妊娠合并病毒性肝炎及母嬰阻斷

妊娠合并病毒性感染及母嬰阻斷 xx婦幼保健院 概述 妊娠合并病毒性肝炎是產(chǎn)科常見(jiàn)傳染病 乙肝最常見(jiàn) 妊娠合并病毒性肝炎是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一 發(fā)生率是非孕妊娠6倍 而暴發(fā)性肝炎是非孕婦女的66倍 妊娠期肝臟生理變化 肝組織學(xué) 除肝糖原有會(huì)增加 肝臟體積 組織結(jié)構(gòu) 血流量無(wú)明顯改變 肝功能 可出輕度異常 分娩后迅速恢復(fù) 血清蛋白 妊娠期血液稀釋 血清總蛋白約半數(shù)低于60g L 主要為白蛋白低 血清膽固醇 脂類 孕4月始升高 孕8月達(dá)高峰 50 達(dá)到6 5mmol L 血清總脂質(zhì) 蛋白增加 血清總膽紅素 少數(shù)輕度升高 血清轉(zhuǎn)氨酶 少數(shù)晚期升高 血鹼性磷酸酶 輕度升高 晚期達(dá)非孕2倍凝血功能 纖維蛋白原較非孕增加50 凝血因子 增加 凝血酶原時(shí)間正常 妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響 孕婦新陳代謝明顯增加 營(yíng)養(yǎng)消耗較多 胎兒代謝和解毒主要依賴母體肝臟完成 易感病毒肝炎 也易使原有病情加重 或合并妊高征 易發(fā)生急性肝壞死 危及母兒 病毒性肝炎對(duì)妊娠影響 母體 急性肝炎發(fā)生于妊娠早期 可加重妊娠反應(yīng) 急性肝炎生于妊娠晚期 妊高征發(fā)生率上升達(dá)30 妊高征引起子宮 胎盤(pán)嚴(yán)重缺血 激活凝血系統(tǒng) 產(chǎn)后出血 DIC 死亡率高18 3 肝炎病毒形成免疫附合物重癥肝炎 妊娠早期發(fā)病 胎兒畸形率增高2倍妊娠晚期發(fā)病 早產(chǎn)率 圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高早產(chǎn)率 由5 10 升至29 黃肝早產(chǎn)率40 90 可能與肝病時(shí)對(duì)甾體激素滅活能力減少 子宮對(duì)催產(chǎn)毒敏高性增高所致 圍產(chǎn)兒死亡率 較正常高2 4倍 母嬰傳播 HAV 甲型 不通過(guò)胎盤(pán) 經(jīng)糞便 口腔傳播感染后終身免疫HBV 乙型 HbsAg HbcAg HbeAg多途徑傳播 注射 輸血 生活接觸 垂直傳播 可通過(guò)胎盤(pán)屏障 產(chǎn)道吸入 粘膜破損感染 產(chǎn)后哺乳 宮內(nèi)傳播 9 36 產(chǎn)時(shí)傳播 40 60 產(chǎn)后感染 10 15 HCV 丙型 母嬰傳播比率4 10 診斷 較非孕期診斷困難 尤期在妊娠晚期病史 與病毒肝炎密切接觸史 或輸血 注射血液制品史甲肝潛伏期2 7W起病突然 2 3W恢復(fù) 乙肝潛伏期1 5M起病緩慢 3 5M恢復(fù) 易遷延 不能用妊娠反應(yīng)或其他原因解釋的消化道癥狀 部分出現(xiàn)畏寒 發(fā)熱 黃疸 皮膚一過(guò)性搔癢 妊娠早 中期可觸及肝腫大 肝區(qū)觸痛血清病原學(xué)檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶增高或降低 肝壞死嚴(yán)重 血清病原學(xué)檢測(cè)異常血清膽紅素尿膽紅素陽(yáng)性B超和MRI 妊娠合并重型肝炎 妊娠晚期多見(jiàn) 黃疸迅速加重特點(diǎn) 消化道癥狀嚴(yán)重黃疸迅速加深 血清膽紅素大于171umol l肝臟進(jìn)行性縮小中毒性鼓腸 腹水不同程度肝性腦病凝血功能障礙 DIC 病毒抗體抗原異常意義 HbsAg目前感染HBVHbeAgHBV急性感染期 傳染性較強(qiáng)抗HAV IgMHAV急性感染期抗HAV IgGHAV感染后長(zhǎng)期或終生存在抗Hbe IgM病毒復(fù)制階段 HBV感染期抗HBs曾感染HBV 產(chǎn)生保護(hù)性抗體抗HbeHBV感染恢復(fù)期 傳染性較低 鑒別診斷 妊娠劇吐 代謝性酸中毒肝功能損害 GPT輕度升高 尿酮體陽(yáng)性肝炎病毒抗原系統(tǒng) 妊高癥 多臟器缺血缺O(jiān)2 功能障礙 50 子癇66 肝出血 40 肝壞死 肝功損害 AST ALT 膽紅素升高 HELLP綜合征 血小板減少 肝酶升高 膽紅素升高 溶血 高血壓 水腫 蛋白尿 妊娠結(jié)束迅速恢復(fù) 妊娠期膽汁淤積癥 ICP 妊娠中晚期出現(xiàn)搔癢分布于四肢 黃疸率15 60 分娩后2W內(nèi)消失 再次妊娠復(fù)發(fā)肝功能輕度損害 ALT AST升高 血清膽紅素升高 膽汁酸升高 妊娠期藥物肝損害 損害肝細(xì)胞藥物 巴比妥 氯丙嗪 紅霉素 異煙肼 三氯乙烯 利福平 無(wú)肝炎接觸史 起病較重GPT并黃疸 皮疹 停藥后可恢復(fù) 妊娠期急性脂肪肝 初產(chǎn)婦居多 孕晚期 進(jìn)展快 急性肝功能衰竭 兇險(xiǎn) 肝炎標(biāo)志物陰性腹痛尿酸升高 膽酶分離 處理原則 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)充高蛋白 低脂 高維生素 足量碳水化合物保肝治療 避免應(yīng)用損害肝功藥物預(yù)防感染 嚴(yán)格消毒 廣譜抗生素 防治產(chǎn)后出血 加縮宮縮及早補(bǔ)充凝血因子 重型肝炎 1 保肝治療補(bǔ)充大劑量維生素B C K 促進(jìn)凝血酶原合成 促進(jìn)肝C再生 促進(jìn)肝C代謝 ATP 輔酶A和細(xì)胞色素C 糾正低蛋白血癥 新鮮血 血漿 白蛋白 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 胰高血糖素1mg 胰島素10u 10 GS500ml 日2 3w 降低高膽紅素血癥 門(mén)冬氨酸鉀鎂 400ml 10 Gs100緩滴 2 預(yù)防及治療肝昏迷四低 低蛋白血癥 低血糖 低血鉀 低凝血因子 三高 高血氮 高血胺 高芳香類氨基酸 形成假神經(jīng)介質(zhì) 限制蛋白質(zhì)的攝入 每日 0 5g kg 熱卡每日維生素在7434KJ以上 降低血氨 改善腦功能 谷氨酸 精氨酸25 50g 日 復(fù)方支鏈氨基酸250ml 每日1 2次 3 預(yù)防 治療DIC合并DIC需用肝素治療應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮血液或抗凝血酶原 肝素劑量宜小不宜大 可是用25mg靜滴 根據(jù)凝血功能 病情變化調(diào)整劑量 臨產(chǎn)期間和產(chǎn)后12h內(nèi)不宜使用肝素 產(chǎn)科處理 1 妊娠期 早期 積極治療肝炎 待病情好轉(zhuǎn) 人工流產(chǎn) 中晚期 補(bǔ)充維生素保肝 防治妊高征 病情繼續(xù)進(jìn)展 終止妊娠 引產(chǎn)或手術(shù) 2 分娩期 準(zhǔn)備充足的血源 宮口開(kāi)全產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)防止產(chǎn)道裂傷 胎盤(pán)殘留宮縮劑使用 減少產(chǎn)后出血 剖宮產(chǎn)快速結(jié)束分娩 減輕肝臟負(fù)擔(dān) 臨產(chǎn)和手術(shù)前 4h停用肝素 產(chǎn)褥期 廣譜抗生素 控制感染 先鋒 氨芐 保護(hù)肝腎功能 以防演變成慢肝 不宜哺乳 回奶可用生麥芽 芒硝 避免接觸傳染 新生兒隔離4W以上 并按時(shí)接種乙肝疫苗 母嬰阻斷 甲肝 孕婦接觸甲肝患者 1周內(nèi)肌注丙球2 3ml 新生兒出生后及生后一周注射丙球 急性期禁止哺乳 丙肝 無(wú)特異免疫方法 新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防要點(diǎn) 1 孕婦產(chǎn)前都需要檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物 HBsAg陽(yáng)性 說(shuō)明已經(jīng)HBV感染 有傳染性 HBeAg陽(yáng)性 傳染性強(qiáng) 抗一HBs陽(yáng)性 對(duì)乙型肝炎有免疫力 2 孕婦HBsAg陰性 新生兒按0 1 6個(gè)月3針?lè)桨附臃N乙型肝炎疫苗 即出生24h內(nèi) 1個(gè)月和6個(gè)月分別接種1針 不必再注射HBIG 3 孕婦HBsAg陽(yáng)性 新生兒出生12h內(nèi) 肌內(nèi)注射1針HBIG 同時(shí)按0 1 6個(gè)月3針?lè)桨附臃N乙型肝炎疫苗 孕期注射無(wú)保護(hù)作用 4 HBsAg陽(yáng)性孕婦的母乳喂養(yǎng) 新生兒正規(guī)預(yù)防后 不管孕婦HBeAg陰性還是陽(yáng)性 均可行母乳喂養(yǎng) 5 分娩方式與母嬰傳播 剖宮產(chǎn)分娩不能降低HBV的母嬰傳播率6 早產(chǎn)兒 出生體質(zhì)量 2000g時(shí) 無(wú)需特別處理 體質(zhì)量 2000g時(shí) 待體質(zhì)量達(dá)到2000g后注射第一針疫苗 然后間隔1 2個(gè)月后再按0 1 6個(gè)月3針?lè)桨笀?zhí)行 孕婦HBsAg陰性 早產(chǎn)兒健康狀況良好時(shí) 按上述處理 身體狀況不好時(shí) 先處理相關(guān)疾病 待恢復(fù)后再行疫苗注射 孕婦HBsAg陽(yáng)性 無(wú)論早產(chǎn)兒身體狀況如何 12h內(nèi)肌內(nèi)注射1針HBIG 間隔3 4周后需再注射1次 出生24h內(nèi) 3 4周 2 3個(gè)月 6 7個(gè)月分別行疫苗注射 并隨訪 7 其他家庭成員HBsAg陽(yáng)性 如果新生兒與HBsAg陽(yáng)性成員密切接觸 就必須注射HBIG 不密切接觸 不必注射 8 HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒隨訪 7 12個(gè)月時(shí) 檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物 若HBsAg陰性 抗一HBs陽(yáng)性 預(yù)防成功 有抵抗力 若HBsAg陰性 抗 HBs陰性 預(yù)防成功 但需再接種3針疫苗方案 若HBsAg陽(yáng)性 預(yù)防失敗 成慢性感染者 9 HBsAg陽(yáng)性孕婦是否行抗HBV治療以降低母嬰傳播率 HBeAg陰性時(shí) 無(wú)需抗病毒 HBeAg陽(yáng)性時(shí) 是否應(yīng)抗HBV治療尚無(wú)定論 需嚴(yán)格的多中心對(duì)照研究 謝謝 試題 1 乙肝傳播主要經(jīng)過(guò)哪個(gè)途徑 A 宮內(nèi)感染B 產(chǎn)時(shí)傳播C產(chǎn)后感染2 乙肝母嬰阻斷方案A 0 1 6方案