綠色食品標志使用申請書初次申請續(xù)展申請申請人蓋章申

附件5綠色食品標志使用申請書初次申請 續(xù)展申請申請人（蓋章） 申 請 日 期 年 月 日中國綠色食品發(fā)展中心填 寫 說 明一、本申請書一式三份，中國綠色食品發(fā)展中心、省級工作機構(gòu)和申請人各一份。二、本申請書無簽名、蓋章無效。三、申請書的內(nèi)容可打印或用藍、黑鋼筆或簽字筆填寫，語言規(guī)范準確、印章（簽名）端正清晰。四、申請書可從/sydw/lssp/下載，用A4紙打印。五、本申請書由中國綠色食品發(fā)展中心負責解釋。保 證 聲 明我單位已仔細閱讀綠色食品標志管理辦法有關(guān)內(nèi)容，充分了解綠色食品相關(guān)標準和技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，自愿向中國綠色食品發(fā)展中心申請使用綠色食品標志?，F(xiàn)鄭重聲明如下：1. 保證綠色食品標志使用申請書中填寫的內(nèi)容和提供的有關(guān)材料全部真實、準確，如有虛假成分，我單位愿承擔法律責任。2. 保證申請前三年內(nèi)無質(zhì)量安全事故和不良誠信記錄。3. 保證嚴格按綠色食品標志管理辦法、綠色食品相關(guān)標準和技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定組織生產(chǎn)、加工和銷售。4. 保證開放所有生產(chǎn)環(huán)節(jié)，接受中國綠色食品發(fā)展中心組織實施的現(xiàn)場檢查和年度檢查。5. 凡因產(chǎn)品質(zhì)量問題給綠色食品事業(yè)造成的不良影響，愿接受中國綠色食品發(fā)展中心所作的決定，并承擔經(jīng)濟和法律責任。法定代表人（簽字）： 申請人(蓋章) 年 月 日表一 申請人基本情況申請人（中文）申請人（英文）聯(lián)系地址郵 編網(wǎng)址營業(yè)執(zhí)照注冊號首次獲證時間企業(yè)法定代表人座機手機聯(lián) 系 人座機手機傳真Email龍頭企業(yè)國家級 ?。ㄊ校┘?地市級 其他年生產(chǎn)總值（萬元）年利潤 （萬元）申請人簡介 內(nèi)檢員（簽字）：注：1.內(nèi)檢員適用于已有中心注冊內(nèi)檢員的申請人。2.首次獲證時間僅適用于續(xù)展申請。表二 申請產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱商標產(chǎn)量（噸）是否有包裝包裝規(guī)格備注注： 1.續(xù)展產(chǎn)品名稱、商標變化等情況需在備注欄說明。 2.若此表不夠，可附頁。表三 原料供應情況原料來源原料供應情況綠色食品生產(chǎn)商產(chǎn)品名稱使用量（噸）全國綠色食品原料標準化生產(chǎn)基地基地名稱使用面積（萬畝）使用量（噸）表四 申請產(chǎn)品統(tǒng)計表產(chǎn)品名稱年產(chǎn)值(萬元)年銷售額(萬元）年出口量（噸）年出口額(萬美元)綠色食品包裝印刷數(shù)量注：表三、表四可根據(jù)需要增加行數(shù)。加工產(chǎn)品調(diào)查表申請人（蓋章） 申 請 日 期 年 月 日中國綠色食品發(fā)展中心填表說明一、 本表適用于按照綠色食品標準生產(chǎn)的植物、動物和微生物原料收獲或外購入庫后，進行的加工、包裝、儲藏和運輸?shù)娜^程，包括食品和飼料。如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒類、全價飼料和預混料等。二、 本表無蓋章、簽字無效。三、 本表應如實填寫，所有欄目不得空缺，未填部分應說明理由。四、 本表的內(nèi)容可打印或用藍、黑鋼筆或簽字筆填寫，語言規(guī)范準確、印章（簽名）端正清晰。五、 本表可從/sydw/lssp/下載，用A4紙打印。六、 本表由中國綠色食品發(fā)展中心負責解釋。一 加工產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱商標年產(chǎn)量（噸）包裝規(guī)格備注二 加工廠環(huán)境基本情況加工廠地址加工廠是否遠離工礦區(qū)和公路鐵路干線？加工廠周圍5km，主導風向的上風向20km內(nèi)是否有工礦企業(yè)、醫(yī)院、垃圾處理場等？綠色食品生產(chǎn)區(qū)和生活區(qū)域是否具備有效的隔離措施？請具體描述。注:相關(guān)標準見綠色食品 產(chǎn)地環(huán)境質(zhì)量（NY/T391）三 加工產(chǎn)品配料情況產(chǎn)品名稱年產(chǎn)量（噸）出成率（%）主輔料使用情況表名稱比例（%）年用量（噸）來源添加劑使用情況名稱比例()年用量(噸)用途來源加工助劑使用情況名稱有效成分年用量(噸)用途來源是否使用加工水？請說明其來源、年用量（噸）、作用，并說明是否使用凈水設備。主輔料是否有預處理過程？如是，請?zhí)峁╊A處理工藝流程、方法、使用物質(zhì)名稱和預處理場所。注：1.相關(guān)標準見綠色食品 食品添加劑使用準則（NY/T392）和綠色食品 畜禽飼料及飼料添加劑使用準則（NY/T471）；2.主輔料“比例（%）”應扣除加入的水后計算。四 加工產(chǎn)品配料統(tǒng)計表配料名稱合計年用量（噸）備注主輔料添加劑(食品級飼料級)五 產(chǎn)品加工情況 工藝流程及工藝條件各產(chǎn)品加工工藝流程圖（應體現(xiàn)所有加工環(huán)節(jié)，包括所用原料、添加劑、加工助劑等），并描述各步驟所需生產(chǎn)條件（溫度、濕度、反應時間等）：請選擇產(chǎn)品加工過程中所采用的處理方法及工藝：機械 冷凍 加熱 微波 煙熏 微生物發(fā)酵工藝提取 濃縮 沉淀 過濾 其他： 如果采用了提取工藝，請列出所使用的溶劑：水 乙醇 動植物油 醋 正己烷等有機溶劑二氧化碳 氮 羧酸 其他： 如果采用了濃縮工藝，請列出濃縮方法：蒸發(fā)濃縮 膜濃縮 冷凍濃縮 結(jié)晶 真空濃縮 其他：是否建立生產(chǎn)加工記錄管理程序？是否建立批次號追溯體系？六 包裝、儲藏、運輸包裝材料（來源、材質(zhì)）、包裝充填劑包裝使用情況 可重復使用 可回收利用 可降解是否設計了產(chǎn)品預包裝示樣？庫房是否遠離粉塵、污水等污染源和生活區(qū)等潛在污染源？庫房建筑材料（墻體、房頂、地面）、設施結(jié)構(gòu)和質(zhì)量是否符合相應食品類別的貯藏設施的規(guī)定？是否建立貯藏設計管理記錄程序和批次號追溯體系？庫房數(shù)量、容積及類型（常溫、冷藏或氣調(diào)等）申報產(chǎn)品是否與常規(guī)產(chǎn)品同庫儲藏？如是，請簡述區(qū)分方法。是否借用儲藏庫？如是，請?zhí)峁┢鋷旆康刂?、?shù)量、容積、類型（常溫、冷藏或氣調(diào)等）。申請人是否自有交通工具運輸產(chǎn)品？申請人運輸申報產(chǎn)品專車專用？申報產(chǎn)品運輸過程中是否需要采取控溫措施？是否承租交通工具運輸？如是，請?zhí)峁┴涍\公司名稱、載重規(guī)格、運輸頻率。注：相關(guān)標準見綠色食品 包裝通用準則(NY/T 658)和綠色食品 貯藏運輸準則(NY/T 1056)七 平行加工是否存在平行生產(chǎn)？如是，請列出常規(guī)產(chǎn)品的名稱、執(zhí)行標準和生產(chǎn)規(guī)模。常規(guī)產(chǎn)品及非綠色食品產(chǎn)品在申請人生產(chǎn)總量中所占的比例？請詳細說明常規(guī)及非綠色食品產(chǎn)品在工藝流程上與綠色食品產(chǎn)品的區(qū)別。在原料運輸、加工及儲藏各環(huán)節(jié)中進行隔離與管理，避免交叉污染的措施。 從空間上隔離 (不同的加工設備) 從時間上隔離 (相同的加工設備) 其他措施，請具體描述：八 設備清洗、維護及有害生物防治加工過程中加工車間、設備所需使用的清洗、消毒方法及物質(zhì)。加工過程中有害（生物、微生物）的控制方法。包裝車間、設備的清潔、消毒、殺菌方式方法庫房對雜菌、