常見(jiàn)管道護(hù)理及注意事項(xiàng)

一、 管道的分類1、 供給性管道 是指通過(guò)管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。如：靜脈輸液管道、氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。在危重病人搶救時(shí)，這些管道被稱為“生命管”。2、 排出性管道 是指通過(guò)專用性管道來(lái)引流出體內(nèi)的氣體和液體等,常作為治療和判斷預(yù)后的指標(biāo)。如：胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、留置尿管、各類外科手術(shù)引流管等。3、 監(jiān)測(cè)性管道 是指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道。如：上腔靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等。4、 綜合性管道 是指具有供給性、排出性和監(jiān)測(cè)性功能在特定情況下發(fā)揮特定的功能二、 常見(jiàn)管道的護(hù)理主要包括：膽道引流管（T管），胸腔閉式引流管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管（PICC），腦室引流管。三、 導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估按管道滑脫對(duì)病人病情或生命影響大小而分：高危導(dǎo)管：氣管插管、氣管切開(kāi)套管、T管、腦室引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管，尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管等中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管，但病人病情才是決定導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)程度的基本點(diǎn)。比如氣管插管，對(duì)于要馬上拔管的病人和呼吸困難而插管的病人存在的風(fēng)險(xiǎn)是不同的，前者可以是中危甚至低危，后者就是高危了，同樣，對(duì)于消化道大出血的病人此時(shí)三腔二囊管就是高危導(dǎo)管了。評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容：留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施、健康宣教等評(píng)價(jià)：對(duì)于各種導(dǎo)管至少每班評(píng)估記錄一次，有情況隨時(shí)評(píng)估、記錄評(píng)估內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記錄于病情護(hù)理記錄單上，發(fā)生導(dǎo)管滑脫，拔除各類導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。T管T管的作用：用于膽總管探查術(shù)后，有引流膽汁、支撐膽管及膽道減壓作用， T管應(yīng)垂直引出腹壁，用縫線牢固固定在腹壁上，防滑脫T管的識(shí)別：T管上有字如（24），大多數(shù)情況下內(nèi)有大量膽汁 觀察膽汁的量、顏色及性狀。術(shù)后12天內(nèi)，由于創(chuàng)傷原因，肝分泌膽汁減少，引流量也少，第3天肝分泌功能恢復(fù)，引流量漸增多，可達(dá)4001000ml甚至更多，持續(xù)23天后漸減少，若長(zhǎng)時(shí)間不減少，則考慮膽總管下端有梗阻可能量：T管引流的膽汁約300-1000ml/d，肝膽管結(jié)石，膽腸內(nèi)引流術(shù)后膽汁約可少于300ml/d或大于1000ml.，如膽汁量減少，檢查導(dǎo)管是否扭曲或折疊，在排除外界因素的情況下，膽汁量突然減少應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因；如果腹腔引流管膽汁增多或有腹痛發(fā)熱，提示膽漏、膽汁性腹膜炎的存在。若引流量大于1000 ，注意觀察引流液性狀。隨著腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，膽汁量會(huì)逐漸減少，而無(wú)膽漏則是良好的征兆。色：正常的膽汁為金黃色或黃褐色。紅色或血樣的膽汁示膽道出血，白色膽汁示膽道梗阻，肝功能不良的尿樣膽汁轉(zhuǎn)為墨綠色示肝功能逐漸恢復(fù)。味：正常的膽汁無(wú)臭味，有腥味。如有糞臭味，高度警惕厭氧菌感染。質(zhì)：正常的膽汁，黏稠，清亮，膽汁稀薄，無(wú)黏液絲示肝功能不全，黏液性質(zhì)恢復(fù)是肝功能恢復(fù)的征兆，膽汁內(nèi)有泥沙或結(jié)石示肝膽管殘留結(jié)石的存在，膽汁內(nèi)有膿液或膽汁渾濁示膽道感染，膽汁中有菜汁、牛奶示膽腸瘺的存在或膽腸反流。一般護(hù)理：1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染：細(xì)菌感染后可沿引流管，向腹內(nèi)深部遷移，并生長(zhǎng)繁殖，造成繼發(fā)感染，疼痛的護(hù)理：應(yīng)與患者進(jìn)行溝通，分清是傷口疼痛，還是置管部位疼痛，針對(duì)不同的原因進(jìn)行處理：如管子縫于皮膚的線太緊，報(bào)告醫(yī)生，可拆除少許縫線；如連接的管子重力牽拉致疼痛，可用膠布把管子固定于床單或衣服上。2、引流管周圍皮膚的護(hù)理：每日清潔消毒引流管周圍皮膚1次，并覆蓋無(wú)菌紗布，如有膽汁滲漏，應(yīng)及時(shí)更換紗布，可使用康惠爾隔離膜，該膜具有主動(dòng)吸收傷口滲液及有害的毒素，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合的保護(hù)作用。3、長(zhǎng)期置管者的護(hù)理：置管4周后間斷用生理鹽水沖洗管道，防止膽泥或殘余結(jié)石堵塞導(dǎo)管，致使導(dǎo)管引流不暢；導(dǎo)管的長(zhǎng)期放置會(huì)導(dǎo)致膽汁的大量丟失，影響消化功能和對(duì)內(nèi)毒素的消除；為了減少膽汁丟失，術(shù)后1周，若膽道感染已控制，可將引流袋抬高或夾管，增加膽汁回流。胸腔閉式引流管根據(jù)胸膜腔的生理性負(fù)壓機(jī)制，設(shè)計(jì)一種密閉式水封瓶引流系統(tǒng)，即依靠水封瓶中所盛液體使胸膜腔與外界空氣相隔離。目的：引流胸腔內(nèi)的滲液、血液和空氣，并預(yù)防其反流。重建胸膜腔正常負(fù)壓，使肺復(fù)張。平衡胸膜腔壓力，維持縱隔的正常位置。促使患側(cè)肺迅速膨脹，防止感染。原則：裝置密閉，無(wú)菌操作，有效引流，妥善固定，及時(shí)記錄，管道通暢。1、 保持引流系統(tǒng)的密閉長(zhǎng)玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。引流管周圍用油紗包覆蓋嚴(yán)密。搬運(yùn)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。2、 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染引流裝置保持無(wú)菌，定時(shí)更換引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作。保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換。引流瓶位置低于胸腔60cm100cm，任何情況下不得高于胸腔水平防止引流液逆流3、 保持引流通暢定時(shí)擠壓引流導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞；指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)和變換體位，以利液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。4、 妥善固定引流管引流管的長(zhǎng)度約為100cm，以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過(guò)長(zhǎng)時(shí)易扭曲，還會(huì)增大死腔，影響通氣。過(guò)短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管。固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。若管道意外脫出，應(yīng)立即有油沙封閉胸腔穿刺點(diǎn)，通知醫(yī)生。5、 病人的體位術(shù)后患者若血壓平穩(wěn)，指導(dǎo)患者取半坐臥位，昏迷病人可抬高床頭30-45,有利于呼吸和引流。如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。6、觀察和記錄觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。注意觀察長(zhǎng)玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)，正常水柱上下波動(dòng)約是4-6cm。水柱波動(dòng)反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況：若水柱無(wú)波動(dòng)，則提示引流管道系統(tǒng)不暢或肺已完全復(fù)張。若病人出現(xiàn)氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞了引流管，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取緊急措施。7.引流管的拔除及注意事項(xiàng)胸腔引流管安置一般4872小時(shí)后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，24小時(shí)內(nèi)引流量少于50ml，膿液小于10ml,無(wú)氣體排出病人無(wú)呼吸困難，可拔出胸腔引流管。 a.拔管后注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等癥狀，若出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生配合緊急處理。b.拔管后不要讓患者馬上下床活動(dòng)，以免空氣從胸壁引流管口處進(jìn)入胸腔引起張力性氣胸。 胃腸減壓管胃管適應(yīng)癥：腸梗阻，油門梗阻，急性胃擴(kuò)張，腹部手術(shù)后，急性胰腺炎，上消化道出血胃管的護(hù)理：1、妥善固定，有效減壓。A.固定胃管應(yīng)用白色橡皮膠布貼于鼻尖部，膠布應(yīng)每天更換。 B.胃管插入的長(zhǎng)度要合適，成人一般約4555cm。正確連接負(fù)壓盒，保證有效減壓。C.保持胃管的通順，防止打折。搬動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)應(yīng)防止胃管脫出或打折 。2、定時(shí)擠壓，保持暢通。A.定時(shí)擠壓，若有堵塞可用生理鹽水沖洗，使之通暢B. 每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，并妥善固。C.必要的口服藥物須經(jīng)研碎后調(diào)水注入，夾管60-120分鐘。D. 鼓勵(lì)病人深呼吸、咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。3密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄 。A觀察胃液的顏色、性質(zhì)：正?？崭刮敢簯?yīng)為無(wú)色透明。如含有十二指腸回流的膽汁時(shí)，可呈黃色或草綠色；若顏色為鮮紅色，提示胃內(nèi)有出血；若顏色為咖啡色，提示胃內(nèi)有陳舊性血液，胃液出現(xiàn)顏色或性質(zhì)的改變，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。B準(zhǔn)確記錄胃液的量：若胃液量過(guò)多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理 ，避免引起水電解質(zhì)紊亂。4 插有鼻飼管、胃管或禁食的病人口腔清潔由為重要。鼓勵(lì)病人刷牙漱口，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。生活不能自理的病人或昏迷的病人給予口腔護(hù)理。導(dǎo)尿管種類：1、普通橡膠導(dǎo)尿管2、氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿適應(yīng)癥： 急性尿潴留 危重病人觀察尿量變化情況 術(shù)中防止膀胱過(guò)度充盈，且利于觀察尿量 盆腔或會(huì)陰部手術(shù) 尿道或膀胱損傷 測(cè)量殘余尿量，無(wú)菌法取尿標(biāo)本護(hù)理： 導(dǎo)尿管尾端應(yīng)接無(wú)菌引流袋，冬季每周更換一次， 夏季每周更換二次, 以減少逆行感染的機(jī)會(huì)。 更換導(dǎo)尿管、引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作，插入或撥除導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)輕柔，以免損傷尿道粘膜，普通導(dǎo)尿管需710日更換一次,氣囊導(dǎo)尿管需一月更換一次。 應(yīng)每日清洗尿道口分泌物2次，常用0.5%碘伏消毒液清洗。 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管時(shí)，需定期沖洗膀胱，沖洗液常為慶大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液。 拔氣囊導(dǎo)尿管時(shí)必須將氣囊內(nèi)的液體抽盡，使氣囊塌陷后再拔。 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管拔除前，留置的導(dǎo)尿管一般予以?shī)A閉，每34小時(shí)定時(shí)開(kāi)放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù)。深靜脈管置管目的：迅速開(kāi)通大靜脈通道，外周靜脈穿刺困難，胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，藥物治療（化療、高滲、刺激性），監(jiān)測(cè)中心靜脈的壓力，血液透析、血漿置換術(shù)，其他：放置起搏器、靜脈造影、介入治療。禁忌癥：嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的。所選靜脈通路有梗塞和損傷的。大面積燒傷合并感染并高熱時(shí)，避免引起敗血癥。穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。不合作或躁動(dòng)患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑。極度衰竭的患者慎用。置管途徑及保留時(shí)間：頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長(zhǎng)，一般置管長(zhǎng)度為1418cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管長(zhǎng)度為1215cm。頸外靜脈置管成功率高 ，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長(zhǎng)度為2025cm。導(dǎo)管留置時(shí)間原則上不超過(guò)2周，但提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間有很大意義。術(shù)后護(hù)理：1、更換敷帖：置管后2448小時(shí)更換第一次敷貼，而后應(yīng)每7天更換一次。在敷貼被污染（或可疑污染）、過(guò)多血跡、潮濕、脫落應(yīng)及時(shí)給予更換，以免病菌侵入。以導(dǎo)管進(jìn)口為中心，將敷貼從四周朝向?qū)Ч苓M(jìn)口處剝離，然后由下至上沿導(dǎo)管方向小心揭掉敷貼。2、更換敷料：先以酒精對(duì)皮膚消毒三次，后以安爾碘對(duì)皮膚消毒三次，都是從中心向外圍移動(dòng)，按順時(shí)針逆時(shí)針順時(shí)針的順序。消毒范圍大于無(wú)菌敷料一定要避免酒精與導(dǎo)管接觸（會(huì)損傷導(dǎo)管）。待消毒液干后，貼上新的敷貼，以免影響敷貼粘度。透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄置管深度，置管時(shí)間，更換敷貼的時(shí)間。3、更換敷料：先以酒精對(duì)皮膚消毒三次，后以安爾碘對(duì)皮膚消毒三次，都是從中心向外圍移動(dòng)，按順時(shí)針逆時(shí)針順時(shí)針的順序。消毒范圍大于無(wú)菌敷料一定要避免酒精與導(dǎo)管接觸（會(huì)損傷導(dǎo)管）。待消毒液干后，貼上新的敷貼，以免影響敷貼粘度。透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄置管深度，置管時(shí)間，更換敷貼的時(shí)間。管路護(hù)理：1、封管：輸液完畢，用注射器抽取肝素鈉稀釋液（0.9%氯化鈉100ml加肝素鈉1ml）5ml以上，常規(guī)消毒肝素帽，將注射器針頭刺入肝素帽內(nèi)，緩慢推注，邊推邊退，脈沖式封管，余0.5 ml1 ml即全部拔出針頭，完成封管。 封管后再啟用時(shí)必須先抽回血，見(jiàn)回血后才能接上補(bǔ)液，不可用注射器用力將血凝塊推入血管內(nèi)。2、每24小時(shí)更換輸液器，三通接頭及肝素帽常規(guī)消毒后每周更換1次，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。3、平時(shí)輸液時(shí)，特別是輸液粘度較大的藥物、血制品或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)應(yīng)徹底沖管，并不應(yīng)安排在最后輸入，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞。導(dǎo)尿管留置時(shí)間期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防1、出血：由于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較多，加上有些病人的肝臟功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺處出血或滲血，應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位的敷貼有無(wú)出血、局部皮膚、黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無(wú)出血。定期檢查出、凝血時(shí)間和血液黏稠度，消毒穿刺處時(shí)切不可強(qiáng)行將結(jié)痂脫掉，以免引起出血。2、感染 穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端，或輸液管道連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入。如不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，穿刺處會(huì)出現(xiàn)紅、腫、痛等局部感染，甚至出現(xiàn)全身感染。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，嚴(yán)格消毒。（2） 注意觀察全身情況 ,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。（3）合理使用抗生素。3、導(dǎo)管堵塞 造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底，或封管液選擇、用量以及推注速度選擇不當(dāng)，或病人的凝血機(jī)制異常等有關(guān)。（1）當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)先檢查外部因素和病人體位，排除機(jī)械性導(dǎo)管閉塞。（2）為長(zhǎng)期保持導(dǎo)管通暢，建議在輸入酸、堿藥物之間用生理鹽水沖管;先輸乳劑后輸非乳劑，輸刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，從導(dǎo)管抽血后立即用生理鹽水沖管（3）一旦發(fā)生血栓性堵塞，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸血栓，嚴(yán)禁向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓時(shí)可注入溶栓液后將導(dǎo)管關(guān)閉30min 以上，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。4、導(dǎo)管脫落 因置管時(shí)間長(zhǎng)，加上患者出汗后所用的敷料和膠布粘得不穩(wěn)，容易引起導(dǎo)管脫落。（1）中心靜脈置管成功后用縫線牢靠固定導(dǎo)管于皮膚，連接輸液器后，輸注的液體不要掛得太高或太遠(yuǎn)，輸液管要保證有一段適合患者活動(dòng)的長(zhǎng)度。（2）更換3M敷料貼膜時(shí)要檢查導(dǎo)管刻度，每次更換敷貼時(shí)應(yīng)注意避免將導(dǎo)管拔出。敷料貼膜變潮不粘時(shí)，應(yīng)及時(shí)消毒皮膚后給予更換。（3）置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內(nèi)插入（4）躁動(dòng)患者適當(dāng)約束雙手，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。（5）要注意,導(dǎo)管的意外拔除可能導(dǎo)致局部大出血。5、空氣栓塞 這是最為嚴(yán)重也容易發(fā)生的并發(fā)癥。在輸液過(guò)程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意。腦室引流管引流袋放置高度：距側(cè)腦室的距離為1015cm側(cè)腦室定位：平臥位以雙側(cè)外耳道為起點(diǎn)，側(cè)臥位以鼻尖為為起點(diǎn)腦室引流量：每日不超過(guò)500ml為宜最好少于或約等于300ml拔管時(shí)間：一般不宜超過(guò)57天，開(kāi)顱術(shù)后為34 天 注意事項(xiàng)：1、 嚴(yán)格無(wú)菌操作 ，保持管道的固定通暢2、注意引流速度，禁忌流速過(guò)快，避免顱內(nèi)壓驟降造成危險(xiǎn)3、觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內(nèi)出血；若為混濁則表示感染4、更換袋時(shí)應(yīng)夾管以防腦脊液逆流。5、拔管前行夾管試驗(yàn)或抬高引流袋，觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高。6、拔管后如有腦脊液漏，應(yīng)妥為縫合，以防顱內(nèi)感染。護(hù)理要點(diǎn)：梳理通暢，合理放置；妥善固定，防止脫落；明確標(biāo)識(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò)；嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理護(hù)理通暢，合理放置根據(jù)各管道的走向，順勢(shì)放置，保證各管道不打折、不彎曲、不相互纏繞，保持管道通暢,避免逆流。并可將導(dǎo)管分為無(wú)菌性和有菌性兩類。a.無(wú)菌性管道包括各類動(dòng)靜脈置管等輸入性管道.。b.有菌性管道包括各類引流管、導(dǎo)尿管等排出性管道。兩類管道保持一定的距離。不可捆綁在一起固定，避免有菌性管道中的血漬等污物污染無(wú)菌性管道。1、各類留置管道均具有其重要的意義，要嚴(yán)防管道脫出或誤拔，妥善固定就顯得尤為重要。2、各類管道都要留有足夠長(zhǎng)度，便于病人翻身、拍背和接受治療、翻身