性囊腫引流 胰管或膽管的組織活檢胰腺疾病內(nèi)鏡治療 ERCP適應(yīng)癥 實(shí)驗(yàn)室或非侵襲性影像學(xué)檢查未提示腹痛是由于胰膽疾病引起的 在這種情況下 有意義的發(fā)現(xiàn)可能性很小 而并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)卻很大膽囊切除術(shù)前的常規(guī)檢查 術(shù)前ERCP只對(duì)膽管炎 膽管梗阻可能性很大或者臨床及影像學(xué)研究提示膽管結(jié)石的病人才考慮應(yīng)用存在手術(shù)切除機(jī)會(huì)的膽管遠(yuǎn)端惡性梗阻 為解決梗阻常規(guī)行ERCP 沒有證據(jù)支持術(shù)前的膽管減壓治療可改善手術(shù)預(yù)后 而會(huì)引起術(shù)前及術(shù)后的并發(fā)癥 在急性膽管炎或有嚴(yán)重瘙癢癥狀而手術(shù)可能會(huì)被推遲的病人可以手術(shù)前ERCP解決梗阻 ERCP相對(duì)適應(yīng)癥 知情同意 知情同意 1 病人及家屬的知情同意并簽字內(nèi)鏡操作風(fēng)險(xiǎn)無痛苦內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)鎮(zhèn)靜藥物風(fēng)險(xiǎn) 知情同意 2 知情同意書應(yīng)列明操作最常見的并發(fā)癥 應(yīng)當(dāng)包括以下5個(gè)可能的并發(fā)癥胰腺炎括約肌切開術(shù)后出血感染性并發(fā)癥心肺不良反應(yīng) 通常由于鎮(zhèn)靜藥物引起 穿孔一旦出現(xiàn)并發(fā)癥 可能會(huì)延長住院時(shí)間 外科介入 嚴(yán)重時(shí)可危及生命 術(shù)后并發(fā)癥 ERCP術(shù)后胰腺炎 發(fā)病率為1 7 之間 有些情況下發(fā)病率會(huì)更高ERCP術(shù)后胰腺炎可能很嚴(yán)重 可導(dǎo)致住院時(shí)間延長 手術(shù)甚至死亡 病人和操作的因素都會(huì)影響ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率 感染性并發(fā)癥 術(shù)后膽管炎發(fā)病率不超過1 膽囊炎的發(fā)病率為0 2 0 5 出血 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)最常見的并發(fā)癥 發(fā)病率為0 8 2 高危因素包括 合并凝血系統(tǒng)疾病 術(shù)前存在急性膽管炎 術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用抗凝治療以及操作不熟練壺腹切開術(shù)以及胰腺假性囊腫胃腸腔引流增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn) 穿孔 ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)病率為0 3 0 6 穿孔可由于插鏡所致的食管 胃 十二指腸的機(jī)械穿孔 或者由于括約肌切開 導(dǎo)絲置入或者其他治療操作手術(shù)導(dǎo)致的解剖改變?cè)黾哟┛椎娘L(fēng)險(xiǎn) 比如既往畢II手術(shù)患者經(jīng)輸入袢插鏡 穿孔往往需要手術(shù)處理 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前一般評(píng)價(jià) ERCP操作的適應(yīng)癥是否有影響內(nèi)鏡檢查的因素 如既往胃腸手術(shù)史 是否存在影響內(nèi)鏡治療的因素 如心臟除顫裝置植入史 應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行體檢 包括重要生命體征 心肺聽診以及呼吸道評(píng)價(jià) 術(shù)前鎮(zhèn)靜或麻醉危險(xiǎn)度評(píng)估 重要臟器功能不全既往鎮(zhèn)靜 局麻或全麻過程中曾出現(xiàn)過的不良反應(yīng)藥物過敏史 目前應(yīng)用的藥物最后一次進(jìn)食的時(shí)間和食物的性質(zhì)吸煙飲酒史及藥物毒物濫用史 評(píng)價(jià)操作的困難程度 難度較大的操作成功率較低 并發(fā)癥幾率較高較容易操作的病例 成功率應(yīng)在80 90 根據(jù)操作的難易程度分為I II III級(jí)缺乏經(jīng)驗(yàn)的ERCP醫(yī)師不應(yīng)嘗試操作難度較高的病例 診斷性ERCP I 單純?cè)\斷性ERCPII 畢II胃大部切除術(shù)后及小乳頭的插管III 測(cè)壓 Whipple術(shù)后 Roux en Y吻合術(shù)后及膽道鏡檢查 治療性ERCP I 膽管乳頭肌切開 小于1 0cm的結(jié)石 瘺管或低位腫瘤的支架治療操作II 大于1 0cm的結(jié)石 肝門部腫瘤的支架治療及良性膽管狹窄III 畢II胃大部切除術(shù)后 肝管內(nèi)結(jié)石及胰腺疾病的內(nèi)鏡治療操作 預(yù)防性使用抗生素 高危病人人工瓣膜植入有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎史體肺循環(huán)分流人工血管移植術(shù)后少于1年復(fù)雜紫紺性先天性心臟病病人 高危操作已知或可疑的膽管狹窄原發(fā)性硬化性膽管炎膽瘺或胰瘺胰腺假囊腫胰腺壞死 術(shù)前準(zhǔn)備 不強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)術(shù)前8小時(shí)應(yīng)禁食水 服用麻醉止痛劑的患者禁食時(shí)間應(yīng)延長 必須口服的藥物可以同時(shí)服用行十二指腸乳頭切開的病人 停用抗血小板藥物以及抗凝藥物到作用基本消失時(shí)才可行手術(shù) 并且術(shù)前血小板和凝血指標(biāo)應(yīng)該正常 術(shù)中階段 插管成功率ERCP操作膽總管取石膽管分叉處以下部位梗阻的支架放置圖片記錄病人監(jiān)護(hù) 膽總管取石 急性膽管炎和嚴(yán)重的急性膽源性胰腺炎需要快速解除膽道梗阻要求ERCP醫(yī)師通過括約肌切開 氣囊或網(wǎng)籃取石技術(shù) 對(duì)85 以上的病人完成取石操作如果以上操作失敗 機(jī)械碎石可將成功率提高到90 以上少數(shù)病人需要液電碎石 激光碎石 體外震波碎石術(shù) 可將取石成功率提高至接近100 Cannulate GuidewirePlacement Sphincterotomy StoneExtraction 插管 導(dǎo)絲放置 乳頭切開 針狀切開 取石 膽管分叉處以下部位梗阻支架放置 胰腺癌 難以取出的或大的膽總管結(jié)石 慢性胰腺炎或膽管術(shù)后良性狹窄膽管炎以及器械或造影劑接觸膽系的臨床黃疸病人 應(yīng)該解除膽系梗阻膽管分叉以下部位的梗阻 與肝門部梗阻相比 操作相對(duì)容易 ERCP醫(yī)師對(duì)非肝門部位膽管梗阻支架放置成功率應(yīng)大于80 90 插管 狹窄擴(kuò)張 支架植入 病人監(jiān)護(hù) 血氧飽和度心率血壓監(jiān)測(cè)對(duì)于鎮(zhèn)靜或麻醉下的病人尤為重要 術(shù)后階段 ERCP操作術(shù)后指導(dǎo)操作記錄識(shí)別并記錄并發(fā)癥病理追蹤 病人指導(dǎo) 包括飲食限制情況是否可恢復(fù)術(shù)前用藥是否進(jìn)行某些行為限制 如開車等提醒病人可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥情況及應(yīng)對(duì)措施 內(nèi)鏡報(bào)告 檢查日期 病人姓名 性別 年齡 內(nèi)鏡操作醫(yī)師及助手